1例X连锁低磷性佝偻病患儿的护理

凌曦华,李佳燕,吴 雯,范雨澄,常国营,李芸芸

X连锁低磷性佝偻病(X-linked hypophosphatemic rickets,XLH)是由PHEX基因突变所致的骨骼和牙齿矿化障碍性疾病,呈X连锁显性遗传,是一种罕见的磷代谢失衡的疾病,发病率为(3.9～5.0)/10万[1]。PHEX基因突变导致血清成纤维细胞生长因子23(fibroblast growth factors 23,FGF23)水平升高,使近端肾小管对磷酸盐的重吸收下降,导致肾脏磷酸盐丢失增多,25-羟维生素D出现1-α羟化障碍,进而引起低磷血症以及全身症状[2-3]。儿童期主要表现为生长障碍、进行性下肢畸形、不成比例身材矮小、牙矿化受损等[4],具有较高的致残、致畸率。2022年8月我科收治了1例XLH患儿,经过多学科诊治及个性化护理,在使用2次布罗索尤单抗治疗后,取得了较好的临床效果。现将该患儿的治疗及护理报告如下。

1 病例介绍

患儿,男,5岁10个月,3年前家长发现患儿下肢畸形呈“X”形并逐年加重,伴有双膝关节、踝关节疼痛,当地医院建议骨科手术治疗。家属考虑多方因素后转至我院就诊。入院时查体:患儿身高92.8 cm,小于全国同性别同年龄儿童P3水平,远低于全国同性别同年龄儿童平均水平;体重16 kg,小于全国同性别同年龄儿童P3水平,体质指数(BMI)为18.5 kg/m2,方颅、前额凸出、鸡胸,手腕脚踝膨出呈“佝偻病手脚镯”,腿部弯曲,双膝外翻,牙齿短小,下门齿2颗缺如。家族史:父母非近亲结婚,祖父祖母、外祖父外祖母、父亲及哥哥均无佝偻病表现。患儿母亲身材矮小,身高128 cm,双下肢畸形,双膝严重外翻,全身关 节均有不同程度疼痛,未用药治疗,因行走受限,不能从事一般体力劳动。经我院多学科会诊及相关影像学、检验及基因检测后明确诊断为X连锁低磷性佝偻病,血磷0.82 mmol/L,完善全外显子测序提示PHEX基因变异,来源于母亲携带。患儿经布罗索尤单抗注射治疗,完成4周治疗后出院,复查血磷1.12 mmol/L,目前密切随访管理中。

2 护理

2.1 全面评估

XLH病人临床异质性大,在儿童和成年后临床表现不尽相同,病情严重程度因疾病外显率差异而不同[5],全面准确地评估和检查是疾病诊疗的关键,也是进行全面长期随访管理的基础和必要条件。对患儿的评估重点在于因低磷导致的骨异常及生长迟缓,如佝偻病的体征,6 min步行试验评估患儿步态及活动力,牙齿缺失及牙釉缺损情况;实验室检查血磷、尿磷水平,碱性磷酸酶活性,甲状旁腺素、25-羟维生素D及FGF23水平;影像学检查骨骼畸形情况,长骨弯曲程度,膝外翻程度,有无骨关节炎和/或附着点疾病;超声检查泌尿系有无结石或钙沉积;患儿因骨关节畸形造成的疼痛程度、睡眠情况及患儿心理状态等。

2.2 用药护理

布罗索尤单抗是针对FGF23的重组人源性免疫性球蛋白G1(IgG1)单克隆抗体,能靶向结合并抑制FGF23的活性,增加肾脏重吸收磷及血清活性维生素D水平,改善骨骼矿化,减少骨骼疾病[6-7]。该药于2018年被欧盟和美国卫生当局批准用于治疗1岁及以上儿童和成人XLH病人,2021年在我国国内获批用于成人和1岁及以上儿童病人XLH和成人肿瘤性骨软化症。该药物为溶液制剂,注射器抽吸后不需要稀释直接皮下注射使用。在开始该药物治疗前7 d需停用口服磷酸盐和活性维生素D类似物,药品领回后存储于2～8 ℃冰箱内,使用前提前30 min放置常温中复温至少30 min,且在运送和使用中不可震荡药物,以免影响药物稳定性,降低药效。使用乙醇棉片消毒药瓶橡胶塞,注入等量空气,缓慢抽吸药液后更换针头进行皮下注射,抽药和注射均不可使用碘制剂消毒。建立注射记录单,记录每次注射时间部位等信息,每次更换注射部位。注射后轻压注射部位止血,不可过重按压引起药物渗出,注射当日不可沐浴,擦拭避开注射部位。布罗索尤单抗为人工合成蛋白质,能减少传统使用磷酸盐口服治疗的副作用,且依从性好,开始每隔2周使用1次,使用2个周期监测生化指标,满足血磷水平升高等条件后,从第6周开始调整剂量,初始治疗周期为40周[8]。用药后需监测生化指标,每隔4周复查1次血磷水平。在一项布罗索尤单抗药物使用的真实世界研究中发现,用药后1年病人血磷水平升高,碱性磷酸酶和尿磷有不同程度下降,且佝偻病程度有明显改善,但常见的为局部注射部位的皮疹、红肿等轻微反应[9]。

