改良小切口股骨近端髓内钉固定转子间骨折△

崔晏君，穆胜凯，郝连升

（聊城市中医医院，山东聊城 252000）

随着我国老龄化社会的到来，骨质疏松症患者基数增多，髋部骨折发生率呈现出逐年上升的趋势，较高的致残率以及远期死亡率使之已经成为骨科领域面对的较为严峻的社会公共卫生问题［1］。股骨转子间骨折是髋部骨折的主要类型之一，占比约为50%，主要临床表现为转子区疼痛、肿胀、淤血斑，患肢运动障碍，影像检查显示下肢外旋畸形，可发现下肢短缩，积极的手术治疗已成为股骨转子间骨折治疗的首选［2］。股骨转子间骨折常见于老年群体，此群体身体机能减退，手术耐受性差，对于老年股骨转子间骨折治疗的关键在于快速、微创、牢靠固定以及降低术后并发症，髓内固定的生物力学优势而被认为是治疗股骨转子间骨折的首选方式［3］。股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation,PFNA）螺旋刀片能够直接置入松质骨，并在置入过程中挤压周围骨质，使老年疏松骨松质因挤压而变得紧密，提升骨质与螺旋刀的锚合程度，并保存了骨量，减少了股骨头颈内松质骨的丢失及出血量［4］。在既往的25 年中，以PFNA 为主要术式的髓内固定技术大有取代髓外动力髋螺钉固定技术的趋势［5］。传统闭合复位PFNA 术的转子部切口大约5 cm，如何进一步降低切口长度，减少术中出血一直是该领域的重要研究方向［6］。本院近年总结改良转子部切口的定位方法，进一步缩短手术切口，符合微创手术理念。现将2019 年1 月—2021 年1 月84 例股骨转子间骨折采用PFNA 术治疗的股骨转子间骨折患者纳入本研究，报告总结如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）年龄40～85 岁；（2）影像诊断提示单侧股骨转子间骨折（图1a）；（3）AO 分型A1～A2；（4）骨折至手术时间<1 周；（5）临床资料完整。

我国农村信息贫困形成的原因是多方面的，既有社会经济、地域文化、教育普及率等因素，又有传播媒介和政府的因素。外部和内部因素相互影响，在一定程度上使不利于信息发挥作用的负面因素叠加，加上城乡“信息鸿沟”的客观存在，使我国农村的信息化水平普遍低于城市，出现了信息贫困地区和信息贫困群体。

图1 患者，男，70 岁，跌落伤导致右侧股骨转子骨折。1a: 术前正侧位三维CT 重建显示股骨转子骨折；1b: 术中透视下PF⁃NA 固定；1c: 术后小切口外观；1d,1e: 术后12 个月正侧位X 线片显示骨折复位良好，无畸形，骨折愈合，内固定稳固。Figure 1.A 70-year-old male got a right trochanteric fracture due to a fall injury.1a.Preoperative anterior review of three-dimensional CT reconstruction showed a trochanteric fracture.1b: Intraoperative fluoroscopy showed the PFNA inserted through the small incisions.1c: After PFAN placed the appearance of the small incisions.1d,1e: Anteroposterior and lateral radiographs 12 months after surgery showed fracture healed in good fracture reduction position without deformity,while with stable internal fixation.

排除标准：（1）陈旧性骨折或病理学骨折；（2）合并全身其他部位骨折；（3）开放性骨折不适用闭合复位；（4）髋部手术史；（5）合并严重基础疾病致手术不耐受。

1.2 一般资料

回顾性分析2019 年1 月—2021 年1 月本院采用PFNA 治疗股骨转子间骨折的患者，共84 例符合上述标准，纳入本研究。依据术前医患沟通结果，44例采用改良小切口PFNA 术（小切口组），40 例采用常规切口PFNA 术（常规组）。两组术前一般资料见表1，两组年龄、性别、体质指数（body mass index,BMI）、损伤至手术时间、侧别、伤因、AO 骨折分型、ASA 分级的差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

