踝损伤伴三角韧带完全断裂的手术治疗

明晓锋，曹向阳，王 振，王社言，冯彦江，马 言，张海波，俞光荣

（1.河南省洛阳正骨医院，河南洛阳 450000；2.上海同济大学同济医院，上海 200065）

三角韧带（deltoid ligament,DL） 是踝关节内侧重要的稳定结构。有研究表明，在急性踝关节骨折中，DL 损伤约占40%［1］，双踝骨折，DL 损伤的发生率可达50%，较小的内踝碎片，尤其是前丘，与DL 部分损伤的相关性更大［2］。DL 发生部分损伤，一般不需要手术修复［3］，当DL 发生完全损伤时，有研究认为不建议将DL 浅层修复作为常规手术［4］，也有研究显示不进行手术修复，会造成韧带愈合不良、韧带松弛，甚至胫距关节对应关系失常等一系列并发症［5］。为了验证用双带线锚钉加强修复方法治疗踝关节骨折伴DL 完全损伤的治疗效果，2018 年1 月—2020 年12 月治疗的25 例踝关节骨折伴DL 完全损伤患者纳入本研究，报告总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析2018 年1 月—2020 年12 月在本科手术治疗的踝关节骨折伴DL 完全损伤25 例患者的临床资料，其中男18 例，女7 例，年龄18～49 岁，平均（31.6±7.8）岁。踝关节骨折Lauge-Hansen 分型［6］：旋后外旋型Ⅳ度骨折11 例，旋前外旋型Ⅲ度踝关节骨折4 例，旋前外旋型Ⅳ度踝关节骨折10例。所有患者均为急性闭合性踝关节骨折伴DL 完全损伤，受伤至手术时间≤3 周，年龄≥18 周岁，术前踝关节正位X 线片显示踝内侧净间隙≥5 mm（图1a），均可见内踝处肿胀瘀斑。患者均于伤后第5～14 d 出现皮纹征阳性后，一期行骨折切开复位内固定加DL 修复手术治疗。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

图1 患者，男，23 岁，左踝损伤，行腓骨远段开放复位钢板内固定，下胫腓Tightrope 固定，双带线锚钉加强修复DL。1a: 术前踝关节正位X 线片示腓骨下段骨折，下胫腓分离，MCS 明显增宽；1b: 术中探查见DL 深浅层完全断裂，内踝钻孔及距骨侧预置锚钉；1c: 锚钉缝线收紧并打结，修复DL；1d: 术后即刻踝关节正位X 线片示骨折复位良好，内固定位置好，MCS 恢复正常；1e: 术后1 年踝关节负重正位X 线片示MCS 正常，关节无明显退变。

1.2 手术方法

连续硬膜外麻醉或全麻，大腿中上段捆绑气囊止血带，术野消毒铺巾。首先处理外踝和后踝骨折，行开放复位内固定，如有下胫腓损伤，行Tightrope 固定。行踝关节外旋应力试验，仍可见踝关节内侧不稳定则确定为DL 损伤。取内踝处前内侧弧形切口长约5 cm，显露并牵开保护大隐静脉，依次探查DL 浅层及深层损伤情况，清理踝关节内侧间隙，在内踝尖以近约1.5 cm，与胫骨轴线呈40°角，用2.0 mm 克氏针在内踝前丘、丘间沟、后丘对应处自内上至外下方向相隔1 cm 等距离钻3 个平行骨孔，在距骨卵圆窝处前后各拧入1 枚直径4.5 mm 锚钉（图1b），后侧锚钉2 根缝线用引线器自后丘及丘间沟骨孔引出，前侧锚钉2 根缝线自丘间沟及前丘骨孔引出，维持踝关节中立位，将锚钉缝线收紧打结，间断缝合DL 浅层（图1c）。

术后应用抗生素2 d，维持踝关节支具固定4周，指导患者早期功能锻炼，逐渐增加患肢负重。

1.3 评价指标

记录围手术期资料，包括手术时间、术中失血量、术中并发症、切口愈合等级、住院时间等。采用恢复完全负重活动时间、踝背伸-跖屈关节活动度（range of motion,ROM）、踝内-外翻ROM、疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）和美国骨科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AO⁃FAS）后足-踝评分评价临床效果。行影像学检查，测量内侧净间隙（medial clear space,MCS），观察骨折复位、骨折愈合和踝关节退变情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件进行统计学分析。计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，采用单因素方差分析，资料呈非正态分布时，采用秩和检验。等级资料采用Friedman检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床结果

25 例患者均顺利完成手术，术中无重要血管、神经损伤；手术时间86～145 min，平均（116.3±15.4） min；术中失血量20～100 ml，平均（61.2±22.4）ml；切口均一期愈合，无感染及皮缘坏死，切口愈合时间12～15 d，平均（13.7±1.0）d；扶双拐下地行走时间为术后2～4 d，平均（2.6±0.7）d；住院时间9～21 d，平均（15.0±3.3）d。3 例发生静脉血栓，经药物治疗治愈。

