模块化“动脉、支气管、静脉、肺裂”顺序无肺裂技术在单孔胸腔镜右肺上叶切除术中的应用*

王 彪 胡 智 宋 琦 张登国 蒲江涛

(西南医科大学附属医院胸外科,泸州 646000)

对于早中期肺癌,肺叶切除术是标准术式,右肺上叶是肺癌最好发的部位,因此右肺上叶切除术应用较多[1,2]。术后持续漏气(persistent air leak,PAL)是肺叶切除术后常见并发症之一,增加病人的痛苦,导致住院时间延长[3～6]。由于水平肺裂发育不完整,在肺叶切除术中,右肺上叶切除术发生PAL的风险最高,发生率为22%～26%[3,5,7]。肺叶切除术中通常优先处理肺静脉,但在单孔胸腔镜右肺上叶切除术中,由于切割缝合器置入角度差,特别是第4肋间入路,若首先处理肺静脉,易发生血管损伤而大出血[8]。无肺裂技术是指在肺切除术中优先处理血管及支气管,最后使用切割闭合器对肺裂进行连续切割[9]。我们总结经验,提出“动脉、支气管、静脉、肺裂”顺序(简称ABVF,A尖前支动脉→B支气管→V静脉→F肺裂)为主线的模块化无肺裂单孔胸腔镜右肺上叶切除术,2021年6～12月完成30例,现进行回顾性分析,探讨其应用价值。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组30例,男11例,女19例。年龄38～73(57.3±9.6)岁。咳嗽、刺激性干咳各1例,胸痛1例,胸闷2例,痰中带血2例,咯血1例,其余22例无症状体检发现。术前均行胸部CT检查(平扫或增强CT或肺结节三维重建CT)提示右肺上叶病灶,其中单发病灶26例(包括空洞性病灶1例,囊腔型病灶1例,纯磨玻璃病灶2例,亚实性病灶8例,实性病灶14例),多发病灶4例(均为磨玻璃及亚实性病灶)。术前2例行支气管镜检查,确诊为鳞癌;1例CT引导下经皮肺穿刺活检,确诊为腺癌;1例肺结核病史2年余,有咯血症状,经抗结核治疗,肺部病灶空洞化;1例结肠癌术后1年半,复查发现右肺上叶实性结节,怀疑转移瘤可能;其余25例根据影像学结果判断肺癌可能性大。合并肺气肿6例,高血压3例,糖尿病4例,冠心病1例。术前检查无明显手术禁忌证。

病例选择标准:①主要病灶或手术目标病变位于右肺上叶,并需行肺叶切除术;②单发右肺上叶周围病灶,楔形切除送术中快速冰冻病理检查结果为浸润性癌,需要行肺叶切除术;③右肺上叶多发结节,单纯段或联合段/亚段均不能保证完全切除或安全切缘或范围而需行肺叶切除术。

排除标准:①病变位于单侧或双侧不同肺叶,需同期手术;②右肺上叶病变可以行肺楔形切除或肺段切除;③右肺上叶跨裂病变,需要行联合上叶切除及中下叶切除或部分切除;④支气管或血管周围钙化或致密粘连的肿大淋巴结;⑤右肺上叶病变需要行支气管血管袖式切除或成形。

1.2 方法

手术均由同一医疗组医生完成。静吸复合全身麻醉,双腔气管插管,健侧单肺通气。左侧半俯卧位,左侧腋下胸部垫软垫扩大肋间隙,右臂向头侧上举自然放下,用麻醉头架挡住,无需托手架。腋中线第4肋间做长约3 cm切口,放置一次性切口保护套,使用Storz 10 mm 30°胸腔镜。手术一般由2人完成,助手站于患者腹侧,一手扶镜,另一手持双关节器械协助术野暴露,必要时器械护士协助扶持部分器械;术者站于患者腹侧,一手持吸引器,一手持电凝钩或超声刀操作。