表1 两组患者术前一般资料比较Table 1 Comparison of preoperative general data between the two groups

1.3 手术方法

记录两组患者围手术期资料，切口总长度、术中出血量、透视次数、手术时间、下地行走时间、住院时间、切口愈合质量。采用完全负重时间、疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）［7］、Harris 评分［8］、髋伸屈活动度（range of motion,ROM）和髋内-外旋ROM 评价临床效果。行影像检查，骨折复位质量，优为解剖复位；可为移位<2 mm，无成角旋转畸形；差为移位超过2 mm，有成角旋转畸形［9］。测量颈干角。观察骨折愈合时间，内固定物改变情况。

重力流输水主干管全长32.28 km，最大落差132.3 m，管径为DN1000，进水池水位1 010.4 m，设计流量3 384.04 m3/h，沿线共有五处分水口。主要计算参数为：主干管为球墨铸铁管，管径DN1000，壁厚8.1 mm～13.5 mm，威廉姆斯系数120，承压等级为1.6 MPa。支管有4条，其中PE管管径为DN90～500，威廉姆斯系数140，承压等级为0.8 MPa；球墨铸铁管管径为DN800，威廉姆斯系数120。输水主管道管线高程及各支线分水口位置示意图见图1，分水口详细参数见表1。

小切口组：术者触摸确认髂前上棘，自髂前上棘向股骨中心线的外侧体表投影做垂线，其交点作为切口起始，由起始点向远侧做2 cm 左右切口，逐层打开皮肤、皮下组织以及阔筋膜等软组织，术中触摸大转子顶点，并以此点为进针点。用克氏钉开髓，透视引导下小心将导针插入近侧股骨髓腔，导针通过骨折线至骨折远侧髓腔内。扩开髓内钉入口，置入PFNA主钉，透视确诊主钉位置满意。经瞄准器，向股骨头颈置入导针，再次透视确认骨折复位良好，导针位置满意（图1b），正位于头颈下1/3，侧位透视位于股骨头颈正中，尖端距离软骨下骨1 cm 左右。选择相应的防旋转刀片，沿导针打入，而后经导向器置入股骨远端锁定螺钉。最后透视确认骨折复位与内固定位置满意，冲洗并逐层缝合切口（图1c）。

末次随访时，小切口组30 例完全无痛，14 例活动时有轻微疼痛；32 例行走正常，12 例轻微跛行；14 例未恢复骨折前的活动能力。常规组31 例完全无痛，9 例活动时有轻微疼痛；30 例行走正常，10 例轻微跛行；12 例未恢复骨折前的活动能力。

两组患者术后均进行常规镇痛、消肿治疗，积极预防下肢深静脉血栓，抗生素治疗1～2 d 预防感染，合理进行功能锻炼、负重训练等。

1.4 评价指标

采用腰硬联合麻醉或者全麻，患者仰卧位于牵引床，透视下完成闭合复位。

1.5 统计学方法

根据突出预警实施步骤，需要对采集到的各种与突出相关的危险源信息进行分析、加工、处理及计算，得到各类具体的、量化的突出预警指标，在此基础上根据警情分析模型，对灾害发生的可能性、危害性及其发展趋势进行分析，确定灾害危险程度。自动化预警需要借助计算机技术，对整个预警实现过程进行计算机的抽象化处理，也需要构建相应的算法模型。因此，按照煤与瓦斯突出预警流程，基于瓦斯地质特征的突出预警模型主要包括3个部分：①综合预警模型，根据预警指标，用于警情分析，确定预警级别；②预处理模型，用于各类预警指标的获取、预测和计算；③方法实现模型，用于计算机图形处理的相关算法实现。

