以岗位胜任力为目标的4C教学法在新入职护士规范化培训中的应用

李 星,栗 英,赵 琼,李 靖,李汝情,刘传红,张楚洋

新入职护士规范化培训(nurse residency programs,NRP)是培养合格临床护士的重要途径,也是保证护理事业发展的重要举措[1-3]。国家卫生与计划生育委员会于2016年制定并发布《新入职护士培训大纲(试行)》,明确了培训方法、培训时间、培训要求、考核方式等内容[4],但各医疗单位在具体实施中存在较大差异,且考评方式多以理论和操作为主,缺乏全面系统的评价[5-6]。同年,《全国护理事业发展规划(2016—2020年)》强调,需重点加强新入职护士培训,建立以需求为导向、以岗位胜任力为核心的培训制度[7]。芬兰学者Riitta Meretoja认为护理岗位胜任力包含帮助角色、教育指导、诊断职能、管理职能、治疗干预、确保质量、工作角色7个方面[8],即帮助护士尽快胜任临床岗位的综合能力,是胜任力导向医学教育的重要评估环节[9-10]。然而,传统的培训模式重理论轻临床,忽视综合能力的培养,导致新入职护士缺乏学习兴趣与临床思维,不能尽快适应工作节奏。“4C”教学法指教师从学生应知应会的信息入手,按照联系(connect)、建构(construct)、反思(contemplate)、延续(contine)4个环节展开,旨在提高学生自我学习能力和理论联系实际的能力[11]。我院作为国家级教学基地,在不断探索中发现以岗位胜任力为导向的“4C”教学法适用于新入职护士规范化培训,现总结如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用方便抽样法,选取2020年7月—2022年7月在我院参加规范化培训的118名新入职护士为研究对象。采用抛硬币法将2个院区分为干预组和对照组,每个院区各纳入59名新入职护士。纳入标准:于2020年入职参加规范化培训;取得护士执业证书;毕业后直接进入护理岗位。排除标准:入职后2年离开临床护理岗位;1年内连续休假≥3个月;所有护士均自愿参与本研究。对照组有4人因故退出新入职护士规范化培训,干预组5人退出,两组护士年龄、性别、学历、干预前客观结构化临床考试(Objective Structured Clinical Examination,OSCE)成绩和护理胜任力量表(Nurse Competence Scale,NCS)得分等比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组教学方法

依据《新入职护士培训大纲(试行)》设计培训课程,采用案例讲授+操作师范+练习结合的方式,教师筛选临床案例,进行理论讲解,示范相关操作,新入职护士及时练习,最后老师总结与答疑。

1.2.2 干预组教学方法

1.2.2.1 教学前准备

主要涵盖师资力量、专业知识以及课程内容3个方面。师资力量:教学老师均为本科及以上学历,5年及以上工作经验;专业知识:邀请获得4C教学法证书的专业人员集中培训所有的带教老师;课程内容:课题组筛选统一的典型病例,进行护理评估、护理诊断、护理计划、护理操作技能和健康教育等方面的讲解与分析,每周周六上午进行授课,时间为2个学时。

1.2.2.2 4C教学法的实施流程

参考相关文献[12-13]制定实施流程。1)联系(connect)阶段:将新入职护士进行分组,每组8～10人,通过设置开放式的挑战或任务,引导新入职护士“三联系”,即联系新旧知识,联系理论实践及联系多学科间的知识体系,激发学习兴趣与动力,进而高效掌握新知识。2)建构阶段(construct):指新入职护士在完成挑战或任务的过程中,探索发现问题,沟通解决问题,同时在大脑中进行知识的重新组合、建构,完善自己的知识体系。此过程分为3步,第一步是探索,新入职护士根据开放性问题发散思维,接收到许多散乱的知识点;第二步是指导,教师作为学习过程的推进者及有效学习的发动者,适时指导,协助学生掌握重难点;第三步是总结归纳,构建知识系统,从病因、病理生理、临床表现、辅助检查、处理原则、护理评估、护理目标、护理措施和护理评价共9个方面构建知识体系。3)反思(contemplate)阶段:指反思和回顾建构阶段,审视解决问题的具体过程,即“建构了什么?”“在建构过程中发现了什么?”通过小组讨论,分享和展示成果、想法以及遇到的难题及解决办法,由其他小组或教师提出问题和建议,在不断释疑和思辨过程中内化知识,提升临床问题解决能力。4)延续(contine)阶段:主要是强化与巩固,举一反三,将建构—反思阶段获得的直接经验或间接经验转化运用到更广泛的领域,尝试自主解决问题。

1.2.2.3 具体实施

以“失血性休克病人的护理”中如何快速补充血容量这一知识点为例,病例分享:刘女士,50岁,因呕血3 h入院。3 h前进食苹果后突发呕血3次,色鲜红,量约1 400 mL。自诉乏力、嗜睡、尿少。体格检查:体温 36.2 ℃,脉搏108/min,呼吸26/min,血压80/55 mmHg,烦躁不安、面色苍白、巩膜稍黄染,心肺功能检查无异常。腹部略膨隆,全腹软,剑突下轻压痛,无肌紧张和反跳痛。肝脏未触及,脾脏肋下1 cm。移动性浊音(-),肠鸣音活跃。以“失血性休克病人的护理”为例,4C教学法具体实施流程见表1。