以ABVF为主线的模块化无肺裂技术:①术侧肺萎陷后,以双关节卵圆钳夹住右肺上叶肺组织向后下方牵拉,使肺门结构处于有张力状态,由上叶静脉下缘开始,手术围绕肺门“C”字形打开肺门胸膜,打开上叶静脉上缘(即上叶静脉与尖前支动脉间隙)和下缘,同期切除第10组淋巴结。②打开上叶尖前支动脉上缘(即尖前支动脉与上叶支气管间隙)和下缘,游离上叶尖前支动脉(图A),腔镜直线切割缝合器血管钉闭合后切断(图B)。③尖前支离断后,为充分显露肺动脉主干及上叶支气管侧壁,进一步游离右肺动脉干表面结缔组织及支气管旁淋巴结,将上叶向前下方牵拉,于后纵隔面打开胸膜。此时若后斜裂发育良好,可优先处理后升支动脉,再处理支气管;若后斜裂发育差,则继续处理支气管。游离中间支气管与上叶支气管间隙,切除支气管旁淋巴结,与前方会师游离上叶支气管(图C),腔镜直线切割缝合器气管钉闭合后切断(图D)。④再次将上叶向下方牵拉后,继续肺动脉主干面游离结缔组织及淋巴结,将其向上叶肺实质面推挤,显露上叶后升支动脉,丝线多重结扎后剪刀离断,或一次性结扎夹夹闭后离断,或腔镜直线切割缝合器血管钉闭合后切断。⑤打开上叶静脉与动脉主干间隙,游离上叶静脉(图E),腔镜直线切割缝合器血管钉闭合后切断(图F)。⑥继续松解肺门,将上叶血管和支气管断端、周围结缔组织和淋巴结向肺实质剥离推挤,显露中下叶动脉,腔镜直线切割缝合器肺组织钉闭合切开水平裂及后斜裂(图G),切除右肺上叶(图H),装入引流袋或手套取出标本。⑦若为良性病变,适度松解肺下韧带,止血、冲洗、试漏,结束手术;若为恶性病变,继续行淋巴结清扫或采样。

图1 以ABVF(A尖前支动脉→B支气管→V静脉→F肺裂)为主线的模块化无肺裂技术:A、B.游离并离断尖前支动脉;C、D.游离并离断上叶支气管;E、F.游离并离断上叶静脉;G.闭合器处理发育不全的肺裂;H.右肺上叶切除术后

2 结果

30例手术均以ABVF无肺裂技术顺利完成单孔胸腔镜右肺上叶切除术,无中转开胸或增加孔。术中胸腔粘连4例,其中1例粘连较为广泛。先行肺病灶楔形切除5例,术中快速冰冻病理均为浸润性癌。术中诊断肺裂发育不全(Murakami分级[3]3～5级)情况:水平裂及斜裂均发育完全8例,斜裂发育完全但水平裂发育不全8例,水平裂及斜裂均发育不全14例。手术时间40～168(105.3±30.3)min,术中出血量10～120(38.7±31.2)ml,无术中输血。术后均安返病房,无带气管插管入ICU。

术后病理诊断肺恶性肿瘤24例,其中肺原发腺癌19例(包括多原发腺癌4例),鳞状细胞癌3例,大细胞神经内分泌癌1例,术后病理分期ⅠA1期1例,ⅠA2期5例,ⅠA3期13例,ⅠB期2例,ⅡB期1例,ⅢA期1例;肺继发腺癌1例(肠转移性腺癌)。术后病理诊断肺良性病变6例,其中肺肉芽肿4例(包括2例肺结核,1例新型隐球菌感染,1例不明原因肉芽肿),机化性肺炎1例,肺错构瘤1例。

术后心房颤动1例,经处理恢复窦性心律。无肺部感染、肺不张、肺漏气。术后胸腔引流时间2～5(2.9±0.8)d,术后住院时间2～7(4.0±1.1)d,均康复出院。随访1个月,1例切口愈合不良。无术后30天内死亡。