两组均顺利完成手术，术中无严重并发症。两组围手术期资料见表2，小切口组在切口总长度、术中出血量、透视次数显著优于常规组（P<0.05）；但是，两组手术时间、下地行走时间、住院时间、切口愈合质量差异无统计学意义（P>0.05）。两组各1 例高龄患者发生分肺部感染，表现为发热、咳嗽，经抗生素、止咳药物等针对性治疗后痊愈；两组各1 例发生患肢深静脉血栓，经抬高患肢、抗凝等针对性治疗后康复。

大学英语教学的工具性与人文性整合，不仅能激励学生努力学习英语，自觉接受大学英语教育，顺利通过四、六级考试，以获取好工作的敲门砖，在社会上发挥自身的才干，实现自己的人生规划，推动国家经济、政治、文化、国防和生态等方面建设的进一步发展，而且能帮助学生拓宽学生眼界，了解英语的文化及其蕴含的价值观念、社会习俗等。让学生通过对比中西方经济、政治、文化发展的过程中，更加理解和热爱祖国的语言和文化，从而，在政治上，更加热爱自己的祖国，明确自己学习英语的目的，坚定自己学习英语的初心，授课教师在教学中保证正确的教育方向。

2 结 果

2.1 围术期情况

山东是我国重要的粮食作物生产区，也是秸秆资源较丰富的省份之一。全省各种农作物秸秆产量可达7000万吨左右，其中小麦秸秆约2268万吨，玉米秸秆约2360万吨，棉花秸秆约488万吨[10]。

表2 两组围术期资料比较Table 2 Comparison of perioperative data between the two groups

2.2 随访结果

两组患者均获随访12 个月以上，随访期间均无翻修，无再骨折。随访资料见表3，两组完全负重时间差异无统计学意义（P>0.05），随着时间推移，两组VAS 评分逐渐减少，Harris 评分、髋伸屈ROM、髋内-外旋ROM 逐渐增加（P<0.05）。相应时间点，两组间VAS 评分、Harris 评分、髋伸屈ROM、髋内-外旋ROM 差异均无统计学意义（P>0.05）。

采用SPSS 25.0 软件进行统计学分析。计量数据以±s表示，符合正态分布时，组间比较采用独立样本t检验，组内时间点比较采用单因素方差分析；非正态分布采用非参数检验；计数资料采用x2检验，等级资料采用Mann-whitney U检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

表3 两组随访结果（±s）与比较Table 3 Comparison of follow-up documents between the two groups(±s)

表3 两组随访结果（±s）与比较Table 3 Comparison of follow-up documents between the two groups(±s)

指标P 值完全负重时间（周）VAS 评分（分）术后1 个月术后3 个月末次随访P 值Harris 评分（分）术后1 个月术后3 个月末次随访P 值髋伸屈ROM（°）术后1 个月术后3 个月末次随访P 值髋内-外旋ROM（°）术后1 个月术后3 个月末次随访P 值小切口组（n=44）11.3±2.4常规组（n=40）11.6±2.5 0.566 0.616 0.195 0.134 3.3±0.6 2.2±0.4 1.9±0.2<0.001 3.4±0.8 2.3±0.4 2.0±0.3<0.001 60.2±5.2 75.3±7.0 80.9±6.0<0.001 59.3±5.4 74.3±6.8 79.6±6.2<0.001 0.433 0.524 0.335 0.562 0.487 0.277 63.1±7.2 86.3±9.4 106.9±12.0<0.001 62.2±7.1 84.6±8.9 104.0±12.2<0.001 53.1±6.3 67.2±8.1 75.9±7.2<0.001 52.8±6.2 66.2±9.5 74.7±7.8<0.001 0.804 0.604 0.471

常规组：以大转子尖为中心于行4～6 cm 的纵向切口。逐层打开皮肤以及皮下组织，纵向打开阔筋膜，术者手指确认大转子顶点，臀中肌进行钝性分离，经大转子顶点小心将克氏针钻入股骨髓腔。后续操作同上。

