我国日间手术研究现状与分析

夏 鑫,郭 趣,卢 爽,张 珂,邹福琳

日间手术模式能够使病人与护理人员达成共同协议来标准化和简化医疗保健流程,降低医疗成本,提高医疗资源利用率,让病人尽早回归家庭[1],是一种手术治疗的新形式,具有高效、便捷等特点,并在国家政策的大力推动下,该手术模式开展数量及质量都在不断提升,对解决我国当前病人“看病难、看病贵”问题与促进医疗改革具有深远意义。但由于日间手术至今尚未在全国普及,仍存在一些问题[2]。因此,本文对日间手术的定义、研究现状、优势及不足进行阐述。

1 定义

20世纪初,James Nicholl首次提出日间手术概念,但由于当时尚未被国际上普遍认可,导致日间手术的定义仍比较模糊[3],直到2003年,国际日间手术学会(International Association for Ambulatory Surgery,IAAS)才明确将日间手术定义为:病人入院、手术和出院在1个工作日内完成的手术,在医师诊所或医院开展的门诊手术除外[4]。由于各国的医疗政策、医疗水平和文化背景不同,日间手术的概念也有所差异。2019年,国务院办公厅将一日内完成的手术称为日间手术,即按照诊疗计划,病人在24 h之内完成入院、手术与出院,因病情需要延期住院的特殊病例,住院时间不超过48 h[5]。

2 国内外研究进展

2.1 国外研究进展 随着微创、麻醉、术后快速康复技术的快速发展,日间手术模式自20世纪70年代起在欧美发达国家发展迅速,如今在医疗机构得到广泛应用。并且于1995年成立了IAAS,它是目前世界上唯一一个致力于日间手术管理和推广的全球性学术组织[6]。目前,美国日间手术发展相对比较完善,并拥有远超5 000家独立日间手术中心,所占择期手术比例的90%,超过住院手术量的60%[7]。葡萄牙、西班牙、英格兰、加拿大、瑞典等国家日间手术总量占总手术量比例的80%以上[8];苏格兰、荷兰、新加坡在70%左右;匈牙利、法国在40%以上;欧美等发达国家开展的日间手术种类远超1 000多种,而且三四级手术的比重已达到50%以上[9-10]。

2.2 国内研究进展 日间手术在我国发展迅速,香港是第一个开展日间手术的地区[11],日间手术于2001年引入内地,国内仅有少数医院自发开展日间手术[12]。武汉儿童医院当年尝试了4种疾病的日间手术模式,打开了我国日间手术的第一扇大门。随后,上海交通大学附属新华医院、湘雅医院、华西医院相继在不同科室、不同病种中开展日间手术试点[13],标志着日间手术在我国的发展进入起步阶段。2011年以前,日间手术在我国的发展趋势呈现引进与自发开展相结合的态势,2013年成立了中国日间手术合作联盟(China Ambulatory Surgery Alliance,CASA),致力于中国日间手术政策、管理、规范、标准等研究,以及在全中国开展日间手术培训与推广,并正式明确中国日间手术定义和首批56个日间手术推荐病种,规范地引导全国日间手术发展[14]。在中国手术合作联盟的支持下,2016年底,日间手术在2 000多家医疗单位开展[15]。2017年底,中国多家医院建立了日间手术中心,一半以上的三级医院开展了日间手术,占计划手术的12.8%[16]。截至2020年,联盟有104家成员单位和76家观察员单位,共有28个省市的108家单位。目前,中国有超过1 000种不同的日间手术,覆盖率高达约60%的手术类型,包括大多数外科部门,如普外科、妇产科、儿科、骨科、眼科、泌尿科和五官科[17]。