表1 4C教学法具体实施流程

1.3 观察指标

1.3.1 OSCE

OSCE指在模拟临床场景下使用标准化病人完成一系列临床任务,对应试者知识、技能和态度等临床能力进行综合评估,是目前较全面客观的评价[14-15]。本研究选用基于案例的简化式OSCE考核,共分为3站。1)健康评估:应用标准化病人(SP)进行护理问诊及体格检查,时间15 min,分值50分。2)案例分析:根据评估内容列出主要的护理诊断、计划及措施,时间10 min,分值20分。3)护理技能操作:根据案例进行护理操作与健康教育,时间15 min,分值30分[16-17]。

1.3.2 NCS

NCS是芬兰学者编译,以护理能力框架论为理论基础,在护士群体中有较好的适用性[8,18]。量表包括帮助角色、教育指导、诊断职能、管理职能、治疗干预、确保质量、工作角色7个维度,共73个条目,采用视觉模拟评分法进行打分,分值0～100分,分值越高表示岗位胜任力越好。量表信度Cronbach′s α系数为0.908,效度为0.93,具有良好的信效度[18-20]。2020年7月新入职护士规范化培训开始前进行问卷调查,收集一般资料,运用OSCE和NCS首次评估新入职护士的综合能力和岗位胜任力。2022年7月新入职护士规范化培训结业考核之际,再次进行OSCE和NCS评估。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组新入职护士OSCE成绩比较(见表2)

表2 两组新入职护士OSCE成绩比较 单位:分

2.2 两组新入职护士NCS得分比较

两组新入职护士得分最高的维度均为帮助角色,得分最低的维度均为工作角色;两组新入职护士NCS得分中帮助角色、教育指导、诊断职能、管理职能、治疗干预5个维度得分比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组新入职护士NCS得分比较 单位:分

3 讨论

胜任力最早由哈佛大学心理学教授David McClelland于1973年提出[21]。2001年美国毕业后医学教育认证委员会设立“以结果为基础”的教育项目,目前以岗位胜任力为导向的教育模式已成为第三代医学教育改革核心[22]。从护理学科特点和发展趋势看,胜任力主要包括各种护理技能、专业价值观、专业成长、管理协作、评判性思维、沟通、信息运用和终身学习能力等[23-25]。目前,国内护理学科关于岗位胜任力的研究范围包括评价工具的研发[26]、现状调查[27]、模型构建[28]等方面,较少聚焦于培训方式。多项研究表明新入职护士规范化培训存在教学方法较为传统、考核标准不一和实证研究较少等不足[5,6,9]。丁炎明等[5]的研究显示,我国三级综合医院的新入职护士规范化培训开展率高,但培训方式较为传统,以操作示教(96.8%)和课堂讲授(95.5%)为主,难以发掘新入职护士自身兴趣,培训效果不理想,这也是国内新入职护士规范化培训的突出问题。基于岗位胜任力的4C教学法源于冰山模型和建构主义,倡导新入职护士自主探索并建构知识技能体系,在合作交流中锻炼沟通技巧、评判性思维及应急反应能力等[13]。因此,以岗位胜任力为导向的4C教育法能提高护士的临床护理能力和岗位胜任力水平。

3.1 4C教学法能够提高新入职护士临床护理能力

本研究表明以岗位胜任力为目标的4C教学法能提高新入职护士病史采集、病例分析和技能操作水平,与既往研究相一致[11,13]。病例是临床思维的直接体现,以病例形式导入学习课堂,有助于强化新入职护士对临床常见疾病的理解,掌握不同病人的护理重点,进而在病史采集过程中准确问诊。以问题为导向的小组讨论不仅可以激发学习的主观能动性,还能够训练临床思维,指导病人根据病史、体征及辅助检查进行诊断,提出护理问题并制订计划。4C教学法要求新入职护士厘清技能操作内在逻辑关系,熟悉操作流程,借助真实的临床情境案例将知识动态化、个体化,提升实践操作能力。在教学过程中教师通过“思考—讨论—辩论—点评”的模式,将临床思维、理论知识和操作技能进行嵌套和组合,充分融入沟通交流、诊断计划、健康教育、管理干预等临床护理能力。

3.2 4C教学法能够增强新入职护士的岗位胜任力

本研究结果显示,两组新入职护士NCS量表中帮助角色、教育指导、诊断职能、管理职能、治疗干预5个维度得分比较差异有统计学意义(P<0.05),说明4C教学法能明显提高新入职护士的岗位胜任力。杨茜等[13]在内科护理教学中应用乐高4C教育模式,结果显示可提高护理本科生自主学习能力及综合创新能力,全面提高护理人才培养质量。4C教学法以新入职护士为主导,营造宽松自然的学习环境,调动多重感官共同参与学习过程,融合听、看、说、做、评等多种教学策略,调动学习的积极性与创造性,带来正性情绪体验,提高教学效率。值得注意的是,两组新入职护士NCS得分中确保质量维度得分比较差异无统计学意义(P>0.05)。确保质量维度需要新入职护士具备科研能力和批判性思维,把握未来护理学科发展方向。本研究依据《新入职护士培训大纲(试行)》设计培训课程,未提及科研内容,未来的研究应加以补充完善。

综上所述,4C教学法不同于传统教学模式,坚持以新入职护士为主导,实现教学的“逆序创新”,有助于提高新入职护士的临床护理能力和岗位胜任力,进而保证新入职护士规范化培训质量。建议今后根据实际需要,不断完善优化课程,真正做到教学相长。