不同神经阻滞术治疗难治性会阴痛的案例分析

孙丽丽,杨勇

(1.郑州陇海医院 妇产科,河南 郑州 450000;2.河南中医药大学第三附属医院 疼痛科,河南 郑州 450000)

会阴痛发病率并不高,在妇科临床上并不常见。但是女性较男性的发病率高,疼痛部位以内外生殖器如尿道口、阴道口、阴唇、阴蒂根部及其周围组织为主,疼痛的性质多为剧烈跳痛、烧灼痛等[1]。会阴痛的发病机理尚不明确,症状复杂多样,给临床诊断带来一定的困难,因此疗效欠佳。再加上该病涉及患者自身的隐私问题,很多患者羞于就诊或者投医无门,也导致该病就诊率低,所以不能开展大规模的临床研究,也成为制约该病相关研究进展的主要原因之一。目前的临床研究资料显示,泌尿生殖系统的慢性感染如慢性膀胱炎、疼痛科相关疾病如腰椎间盘突出症等与该病的发生有关[2]。所以在治疗时应根据不同的临床症状进行针对性治疗,才能提高临床疗效。本科室自2019年10月至2021年12月采用以神经阻滞术为主的综合方法对会阴痛患者进行治疗,取得较好的临床效果,现选取典型案例报道如下。

1 病例资料

病例1,女,53岁,以“肛门、尿道疼痛8个月”为主诉来诊,患者于8个月前开始出现尿道及肛门处的阵发性针刺样疼痛,且有肛门的下坠感,坐位时疼痛明显,夜间休息后疼痛可明显缓解。病程期间阴道无异常出血,无异常分泌物,偶有尿频和便秘。自行口服普瑞巴林,疗效欠佳,故来诊。既往曾有痔疮切除史。查体可见:各系统检查未见异常。疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)5分[3]。妇科检查阴道萎缩性改变,阴道黏膜充血,无明显溃疡,宫颈光滑无异常。入院后检查阴道分泌物常规阴性,经阴道三维彩超子宫及双附件未见占位病变,腰椎核磁检查可见L4/5椎间盘突出,尿常规未见异常;其他入院常规以及肿瘤标志物、凝血时间测定等均正常。临床诊断:慢性自发性会阴部疼痛。治疗方法如下。(1)盐酸阿米替林片(湖南洞庭药业股份有限公司,国药准字H43020561)每次25 mg,每日2次。(2)神经阻滞术治疗:采用阴部神经阻滞术治疗。具体操作如下:患者取膀胱截石位,以一侧的坐骨结节和肛门的连线中点为穿刺点,局部以碘伏常规消毒。为避免损伤直肠壁,将非持针手的食指伸入直肠内,作为引导穿刺。进针点在坐骨结节的内后侧,缓慢进针至坐骨结节的内后缘,再深入2 cm即达到坐骨直肠窝,阴部神经在此处呈扇状分布分支,针尖轻微抖动可有异感。回抽无血,注入配好的混合液15 mL(20 g·L-1利多卡因2.5 mL+维生素B12 mL+维生素B122 mL+曲安奈德40 mg+生理盐水12.5 mL,20 mL备用),每周1次。患者经过4次治疗后,症状明显缓解,VAS评分2分,6个月后随访,症状无明显加重,不影响正常生活。

病例2,女,37岁,以“大阴唇、腹股沟区疼痛3 a”为主诉来诊,患者3 a前因为涉水受凉后出现会阴区及腹股沟部疼痛,疼痛呈持续性的烧灼样、弥漫性疼痛,冬季及春季时疼痛明显加重,夜间睡眠质量差,故来诊。既往有右侧腹股沟疝切除史,无不洁性生活史,无低热,无进行性消瘦。查体可见:神经系统和妇科检查未见异常,VAS评分4分。入院后检查阴道分泌物,经阴道三维彩超子宫及双附件未见病变,血、尿、粪常规、生化、免疫等血液检查未见异常。临床诊断:慢性自发性会阴部疼痛。治疗方法如下。(1)普瑞巴林(重庆赛维药业有限公司,国药准字H20130066)每次75 mg,每日2次。(2)神经阻滞术治疗:骶管注射治疗。具体操作如下:患者俯卧于治疗床上,可将一软枕置于腹下以增大腰椎生理曲度,暴露骶部,以右手的食指触摸到尾骨尖,再用拇指尖从尾骨尖部沿尾骨中线向上摸,直到触及骶骨末端的凹陷即骶管裂孔,此凹陷一般呈V形或U形。在骶管裂孔的两侧可触摸到豆大的结节即为骶角。两侧髂后上棘与骶裂孔中心的连线呈一等边三角形,可以此作为寻找骶管裂孔的骨性标志。用碘伏常规消毒骶管裂孔处,使用8号穿刺针在骶管裂孔中心处的皮肤层用局麻药做皮丘,穿刺针进针角度与皮肤成70°角,当穿刺针抵达骶尾韧带时有韧感,稍加用力可有落空感,再稍进针抵骶管前壁,有硬感,此时可稍退针,将针体平放至15°左右,与骶骨轴线平行,继续进针1～2 cm。将穿刺针连接空注射器,进行抽吸并做阻力试验,无脑脊液无回血,注入配好的混合液20 mL(药液配方同上),每周2次。患者经过3周的治疗,症状基本消失,VAS评分1分,6个月后随访,患者症状消失。

