自制摇杆器辅助闭合复位髓内钉固定股骨干骨折

周金华，张文玺，陈使宇，袁 霆

（1.溧阳市人民医院骨科，江苏溧阳 213300；2.上海交通大学附属第六人民医院骨科，上海 200233）

股骨干骨折行闭合复位顺行髓内钉固定是目前临床上普遍公认的手术方法。此手术的关键点就是骨折端良好复位后导针的顺利置入，目前临床上除了某些大医院有股骨撑开器辅助复位以外，普遍还是手法复位结合髓内套管撬柄（俗称“金手指”）的方法，术中大量透视及反复的复位对患者及医生造成较大辐射伤害，随后有医师发明摇杆技术，即在股骨骨折远端置入1 枚克氏针辅助复位，取得了一定的效果。本团队临床实践中发现1 枚克氏针很难被手术医师所把控，难以达到骨折端在三维空间的良好复位和维持，术者往往花费很大的精力去维持复位，却免不了在透视下反复调整。由此，本团队设计了一种用于辅助闭合复位股骨干骨折的锁定双针摇杆器（图1b），可明显减少复位时间和透视次数。本研究回顾性分析2018 年1 月—2021 年3 月应用自行设计的锁定双针摇杆器闭合复位顺行髓内钉固定治疗的13 例股骨干骨折资料。现将手术技术和初步临床效果报告如下。

图1 患者，男，32 岁，车祸伤致右股骨干骨折。1a: 术前X 线片示右股骨干A3 型骨折；1b: 术前3D 打印并模拟手术，自制摇杆器安装于远折端；1c: 股骨近端开髓，插入导针；1d: 术中应用自制定摇杆器，控制远折端；1e: 采用自制摇杆器把控股骨远端，“金手指”顺利通过骨折端并插入导针；1f: 成功插入髓内钉主钉；1g,1h: 术后1 年正侧位X 线片提示骨折已完全愈合。

1 手术技术

1.1 术前准备

所有患者入院后均完善股骨CT 平扫、双下肢B超及相关血液实验室检查。排除手术禁忌，签署手术同意书。

1.2 麻醉与体位

采用腰硬联合麻醉或全麻，患者均置牵引床完成手术。健侧下肢伸直位髌骨朝上拍摄髋关节正位X线片保存，再放置截石位固定，患肢置于牵引架上保持无张力牵引状态，便于术中复位骨折端，调整C形臂X 线机保证正侧位透视无障碍，双上肢置于支架上或胸前固定不妨碍手术操作。

1.3 手术操作

患肢常规消毒铺巾，于患肢大转子上方约5 cm切开长5～7 cm 纵行切口，于阔筋膜张肌与臀中肌间隙分离，手指触及大转子顶点，在其稍偏内作为进针点。透视下尖锥开口，插入导针，近端扩髓插入“金手指”，透视下在骨折远端贴上方皮质距离合适位置置入2 枚3.0 克氏针，安装好自制摇杆器并拧紧尾帽实施锁定，术者正位透视下左右调整摇杆器把控远端，助手通过“金手指”把控近端配合术者达到正位复位。侧位透视下同样利用摇杆器和“金手指”把控骨折端达到侧位复位，这时助手就能轻松插入导针通过骨折端。去除“金手指”和摇杆器和近端克氏针，根据术前测量选择合适长度及粗细的髓内钉主钉顺导针插入，对比小粗隆影像通过远端克氏针的旋转纠正骨折端的旋转移位。最后锁入远、近端锁钉及尾帽，冲洗、止血、缝合切口并包扎。

1.4 术后处理

术后第1 d 开始应用抗凝药物，并指导其进行股四头肌等长收缩及各关节的屈伸活动，术后3 d 嘱其扶拐或助步器下地，但患肢不负重活动。术后门诊定期复查，根据骨折愈合情况指导患者患肢下地负重功能锻炼。