国家政策支持日间手术发展,我国的有关部门高度重视在全国范围内开展日间手术,在近年来提出了一系列与日间手术有关的政策,并将推广日间手术确定为医改的重中之重。这些政策的出台,为日间手术在全国的推广应用提供了强有力的支持。从2015年起,国家卫生管理部门就发布了多个推动日间手术发展的重要通知,并将日间手术纳入中国医改重点项目,在中国全面推进。为提升医院管理水平、降低医疗费用、缩短病人住院等候时间,卫生和计划生育委员会发布了相关通知。同年,国务院办公厅发布指导方针,逐步扩大在日间手术的医保支付覆盖范围[18-19]。2016年先后发布3份通知,要求三级医院推广日间手术,扩大日间手术疾病范围,形成分级诊疗模式,重点做好日间手术等相关工作[20]。从2017年—2018年,国家相关卫生部门专注于扩大日间手术的实施范围和手术试点[5]。国家卫生健康委于2019年发布了第二批日间手术试点的病种和手术方式推荐目录,以进一步促进日间手术的实施。国务院办公厅在1月份公布了一项政策,将日间手术比例纳入绩效考核。十四五规划中也明确提出,要把手术质量安全管理做到位,进一步提升日间医疗的科学性、规范性和同质性,为人民群众提供更安全、优质、高效的医疗服务[21-22]。

3 日间手术的优点及不足

3.1 日间手术的优点

3.1.1 简化就医流程,提高服务效率 日间手术服务以流水式作业为基础,由预约、手术、病房、随访等环节构成,形成了高效的服务流程,具有统一管理和质量控制等优势,简化了就医流程,明显提高了服务效率。不可否认,我国大型医院的床位资源十分紧张,这是由于传统住院病人术前检查和术后观察时间较长,从而导致平均住院日数延长。而日间手术模式下,从预约到出院,每一步都有明确的计划[23],门诊医生经过精确的评估,制定相应的临床路径,帮助病人完成术前准备、各项检查、预约排程、健康教育等工作,由专业手术团队完成日间手术,以保障病人的生命安全[24]。

3.1.2 提高床位周转率,缩短住院天数 日间手术的开展有助于优化医院资源分配,大幅提升床位利用率和周转率,缩短病人入院等待时间以及住院天数,病人的症状也可以得到及时的治疗与缓解。华西医院白雪等[25]通过对日间手术服务流程进行优化升级,医院床位资源得到了有效利用,将日间手术平均住院日的时间显著缩短,较同期同类手术平均下降85.9%。北京同仁医院开展日间手术1年后,14个主要开展日间手术的学科平均住院日下降2.17 d。其中眼科构建老年白内障日间手术临床路径新模式,平均住院天数与2010年相比下降6 d[26]。

3.1.3 有效减少医疗费用,减轻病人经济负担 日间手术不同于传统手术模式,其流程优化了住院手术和康复全程,随着平均住院日的降低,病人所需的医疗费用也随之减少。日间手术的开展既直接降低了病人的医疗支出,又减少了病人家属陪护所投入的大量时间和精力,在一定程度上减少了误工、通勤、食宿等费用[27]。上海申康医院发展中心通过对上海6所试点医院的调研发现,医疗总费用平均比过去同期减少17.51%[28]。同时,由于国家医保政策支持,病人需自付费用比例明显下降。统计数据表明,相比于常规住院手术,日间手术的医疗费用降低了20%以上,最多可达到50%[29]。

3.1.4 提高病人就医满意度 日间手术病人可选择出院后回家或者在附近的社区服务中心接受康复治疗,在自身熟悉的环境中进行休养,更有利于病人尽早活动与术后恢复。从2011年开始,华西医院与周边的40家社区卫生服务中心开展合作,通过对社区医务人员的培训,将病人的康复指导、换药拆线等术后护理工作放到社区。此外,社区还可以直接将适合日间手术的病人送到医院,按照日间手术模式进行手术,术后又将病人转回社区[30]。通过这种合作实现了“手术在医院,康复在社区”的基本理念,病人对医院和社区卫生服务中心的满意度也得到了显著提升。随着麻醉技术的改进,通过建立完善、规范的镇痛方案流程,以及精准实施疼痛管理方案,能够有效避免术后中重度疼痛的发生,减轻病人心理负担,改善病人就医体验,极大地提高了病人的就医满意度。