所有患者均获随访12 个月以上，平均（19.6±6.8）个月。随访资料见表1。完全负重时间10～16周，平均（12.7±1.4）周。与术前相比，术后6 个月和末次随访时，VAS 评分显著减少（P<0.05），AO⁃SAF 评分和踝背伸-跖屈ROM 显著增加（P<0.05），踝内-外翻ROM 显著减少（P<0.05）。末次随访时，患者均无明显伤肢疼痛，行走及跑跳步态正常，均重返原工作岗位。

表1 25 例患者临床和影像资料（±s）与比较

表1 25 例患者临床和影像资料（±s）与比较

指标VAS 评分（分）AOSAF 评分（分）踝背伸-跖屈ROM（°）内-外翻ROM（°）MCS（mm）术前7.8±0.7 53.0±7.2 22.3±2.3 37.9±1.9 5.4±0.6术后6 个月2.0±0.6 83.8±5.7 44.1±4.8 27.6±1.2 3.2±0.3末次随访1.0±0.8 93.0±2.9 59.4±2.4 28.1±1.4 3.3±0.4 P 值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.2 影像评估

术后影像显示所有患者骨折均达到满意复位，关节面平整。踝MCS 测量结果见表1，与术前相比，术后6 个月和末次随访时MCS 显著减少（P<0.05）；与术后6 个月相比，末次随访时MCS 无显著改变（P>0.05）。骨折影像愈合时间为12～24 周。末次随访时，无骨折不愈合者，踝关节无明显退变。典型病例术后影像见图1d,1e。

3 讨 论

踝关节骨折约占全身骨折的3.9%，发生率居关节内骨折首位［7］。DL 自内踝呈扇形向下，止于距骨、舟骨和跟骨，其主要作用是限制距骨的外移、旋前和外旋，因此在距骨受到外翻或外旋暴力时容易损伤［8］。评估DL 损伤，超声与重力应力位摄片的敏感性分别为100%和97%，特异性分别为90%、100%［9］。当MCS<5 mm 时，推荐MRI 检查，可以提高准确性并降低假阳性率［10］。

目前，急性DL 是否需要一期修复，仍存在不同意见。研究显示，修复组患者恢复完全负重时间显著早于未修复组，相应时间点，修复组VAS、AOFAS评分显著优于未修复组［11］。也有研究认为，一期修复DL 对远期临床效果的提高并无益处，可能仅在术后早期对踝关节的稳定性有帮助［12］。笔者认为是否需要一期修复DL，可以参考以下标准：（1）踝穴位X 线片显示踝关节MCS 较对侧>5 mm、距骨向外侧脱位或半脱位者，此种情况说明DL 完全损伤及伴有浅层不同程度的损伤；（2）踝关节骨折复位内固定后，外旋应力试验发现踝关节内侧不稳定，说明DL深层和浅层都断裂；（3）关节复位固定后，踝关节MCS 仍然增宽1 mm 以上者，可能为断裂的DL 或其他组织嵌入，需要手术探查关节间隙［13］。

本研究目的在于探讨采用双带线锚钉加强修复方法治疗踝关节骨折伴DL 完全损伤的临床疗效，为治疗提供安全可靠的方法。笔者体会如下：（1）术中骨折复位内固定后，踝关节外旋应力下显示踝关节内侧间隙增宽及距骨倾斜，内侧锚钉缝线收紧打结后，外旋应力下踝关节内侧间隙及踝关节对应关系维持正常。据此，作者认为，对于踝关节骨折合并DL 完全损伤患者，行骨折及下胫腓联合复位固定，可以恢复静态下踝关节的对应关系，但不能维持踝关节内侧结构的动态稳定，不能满足早期踝关节功能锻炼的需求，对于DL 完全损伤患者，建议同期进行锚钉加强修复手术，即刻恢复踝关节内侧结构稳定；（2）DL中间部或起止点的断裂，采用直接缝合韧带或一侧置入锚钉缝合DL 断端的方法，可以达到良好的修复效果［14］，本方法使用距骨侧双锚钉，缝线通过内踝骨道收紧打结，起到内支架的作用，具有更大的抗张强度，达到内侧结构的早期稳定，满足关节早期行屈伸功能锻炼的要求，而且可以长期维持踝关节内侧间隙，利于DL 深浅层在无张力下良好愈合；（3）DL深层由从胫骨到距骨的纤维形成，由两个部分组成：胫距前韧带和胫距后韧带［15］。作者采用了在距骨卵圆窝处前后各用1 枚锚钉通过内踝上相应骨道穿出收紧打结的方式加强修复DL，在踝关节屈伸活动时，不同部位的缝线张力适时调节，比起单枚锚钉修复，更接近DL 深层结构的生物力学要求。

综上所述，用双带线锚钉加强修复方法治疗踝关节骨折伴DL 完全损伤，术中可以达到踝关节的即刻动态稳定，利于患肢早期功能锻炼，对于踝关节内侧间隙的长期维持及远期踝关节功能改善具有积极作用。