基于倾向性评分匹配的经脐单孔腹腔镜与传统腹腔镜手术治疗卵巢囊肿的疗效分析*

杨丽霞 崔 玮 李伟玲 夏 天 左 欣

(江苏大学附属宜兴医院妇产科,宜兴 214200)

通常情况下,较小的功能性卵巢囊肿多采取保守处理措施。对于出现临床症状、超声评估进行性增大甚至评估为器质性囊肿即子宫内膜异位症或皮样囊肿,需要手术干预。腹腔镜下卵巢囊肿剥除术因具有术后疼痛轻、腹腔粘连小、住院周期短等显著优势已被医患双方认可接受[1]。随着腹腔镜技术的普及和全面推广,以及患者对微创的需求,减少或隐藏手术切口数量使手术更加微创和美容,已成为一种新趋势。经脐单孔腹腔镜手术(transumbilical laparoendoscopic single site surgery,TU-LESS)选择脐孔作为手术入路,手术瘢痕隐藏于脐环处,具有减轻术后疼痛程度和美容的效果。近年来,单孔腹腔镜手术已成功应用于卵巢最大直径≤10 cm囊肿的切除,手术时间、术中出血量、术后感染及术后疼痛与开腹手术相似[2]。由于筷子效应、筒状视野及手术视野不稳定等因素,经脐单孔腹腔镜卵巢囊肿剥除术的手术效果是否优于传统腹腔镜手术,目前仍存在争议。本研究回顾性比较2020年1月～2021年12月我院经脐单孔腹腔镜与常规四孔腹腔镜手术治疗卵巢囊肿的临床效果,探讨经脐单孔腹腔镜卵巢囊肿剥除术的疗效。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究经江苏大学附属宜兴医院医学伦理委员会审核批准(伦审2022技043),豁免患者知情同意。纳入标准:①术前诊断为良性卵巢囊肿;②患者生命体征平稳且意识清晰,年龄不受限制;③有腹腔镜卵巢囊肿剥除术指征(囊肿直径≥5 cm,且囊肿逐渐变大或持续存在)。排除标准:①生命体征不稳定,不能耐受腹腔镜手术;②凝血功能障碍;③多次腹部手术史,腹腔广泛粘连;④术后病理提示恶性;⑤妊娠期或哺乳期妇女。按以上标准纳入252例,根据患者选择的手术方式分为单孔腹腔镜卵巢囊肿剥除术(单孔组,n=58)和传统腹腔镜卵巢囊肿剥除术(四孔组,n=194),2组一般资料差异有显著性(P<0.05),存在选择偏倚、混杂变量。采用倾向性评分匹配(propensity score matching,PSM),选择变量包括年龄、BMI、卵巢囊肿最大直径、囊肿位置、腹部手术史、CA125和囊肿病理类型。采用最邻近匹配法进行2组间1∶1匹配,卡钳值取0.02,最终49对数据成功匹配,一般资料差异无显著性(P>0.05),见表1。

表1 经脐单孔腹腔镜与传统腹腔镜手术治疗卵巢囊肿PSM前后组间基线均衡性比较

1.2 方法

参考临床诊疗规范[3～5]。采用Storz腹腔镜系统和常规腹腔镜操作器材,2组手术由同一术者及团队完成。单孔组:取平卧位,全身麻醉。脐环下缘做2 cm弧形切口,放置单孔多通道套管(杭州康基医疗器械有限公司)并固定,建立气腹,设置气腹压为11～13 mm Hg。采用双极钳电凝卵巢囊肿表面包膜并剪刀剪开,钝性分离囊肿与卵巢组织间隙,完整剥除整个囊肿,2-0可吸收线连续缝合卵巢皮质成形。冲洗创面,双极电凝止血,手术完毕,移除单孔多通道装置。四孔组:以脐孔为观察孔,下腹部相应部位分别建立操作孔,卵巢囊肿剥除操作与单孔组相同。

1.3 观察指标

主要评估指标:①疗效性指标:住院时间(出院标准: 患者生命体征平稳,血象正常且切口愈合良好)、术后24、72 h疼痛评分[采用视觉模拟评分(Visual Analogue Scale,VAS),1～10分,分值越高痛感越强烈,常规由护士评分并记录在护理记录单上]及术后3个月瘢痕主观满意度(采用切口美容度问卷调查评分:1不满意,2满意,3非常满意,满意度=非常满意率+满意率)[6];②安全性指标:术中囊肿溢出(术中囊肿破裂)率、术后并发症[术后发热(体温≥38.3 ℃)、切口感染(切口出现红、肿、热、痛表现)、腹腔内出血(腹腔引流出>600 ml/3 h血性液体)、术后肠梗阻(影像学提示出现液气平)等]发生率及囊肿复发率(术后3个月门诊B超复查是否囊肿复发);③经济学指标:住院总费用(患者住院期间产生所有医疗相关费用)。次要评估指标:手术时间(从切皮开始到缝合皮肤切口结束)、术中出血量(术中麻醉记录单记录)、术后胃肠道恢复排气时间(术后首次肛门恢复排气时间)。

1.4 统计学处理

2 结果

2组手术时间、术中出血量、术中囊肿破裂发生率、术后并发症发生率无统计学差异(P>0.05)。与四孔组比较,单孔组住院总费用明显增加,术后胃肠道恢复排气时间和住院时间明显缩短(P<0.05)。单孔组术后24 h(早期)疼痛VAS评分较低(P=0.000),但2组术后72 h VAS评分差异无显著性(P=0.082)。术后腹壁瘢痕满意度单孔组明显优于四孔组(P=0.007),见表2。2组术后均未出现腹腔迟发性出血;单孔组术后发热1例、切口感染1例,四孔组术后发热1例、切口感染2例、粘连性肠梗阻1例,均保守对症处理后痊愈。2组术后3个月随访均未见囊肿再复发。