3.2 日间手术的不足

3.2.1 病人缺乏正确识别术后并发症的能力 目前国内还没有像其他国家那样完善的康复支持系统来解决日间手术病人的术后护理需求[31]。传统手术模式下,包括病人术式的选择、手术适应证与禁忌证的评估、基础疾病控制及对术后并发症的评估和管理等事项均在住院期间完成,如遇并发症的发生发展,可以及时对其进行处理,保障病人术后安全[32]。而日间手术病人住院时间短、术后在家中康复,院外护理人员及监护设备相对缺失,病人缺乏正确识别并发症的能力,无法像住院治疗那样可靠、及时地进行突发情况的管理,注定日间手术术后的延续性护理与传统手术的病房护理是有所不同的,一旦发生致命并发症,可挽救的概率将更低,进而导致更严重的后果[33]。相关研究报告,50.3%的日间手术病人及家属自觉医疗护理知识不够,而担心无法识别并发症发生并给予正确的处理,大部分病人从出院当天就表示担忧[34]。因此,即便日间手术术后并发症发生率被认为很低,但它仍可能导致严重的后果。

3.2.2 病人易产生不良情绪 据研究报告,与住院手术病人相比,日间手术病人心理承受力低于中国整体水平,存在不同程度的焦虑情绪,其焦虑水平远高于国内正常标准,面临着更严重的心理问题[35-38]。受传统观念影响,病人及家属认为术后24 h内出院过于仓促,由于部分病人对日间手术相关知识及流程知之甚少,住院期间与医务人员沟通时间有限,对此会产生怀疑心理,更增加了病人对术后康复的不确定性[38]。同时,张宇等[39]研究者也指出,由于日间手术住院时间短、出院快等特点,病人获得医护人员的支持相对较少,与择期手术病人相比更容易产生焦虑、恐惧等不良情绪。因此,日间手术病人与其他住院手术病人相比,可能更容易出现紧张、焦虑等负性情绪,面临更加突出的心理问题,对病人进行心理安抚是非常必要的。

3.2.3 病人术后健康教育模式有待完善 研究表明,现有的日间手术术后健康教育,存在干预时间短、口头教育等不足,缺乏针对性教育,没有针对病人居家康复进行个性化的干预,也没有强调康复过程中家庭支持的安抚作用,并且在病人出院后没有进行持续性的随访跟进。由于缺乏及时的跟踪干预,当病人在出院后遇到突发情况时,病人会表现得无所适从。同时,医护人员尚未在出院时对病人是否理解出院指导内容,是否按照指导内容去执行的情况进行评估,无法获知病人对出院指导的掌握程度[40-41]。因此,常规术后健康教育模式已经无法满足病人出院后的护理需求,护理人员需进一步对病人的病程进行持续监测,以完善健康教育模式,以此确保病人的健康状况得到有效维护。

4 总结与展望

日间手术的发展并不平衡,国家之间的日间手术规模有很大的差异,中国日间手术兴起较晚,早期也是在国外已成型的规模下探索适合国内日间手术形式,借鉴国际经验进行提升手术效率、降低医疗费用的探索[42]。国内目前发达地区早期进行日间手术探索的机构已形成较大的规模,并取得显著效果,但对于欠发达地区日间手术的相关研究和日间手术病人的延续性护理方面还有待进一步探究。面对日间手术存在的问题,医院应加强医务人员的相关知识及技能培训,并利用自媒体、微信平台等新兴渠道大力宣传,提高人群对日间手术的认知度、潜移默化增加其对日间手术的信心。护理人员在促进病人身心康复的同时,也要关注其家庭成员的照顾需求,全面提高日间手术的应用率及病人的生存质量,改善护患关系。