2 临床资料

2.1 一般资料

2018 年1 月—2021 年3 月采用自制锁定双针摇杆器辅助闭合复位顺行髓内钉治疗股骨干骨折13例，其中男10 例，女3 例；年龄29～67 岁，平均（50.8±12.0）岁。骨折AO 分型：A 型5 例，B 型4例，C 型4 例。受伤至手术时间6～14 d，平均（8.7±2.3） d。致伤原因：高处摔伤3 例，交通伤8 例，行走跌伤2 例。本研究已获本医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

2.2 初步结果

13 例患者均顺利完成闭合复位顺行髓内钉内固定手术。手术时间80～125 min，平均（100.4±12.8）min；术中出血量120～200 ml，平均（170.2±28.3）ml；术中透视次数25～40 次，平均（34.0±5.1）次。术后切口均一期愈合，有1 例患者术后出现小腿肌间血栓，经抗凝治疗后好转。临床骨折愈合时间12～17周，平均（13.8±1.3）周。VAS 评分由术后3 d（3.5±1.0）显著减少至末次随访时（0.4±0.7）（P<0.001），KSS 评分由术后3 d 的（43.5±8.8）显著增加至末次随访时（95.8±2.6）（P<0.001）。

3 讨 论

股骨干闭合性骨折是临床上较为多见的下肢骨折，一般需要手术来纠正肢体的短缩、成角、旋转畸形，而手术的方式一般分钢板及髓内钉两种，不管是从生物力学还是软组织保护的角度，目前临床上认为闭合复位顺行髓内钉内固定是治疗成人股骨干骨折的金标准［1，2］。而开展闭合复位股骨髓内钉技术牵引复位是关键，有学者认为骨科牵引床闭合复位是目前最常用的方法，牵引床便于透视，特别是远端锁定孔需要徒手置钉时对于透视要求比较高［3］。当然牵引床也有诸如阴部神经麻痹等并发症的发生可能［4］。Jia等［5］设计的“H”操纵杆、Gao 等［6］设计“日”字形复位架，也发现肌肉等软组织挤压肿胀等并发症。上述牵引床徒手复位及无创性复位架体外复位虽然避免了对骨折血供的二次破坏，但隔着软组织复位骨折端，稳定性和复位精度难以保证，为解决这些问题，国内学者设计了各种更直接辅助复位骨折端的装置，但均存在装置复杂、对软组织侵犯较多等弊端［7～9］。

为了简化辅助复位装置及减少对骨质的侵入，国内外学者尝试利用斯氏针或克氏针辅助复位髓内钉内固定治疗股骨骨折也取得了一定的临床疗效，即所谓的“摇杆技术”［10，11］。但不管是斯氏针还是克氏针，尾部是光滑的，手术者很难把持，维持复位更加费力，手术中术者往往努力了很久，最后还是无奈地切开复位髓内钉内固定治疗，桂鹏等［12］比较了闭合和开放髓内钉技术临床效果，认为闭合髓内钉效果优于切开复位手术。由此作者设计出“锁定双针摇杆器”，其原理即在传统“摇杆技术”的基础上增加1枚克氏针，并将2 枚克氏针进行锁定以便于手术者把控，作者设计的锁定装置是由骨科病房常见的骨牵引架改造而来，即把两头克氏针套向内旋转90°，原材料方便易取，价格低廉。本锁定双针摇杆器将股骨远端进行了锁定，这就很容易在体外通过摇杆器对股骨远端进行三维移动，大大减少了手术中的复位时间和透视次数，能够做到一步到位，顺利插入导针完成手术，真正地做到微创闭合手术。本研究中患者手术时间、术中出血量、术中透视次数均较少，这不仅明显减小了手术创伤，也大大减少了医患的射线伤害。

综上所述，自制锁定双针摇杆器可以快速有效地辅助闭合复位股骨干骨折完成顺行髓内钉固定手术。但本研究也存在样本量小等不足，需在今后的工作中进一步积累经验。