3 讨论

右肺上叶切除术中支气管、血管、肺裂的不同解剖处理顺序有多种报道,如单向式静脉优先[1],后入路支气管优先[10],后入路后升支动脉优先[1,8],打开肺裂的隧道法[3,6]等。对于胸腔镜手术,由于手术入路、角度以及切口多少和大小不同,右肺上叶切除术中各结构的处理顺序也需要调整。如第4肋间单孔手术优先处理肺静脉,由于切割缝合器置入角度差,易损伤血管并发大出血[8]。而在我们的ABVF无肺裂技术中,由于侧前方的尖前支、支气管已离断,直线切割闭合器在离断上叶静脉时(图F),前方没有这些结构的阻挡,角度和方向变得更好,手术更安全。

Koenigkam-Santos等[11]报道只有4%的叶间肺裂是完整的,也就是说,肺叶间裂发育不全在人群中普遍存在。张艳娇等[12]的文献综述显示,根据解剖学研究,左侧斜裂发育不全发生率7%～47%,平均24%;右侧斜裂发育不全发生率37%～47%,平均43%;右侧水平裂发育不全发生率63%。根据CT研究,左侧斜裂发育不全发生率16%～50%,平均28%;右侧斜裂发育不全发生率17%～81%,平均33%;右侧水平裂发育不全发生率20%～89%,平均47%。可见右肺叶间肺裂发育不全明显多于左肺,尤其是右肺水平裂发育不全发生率最高。本组30例术中观察斜裂发育不全占46.7%(14/30),水平裂发育不全占73.3%(22/30),与文献报道基本一致。由于右肺上叶切除需要同时处理水平裂及部分斜裂,而这部分肺裂发育不全的发生率也是最高的,因此右肺上叶切除术后发生持续漏气的风险最高[3,5,7]。

传统隧道法打开发育不全的肺裂,从而暴露肺裂深处的脉管等结构,使深处的脉管表浅化,处理脉管更简单和安全,似乎隧道法是右肺上叶切除术的不二选择。然而也正是因为隧道法技术在建立隧道时增加肺实质损伤,从而增加术后漏气的风险[3,6],特别是术后持续漏气。肺叶切除术后持续漏气是住院时间延长的主要原因,住院时间过长也是患者满意度降低的重要原因。术后持续漏气的影响因素[13,14]包括吸烟史、术前类固醇使用、第1秒用力呼气容积占用力肺活量的比例(FEV1/FVC%)降低、无肺裂技术、病理分期、胸腔粘连或闭锁、肺气肿、肺裂发育不全等。对于特定患者,某些因素不可改变,如胸腔粘连、肺气肿、肺裂发育不全等,但肺裂发育不全可以通过无肺裂技术处理。本组30例采用ABVF无肺裂技术,术后未发生持续漏气。

基于本组实践,我们认为ABVF右肺上叶切除有如下优势:①尖前支动脉表浅,易于游离,在单孔胸腔镜的角度下易于置入闭合器离断;②离断尖前支动脉后,从后方置入闭合器处理支气管时,前方尖前支动脉已离断,不易发生血管损伤;③由于尖前支动脉、支气管已离断,通过闭合器离断静脉时,前方没有这些结构的阻挡,角度和方向更好;④最后闭合器处理肺裂,避免肺实质损伤,减少漏气的发生。

ABVF无肺裂技术也存在一定的局限性,正如本组入排标准,如“冰冻肺门”或“门钉”淋巴结时,支气管、脉管结构不能分离,强行选择此技术可能导致不可控的出血风险。

综上,由于肺裂发育的因素、单孔胸腔镜器械置入角度等的影响,我们认为ABVF无肺裂技术对单孔胸腔镜右肺上叶切除术尤为实用,可作为右肺上叶切除的优选技术。