表2 2组PSM后术中、术后情况比较[M(P25,P75),n=49]

3 讨论

目前,由于腹腔镜在美容、围手术期及术后疗效和并发症等方面具有明显优势,已成为卵巢肿瘤切除的首选术式。TU-LESS是近年来微创技术的进一步延伸和探索,更为突出的美容优势,为年期女性患者对腹壁瘢痕的担忧提供了更佳的选择。这种心理上的抚慰,完美契合微创手术的理念,被越来越多地应用于妇科手术中,包括卵巢囊肿剔除、附件切除、全子宫切除等[7]。本研究采用PSM匹配后,2组在手术时间、术中出血量、囊肿溢出率、术后并发症及囊肿复发率等手术安全性方面差异无显著性(P>0.05);在短期临床疗效方面,单孔组显示出一定优越性,住院时间更短,术后胃肠道排气时间早,术后早期疼痛轻,切口瘢痕满意度更佳;另外,单孔组存在住院费用高的不足。我们初步研究提示单孔腹腔镜卵巢囊肿切除术是安全、可行的,对于具有美容要求的患者,值得推广实施,与国内大多中心研究[7～9]的结论一致。然而,Schmitt等[2]一项纳入1975～2015年16篇共543例单孔腹腔镜与传统腹腔镜治疗附件良性疾病(包括卵巢囊肿剥离及附件切除2种术式)meta分析结果显示,术后6、24 h疼痛评分、出血量、住院时间、美容效果和中转开腹率方面,单孔腹腔镜组与传统腹腔镜组无显著差异。Schmitt等[8]2017年开展前瞻性随机对照研究,评估单孔腹腔镜手术在良性附件手术中的价值,目前该研究仍在进行中,尚未有数据发表。本研究仅评估围术期指标,未进一步全面追踪随访患者远期复发率、长期生活质量等指标。我们期待更高级别的循证医学证据评估单孔腹腔镜卵巢囊肿切除术的安全性及有效性。

单孔手术减少操作端口数量也意味着手术部位周围的器械拥挤。不同于传统腹腔镜“三角”视野操作,单孔手术器械与镜头处于同轴位置,开展早期经常会出现最佳视野和操作不能同时满足的尴尬局面,并且“筷子效应”还会增加手术中缝合、打结等操作的难度,延长手术时间[4]。虽然这些技术操作性困难可以通过术者不断提高手术技巧,累积手术量来克服,但在推广应用方面势必需要较长的学习曲线。因此,单孔手术临床推广应用价值存在一定争议[9]。在临床上选择腹腔镜手术时,是行多孔、减孔、单孔,还是杂交腹腔镜技术,术者应综合考虑多方面的因素,对患者要“量体裁衣,私人订制”[10]。本研究单孔组手术时间与四孔组无统计学差异(P>0.05),这得益于单孔腹腔镜手术在标本取出时更便捷省事,另一方面,在部分体型消瘦或囊肿较大患者,经脐的单孔类似于腹部传统辅助小切口,可将囊肿提至单孔下方处,直视下快速吸净囊液后提出切口外,行囊肿剥除后缝合卵巢放回腹腔。这种体内体外相结合的模式,显著缩短手术操作时间,且有效降低术中卵巢囊肿破裂率。目前已有文献[11]报道单孔腹腔镜在巨大囊肿(>10 cm)中的应用优势。

影响卵巢囊肿手术疗效的一个重要因素就是术中肿瘤破裂溢出。腹腔镜手术中卵巢肿瘤破裂率为6%～27%,甚至超过60%[11]。术中肿瘤破裂存在导致肿瘤进展的风险。Eisenberg等[12]meta分析显示术中良性卵巢囊肿破裂与再次手术、不孕不育、术后发热、再入院率等结局无相关性,但术中溢液与肿瘤术后复发风险增加相关(RR=3.1,95%CI:1.05～9.14)。然而,Hizkiyahu等[13]对186例卵巢囊肿切除术进行回顾性研究分析,结果显示术中囊肿溢出与囊肿直径和腹腔粘连相关,与卵巢囊肿复发率和短期或长期术后结局无关。本研究2组患者术中囊肿破裂率均为20.4%(10/49),短期随访均未有囊肿复发。从外科肿瘤学的角度,“不接触隔离技术”原则依然是任何实体肿瘤术中需遵循的第一原则,术者在手术中应极力避免囊肿破裂引起腹腔种植的风险,合理采用相应保护措施,如标本袋内剥除囊肿[14]。对于较大囊肿可以采用关闭气腹,充分利用单孔提供的辅助小切口,借鉴甲状腺外科Miccoli手术策略,在腔镜系统直视下操作。其次,对于术前高度怀疑卵巢恶性或交界性肿瘤的患者,TU-LESS的选择应更加谨慎,建议有丰富经验的手术团队开展。

综上所述,单孔腹腔镜卵巢囊肿剥除术与传统腹腔镜卵巢囊肿剥除术临床疗效相当,由于单孔腹腔镜卵巢囊肿剥除术住院时间短,术后24 h疼痛VAS评分低,手术切口满意度高,对于有美容需求的患者,是有效的替代方案。