病例3,女,65岁,以“鞍区疼痛15个月”为主诉来诊,患者15个月前因生气后出现会阴区疼痛,疼痛呈阵发性刀割样疼痛,局部皮肤不能触碰,当遇到情绪波动明显时疼痛加重,夜间休息无疼痛,曾在某医院接受骶管注射术治疗,疼痛减轻1 d后症状再次出现,故来诊。既往有右侧输尿管结石病史。查体未见异常,VAS评分6分。妇科相关检查无异常。临床诊断:慢性自发性会阴部疼痛。治疗方法如下。(1)普瑞巴林每次75 mg,每日2次;多塞平片(山东鲁抗医药集团泰安制药厂,国药准字H37020217)每次25 mg,每日2次。(2)神经阻滞术治疗:腰椎旁交感节神经术。具体操作如下:患者取健侧卧位,腰背后弓,双下肢屈曲,建立下肢静脉通道,并测量脉搏和血压等生命指征。以棘突中线旁开3～4 cm处,第三腰椎棘突外上缘为穿刺点。穿刺点局部以碘伏常规消毒,先用10 g·L-1利多卡因注射液1 mL在皮肤层注射形成皮丘,用22号10 cm长的穿刺针与皮肤呈45°角向内侧缓慢穿刺,进针3～4 cm即可达到横突,针尖略向上偏越过横突上缘,再进针2～2.5 cm,即可到达腰椎体的侧面,略退针2～3 mm,转动注射器,将针尖的斜面对准腰椎体侧面,针尖略偏向外侧少许,进针至感觉滑过腰椎椎体,回抽未见血及脑脊液,注入试验量的麻药,患者下肢皮肤如出现温度升高,肤色由苍白逐渐变为潮红,表明穿刺到位。此时可注入配好的混合液10 mL(药液配方同上),每周1次。经过6次治疗,患者症状缓解,VAS评分降至3分,1 a后随访,患者症状进一步减轻,不影响工作学习。

病例4,女,27岁,以“耻骨联合处疼痛2 a,加重伴肛门疼痛2个月”为主诉来诊,患者2 a前因为同房后出现耻骨联合处疼痛,疼痛呈阵发性酸胀痛,疼痛感尚能忍受,久坐后出现症状加重,疼痛不影响夜间休息,2个月前症状加重 ,并伴有肛门处疼痛,且有憋坠感,大小便正常。既往有右侧肾结石病史。妇科检查未见异常,神经系统检查未见异常,余各系统检查均未见异常。VAS评分5分。临床诊断:慢性自发性会阴痛。治疗方法如下。(1)普瑞巴林每次75 mg,每日2次。(2)神经阻滞术治疗:骶前神经阻滞术。具体操作:患者俯卧于治疗床上,可将一软枕置于腹下以增大腰椎生理曲度,略外展双下肢,定位骶角下缘并用记号笔标记。以碘伏在局部常规消毒,用7号3 cm长的短针垂直刺入,当手下有坚硬感时即抵达尾骨,局部注射10 g·L-1利多卡因注射液2 mL,然后将针再向头侧略倾斜,向稍中线处进针,深达骶骨角外前侧,再注射10 mL混合液(药液配方同上),每周2次。经过4周的治疗,患者症状消失,1 a后随访,患者诉未出现疼痛感,生活正常。

3 讨论

会阴痛是妇产科医生在临床上并不常见的疾病之一,其临床治疗也相对棘手或效果欠佳。该病虽然都是以疼痛为主要临床症状,但是疼痛的部位各有差异,其临床表现亦表现出多样性,且查体时发现的阳性体征较少,各种实验室检查、功能学检查、影像学检查多为阴性,器质性改变不甚明显,因此就导致该病的发病病因不明确,治疗困难。国际疼痛学会将其归属于慢性、顽固性、神经病理性疼痛,因此治疗时还是需要以神经分布区的支配神经治疗为主,但是遇到此类疾病仍然需要与慢性盆腔炎、子宫内膜异位症、盆底肌膜炎等疾病相鉴别[4]。