2.3 疼痛管理

患儿有关节部位的不同程度疼痛,面部表情分级评分(FACE)为1分。建议患儿减少活动,特别是负重活动,多卧床休息,以俯卧和侧卧位为主,减少因长期平卧位造成的脊柱疼痛;着整洁棉质病服,轻柔按摩小腿外侧肌群,减少患儿不适;控制患儿低头使用手机的时间,减轻因姿势不当造成的颈椎疼痛。

2.4 饮食和口腔管理

XLH患儿因血清磷水平低,牙齿矿化异常,易出现牙周脓肿、牙周炎等。该患儿牙齿短小,排列不整齐,半年前因步态不稳摔跤,造成下门齿缺如。入院治疗期间指导患儿每日2次刷牙,3餐饭后漱口,进食营养丰富、高钙食物,如豆制品、奶类等,多吃新鲜水果、蔬菜,减少糖果等甜食。出院时指导患儿家长做好患儿口腔健康管理,每年两次口腔卫生及牙龈检查,记录牙脓肿数量及急性口腔感染的发作次数,尽可能在患儿12岁前完成正畸评估。

2.5 心理护理

患儿身材矮小、生长发育缓慢,比同年龄儿童矮约20 cm,且因下肢外翻,行走活动动作异常,但患儿智力发育及表达能力正常,故该患儿性格内向,依赖父母,主动交流少,各项操作治疗时哭闹多,配合程度较差。在住院期间医护人员每日与患儿平视沟通,耐心倾听患儿讲话,鼓励患儿表达,与患儿建立良好的信任关系。在起始用药前用患儿能理解的语言告知患儿用药的预期效果和治疗的步骤,鼓励患儿表达。注射用药时帮助患儿做好心理建设,等待患儿完全准备好后用药,使用减轻注射疼痛小技巧,分散注意力。住院期间患儿注射时配合好,依从性高且未哭闹。

XLH患儿家长心理痛苦,特别是得知患儿突变基因来源于母亲后,患儿母亲自身疾病从未得到明确诊断,且无家族史,加之长子为正常儿童,因此对患儿的基因检测结果非常震惊。考虑到母子同时治疗产生的巨大经济压力,患儿家庭无法承受,加之患儿父亲是无劳动能力的残疾人,患儿母亲选择传统治疗方案即口服磷酸盐联合维生素D治疗,出于补偿心理将布罗索尤单抗的治疗机会让给孩子。医院及时联系社工部门和慈善机构,免除了患儿住院费用并争取到了后续治疗的部分经费,一定程度上缓解了患儿家庭的焦虑和困难。出院前医护人员将该患儿的长期治疗计划以表格的形式记录并告知家长按日期进行,同时加强患儿出院后的营养和活动制度,定期复查,纠正骨骼畸形,提高生活质量。

2.6 遗传咨询

XLH是发病率极低的磷代谢障碍性疾病,确诊后需对患儿及家庭进行遗传咨询[4]。本病为X连锁显性遗传病,如患儿母亲再次怀孕,需进行产前PHEX基因检测,以明确子代患XLH情况。

2.7 长期随访

患儿的随诊需要根据其病情变化和治疗状况作出长期计划,监测血磷、血钙等生化指标,双手腕关节和膝关节、骨盆、脊柱等部位影像学检查,判断佝偻病严重程度,以评价治疗效果。同时评估关节疼痛情况,评估患儿治疗后生活质量水平。因XLH患儿终身高受限,随访应准确测量身高,计算每半年生长速度。5岁以上推荐每年1次6 min步行试验,评估活动能力,指导患儿日常活动程度和运动量[10]。在患儿转至成人科前过渡期需加强管理,对青春期、学习生活环境改变导致的用药调整进行指导,提高患儿生活质量。

XLH是一种罕见的慢性代谢性骨病,给患儿的生长、生活带来巨大的损害,通过多学科团队协作的早期发现、精确诊断、尽早治疗和规律随访,可改善患儿的生长发育,防止下肢畸形的进展,增加成年后身高,改善生活质量。