2.3 影像评估

两组影像评估资料见表4，两组骨折复位质量、骨折愈合时间差异无统计学意义（P>0.05），两组术后即刻、末次随访颈干角均显著大于术前，（P<0.05），相应时间点，两组间颈干角的差异均无统计学意义（P>0.05）。至末次随访时两组患者骨折均愈合，无内固定断裂、移位等不良影像改变（图1d,1e）。

表4 两组影像评估资料与比较Table 4 Comparison of radiographical data between the two groups

3 讨 论

随着生活、医疗水平的提升，我国城乡居民人均寿命逐渐提升，由于老年人大多存在不同程度的骨量低下，骨脆性增加，因此易发生骨折［10］。髋部骨折是老年人常见的骨折类型，2020 年总病例数以达到163.8 万，髋部骨折1 年死亡率为20%～30%，需要承受疼痛、运动障碍等症状，还有较高的再发骨折风险［11，12］。PFNA 术是股骨转子骨折的经典术式，旋转刀片进入骨质，对松质骨形成挤压减少骨质流失，螺旋刀片表面积宽大，能紧密锚合骨面，仅1 枚螺旋刀片钉就能获得稳定的防旋效果［13，14］。虽然PFNA术使得股骨转子骨折手术创伤减轻，但目前常规手术入路仍需以大转子尖为中心与股骨近端做长4～6 cm的纵向切口，切口较长，对于以老年患者而言，进一步缩短手术切口长度，降低创伤对促进其早期康复具有积极意义［15，16］。

在常规PFNA 术前进行切口定位时，因多为高能量创伤，骨折周围软组织肿胀明显，尤其是部分肥胖患者或骨折移位者，通过传统触摸大转子的切口定位法易出现误差，导致实际手术时延长切口，加重创伤［17］。而新型网格定位、精准定位法等又需进行多次X 线透视，增加医患的辐射剂量［18］。本研究小切口组患者采用改良小切口进行近端切口定位，结果显示，小切口组切口总长度、术中出血量、透视次数显著低于常规组，提示改良小切口能减少术中创伤，降低切口总长度以及透视次数。得到以上结果主要有以下原因：改良切口参照了更为明显的标志物，即同侧髂前上棘，自髂前上棘向股骨中心线的外侧体表投影做垂线，其交点作为切口起点，无需透视，徒手即可进行切口定位；还能利用软组织具有弹性的特点轻松置入瞄准装置及内置物，明显缩短手术切口，减少手术时间与透视次数［19，20］。并且该定位方法受到骨折后肢体位置变化的影响较轻，即使术中关节活动后仍能保证切口位于股骨轴线上，降低软组织条件对髓内钉置入的影响，提高手术效率［21，22］。术中大转子顶点进行触摸定位后，在接下来的置入导针过程中，有以下经验，对于骨质流失或者大转子尖部存在损伤者，徒手插入导针后其尖端可能因与股骨髓腔内壁产生阻力，根据手感可确认导针进入髓腔；否则未能到达髓腔。此方法需要术者具有敏锐的手感，便于导针位置的控制，减少透视次数，也相应缩短手术操作时间［23，24］。

随访及影像结果方面，两组VAS 评分、Harris评分、髋伸屈ROM、髋内-外旋ROM、骨折复位质量、骨折愈合时间、颈干角等随访指标及影像指标差异无统计学意义，说明改良小切口以及常规切口PF⁃NA 术治疗股骨转子骨折均能获得满意疗效。PFNA先进的螺旋刀片具有防旋锁定的技术优势，刀片旋转进入骨质，对松质骨产生挤压作用，降低骨质丢失，螺旋刀片表面积相对宽大，与骨面能够紧密锚合，仅需置入1 枚螺旋刀片钉就能起到稳定的防旋作用［25］。这正是改良小切口以及常规切口PFNA 术治疗股骨转子间骨折均能获得较佳近期疗效的基础。

综上所述，改良小切口PFNA 术治疗股骨转子间骨折能减少术中创伤，降低切口总长度以及透视次数。