会阴痛的治疗很复杂,到目前为止未发现哪一种药或者治疗方法能够达到完全治愈的临床效果,多种治疗方法综合使用仍然是主要手段[5]。疼痛的传导以遍布全身的神经系统为基础,因此阻滞神经的传导而实现镇痛的目的是会阴痛治疗的有效手段之一。肛门和泌尿生殖系统这些组织结构主要分布在会阴区,它们受阴部神经、生殖股神经及髂腹股沟神经的支配,再加上自于交感链的骶尾部分构成的交感神经纤维,形成了盆丛,因此这些复杂的神经分布也成为该病难治的主要原因之一[6]。阴部神经发于脊髓骶段前角神经元,其发出后伴行于坐骨神经的内侧和尾侧,经过梨状肌下孔穿坐骨大孔进入臀部,最后走行于阴部管内,分支有会阴神经、阴蒂背神经和肛神经。会阴神经支配会阴区和同侧大阴唇后侧的感觉,肛神经支配肛门周围的感觉。所以这2个神经成为会阴部疼痛的主要阻滞神经之一,但是治疗之前需要明确诊断,分清楚疼痛部位的具体支配神经,才能发挥显著疗效。病例1的临床症状典型,且疼痛的部位为尿道和肛门,神经支配区明确,因此采用会阴部神经阻滞方法治疗,能够达到较好的临床效果。该方法也是很多专家学者推荐的一种诊断性治疗方法,不仅作为一种治疗方法,并且将会阴部神经阻滞疼痛能否缓解作为会阴痛的诊断依据之一[7]。该方法主要应用于对于阴蒂、阴道口、小阴唇痛觉过敏,肛门坠感的患者使用,以及骶管阻滞效果不完善或疗效维持时间不超过24 h者。但是该治疗方法每周治疗1次,治疗频率较高,可以建议患者住院接受硬膜外留置导管治疗,不仅较门诊单次治疗更能够维持镇痛,同时也可以减轻反复穿刺带来的痛苦。

骶管是硬膜外腔的延续, S2～4脊神经的前支构成阴部神经,主要分布在骶管内。因此骶管治疗成为会阴部疼痛的主要方法之一。但是骶管注射疗法可以阻滞到其解剖结构内的所有神经,缺乏针对性,因此其临床疗效有一定的欠缺性。但对于会阴痛、腹股沟部弥漫性疼痛的患者宜采用该方法。病例2即采用该方法治疗。

奇神经节,又称Walther神经节、lmpar神经节或尾神经节[8],是由两侧的椎旁交感神经链下行至骶尾关节水平时汇聚而成,会阴部伤害感受及交感神经疼痛信号的传递主要由其负责,所以该神经节与部分会阴部的疼痛有关[9]。因此,奇神经节阻滞术也被认为是缓解会阴痛最有效的治疗手段之一。其机制可能是通过奇神经节的阻滞,血液循环障碍得到改善,器官功能逐渐恢复,机体抵御疾病的能力增强,自身内环境平衡能力得到提高,从而阻断了疼痛产生的恶性循环,建立了一种健康的动态平衡。自1900年以来,对奇神经节进行阻滞来治疗会阴痛已经逐渐变得越来越成熟[10]。病例4采用该方法治疗,其临床效果显著,该方法主要用于治疗会阴疼痛伴肛门憋坠感及盆腔、耻骨深部不适感症状明显的患者。

研究表明,会阴疼痛也可以属于内脏痛的一种,内脏与中枢神经系统相连主要依靠交感链,当神经出现损伤或者组织发生炎症时,交感神经元对初级感觉神经元敏感化和/或兴奋性就会增加,这是由于交感神经与感觉神经之间可能发生化学或解剖的偶联所引起的。因此,神经损伤后所出现的痛觉过敏、感觉异常及异位电活动,在一定程度上就被所支配的交感节后神经纤维启动和兴奋。所以交感神经的神经阻滞在一定程度上也会起到一定的临床疗效,病例3采用交感神经阻滞,达到了镇痛的目的,该方法适用于单纯脊神经阻滞效果不佳及会阴区浅表灼痛的患者。

会阴痛的治疗方法中,神经阻滞术无疑是所有治疗方法中最有效的一种,但至今仍然无标准的治疗方法。由于会阴痛就诊率低,研究病例相对较少,因此临床上仍然采用综合方法进行治疗[11]。很多患者因为长期疼痛,逐渐产生了焦虑,因此最大程度的功能恢复与显著降低疼痛程度是治疗该病的主要目标。临床研究也表明,普瑞巴林治疗神经病理性疼痛的效果较好,再加上阿米替林、多塞平的镇静应用,可以起到很好的临床效果[12]。

总之,会阴痛的发病机制相对比较复杂,发病原因不甚明了,目前尚无成熟并且效果确切的治疗方法。综合治疗仍然是目前比较有效的疗法,需要根据患者症状选用最佳的方法,这样可以更有针对性,提高临床疗效。