风险分级护理模式对围术期患者压力性损伤的预防效果

李 婷,裴永菊,卫晓静,王文慧,王欣静

(河南省人民医院 河南省护理医学重点实验室 郑州大学人民医院 河南郑州 450000)

压力性损伤主要是因机体局部组织长期受压,血液循环障碍引起组织破损和坏死,是围术期患者常见的并发症[1-2]。在围术期发生压力性损伤后,若不及时进行干预会逐渐扩大导致继发感染,引发全身反应,可危及生命。目前临床上常采用翻身、按摩等减小摩擦力和剪切力的常规护理措施预防压力性损伤,加强围术期护理模式升级已成为临床护理的重点发展方向[3-4]。针对多发重症骨折患者病情的特殊性,常规围术期多发重症骨折患者护理虽然可以满足患者生理需求,但仍然存在患肢需固定治疗体位和不能按时翻身和更换卧位等不足。风险分级的护理模式是指针对整个护理过程中不确定的危害因素,可直接或间接导致患者损害事件发生的一切不安全事件[5-6]。本研究旨在探讨风险分级护理模式对围术期患者压力性损伤的预防效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021年4月1日～2022年10月31日在本院接受手术治疗的多发重症骨折患者为研究对象。纳入标准:①患者行手术治疗,住院时间≥7 d;②经影像学检查,患者确诊为重症骨折;③经医院伦理委员会通过,患者及家属均在了解研究方案后签署同意书。排除标准:①入院时患者已存在压力性损伤;②患者住院期间发生多项并发症;③患者不配合研究干预;④患者无法正确描述自我感受。将入组的150例患者分为观察组和对照组各75例。观察组男44例、女31例,年龄30～55(41.36±3.44)岁;体质量指数(BMI)为19～21(20.26±1.85);骨折类型:股骨干骨折31例,股骨颈骨折35例,胫腓骨骨折9例。对照组男42例、女33例,年龄30～55(42.45±3.52)岁;BMI为19～21(20.53±1.76);骨折类型:股骨干骨折29例,股骨颈骨折34例,胫腓骨骨折12例。两组性别、年龄、BMI、骨折类型等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规围术期护理。①术前:在手术床上放置凝胶垫,在保持床铺干燥和平整的情况下,分散身体局部承压的强度。②术中:麻醉后,根据手术的不同方式放置不同部位的体位垫,使用大小不等的棉垫将皮肤和金属接触面隔开,避免灼伤或划伤皮肤。

1.2.2 观察组 采用风险分级护理模式。①实施围术期压力性损伤风险识别。建立分级管理小组,对小组成员进行压力性损伤管理培训,熟悉风险管理相关流程。在手术前明确评估目标,根据重症骨折手术方式,列举术后压力性损伤的危险因素,建立分级管理的危险因素表格。a.患者自身因素:长期卧床、医院感染或行机械通气。b.生命体征因素:意识模糊、血压偏低、血红蛋白水平偏低或动脉血二氧化碳分压偏低。c.护理相关因素:围术期皮肤护理不到位、围术期健康教育不到位、压力性损伤护理措施未及时落实或压力性损伤愈后未及时记录。②实施围术期压力性损伤风险分析。采用风险优先系数(RPN)进行风险分析,RPN=风险严重性×可能性×可测性,满分为27分,RPN分数越高代表风险等级越高,其中严重性、可能性和可测性均划分高(3级)、中(2级)、低(1级)3个等级。③实施围术期压力性损伤评估。a.计算风险优先系数:基于风险分级进行RPN计算,当RPN≥18时,代表高风险等级;9≤RPN<18,代表中风险等级;RPN<9,代表低风险等级。以RPN分值由高至低的顺序进行护理干预。b.控制干预措施:小组成员在查阅压力性损伤相关文献后,统一建立压力性损伤三级监控布局方案,从护士长-主管护师-护师-责任护士的形式全部落实,提高小组成员对围术期患者预防压力性损伤的干预意识,降低围术期压力性损伤的发生率和漏报率。护士长评估小组护理人员对预防压力性损伤的掌握能力和相关经验、中高风险等级患者的病情资料、床边查房重点观察患者全身皮肤是否干燥和清洁、气垫床充气的饱和度、查看护理记录单和上报表。责任护士全方面评估患者围术期情况,包括原发病情况、营养状况、手术创伤局部状况、认知能力。

1.3 观察指标 ①压力性损伤风险分级情况:干预后,根据《美国国家压疮顾问小组压疮防护与治疗指南(2016年)》[7]比较两组压力性损伤的发生率和面积。分级划分标准:Ⅰ期:皮肤完整,指压不变白;Ⅱ期:部分皮层有所缺失,真皮暴露于外;Ⅲ期:全皮层全缺失;Ⅳ期:全层皮肤和组织均缺失。②压力性损伤程度:干预后,采用严重度评估量表(IADS)[8]比较两组围术期患者臀裂、侧臀、腹股沟、大腿内侧和肛周等区域的皮肤完整情况。IADS总分12分,未发生0分、轻度1～3分、中度4～6分、重度7～9分、极重度>9分。③患肢肿胀程度:分别在术后1、7、14 d,通过测量术后患者的患肢周径评估患肢肿胀程度,患肢周径以膝关节下10 cm处为标准,周径越小,代表术后患肢肿胀程度改善越好。④护理满意度:在干预前后,比较两组围术期患者满意度,量表由科室自拟,分为满意、基本满意、不满意3个等级,总满意度(%)=(满意例数+基本满意例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组围术期压力性损伤风险分级情况比较 观察组压力性损伤风险分级:Ⅰ期34例(45.33%),Ⅱ期33例(44.00%),Ⅲ期2例(2.67%),Ⅳ期6例(8.00%);压力性损伤面积(6.21±2.03)cm2。对照组压力性损伤风险分级:Ⅰ期23例(30.67%),Ⅱ期35例(46.67%),Ⅲ期13例(17.33%),Ⅳ期4例(5.33%);压力性损伤面积(6.89±2.05)cm2。两组Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅳ期比例比较差异无统计学意义(P>0.05),观察组Ⅲ期比例低于对照组(P<0.05),且观察组压力性损伤面积小于对照组(P<0.05)。

2.2 两组围术期压力性损伤程度比较 见表1。

2.3 两组术后患肢肿胀程度比较 见表2。

表2 两组术后患肢肿胀程度比较(分,

2.4 两组围术期患者满意度比较 见表3。

表3 两组围术期患者满意度比较[例(%)]

3 讨论

多发重症骨折患者病情较为危急,常采用手术方式进行治疗[9-10]。患者围术期因不能下床活动,长期处于卧床状态使患者枕部、脊柱和骶尾部均成为机体的主要受力点,会引起血液循环受阻和皮下组织无法得到营养供给等现象。风险分级的护理模式是指针对整个护理过程中不确定的危害因素,可直接或间接导致患者损害事件发生的一切不安全事件[11]。应用压力性损伤风险等级评估围术期患者压力性损伤发生风险,是预防围术期发生压力性损伤的关键步骤,可对高危压力性损伤患者实施重点预防。

在本研究中,观察组压力性损伤程度低于对照组(P<0.05),压力性损伤面积小于对照组(P<0.05);压力性损伤主要是因人体局部组织处于长期受压状态,持续性的缺血和缺氧而导致的毛细血管受压,导致血液循环障碍后直至组织溃烂。首先,多发重症骨折患者受压皮肤由于长期处于重症监护室等封闭空间,皮肤极易出现潮湿的状态,且体温长期处于较高水平,机体代谢所需的氧气含量也会随之增加,极易导致受压部位出现水肿和红疹等现象,从而发生压力性损伤[12]。观察组采用风险分级护理模式首先通过实施风险识别,并根据患者自身因素、生命体征因素或护理相关因素进行具体分析。其次,护理小组对活动能力严重受限的多发重症骨折患者实施围术期压力性损伤风险分析,借助器械被动改变体位、采用泡沫敷料对患者受压部位进行保护或者对患者肢体部位进行被动按摩,以此促进患者局部皮肤血液循环,从而预防压力性损伤的发生。最后,在提高小组成员对围术期患者预防压力性损伤的干预意识的前提下实施围术期压力性损伤评估,对中高危患者予以高度重视,降低围术期压力性损伤的发生率和漏报率,保障小组成员掌握患者的营养状况、手术创伤局部状况和认知能力。在本研究中,术后7、14 d,观察组患肢肿胀程度均低于对照组(P<0.05);观察组采用风险分级护理模式,围绕患者可能出现的风险为出发点,针对多发重症骨折患者围术期长期卧床的特点实施围术期压力性损伤风险识别和分析,建立压力性损伤三级监控布局方案,通过护士长-责任护士等4个不同角色的全程干预,全面落实规范化的预防压力性损伤护理措施。观察组护理总满意度高于对照组(P<0.05);在多发重症骨折围术期并发症中,压力性损伤具有高发性和首发性特点,除去物理因素和环境因素,可能与患者围术期疼痛有关。因多发重症骨折导致患者疼痛强烈,在常规护理干预中,移动不当会增加患者疼痛感,患者对被迫移动具有排斥感,在一定程度上会提高发生压力性损伤的可能性[13]。观察组根据患者围术期风险等级划分,针对中高风险级别的患者,运用自身对预防压力性损伤的掌握能力和相关经验,从每日检验气垫床充气的饱和度、查看护理记录单和压力性损伤上报表等方面入手,再根据手术创伤局部状况发展情况,进行具体分析和实施,可较为精准地为患者提供压力性损伤预防措施,从而达到预防患者围术期发生压力性损伤的效果,促进术后恢复,提高护理满意度。

综上所述,采用基于风险分级的护理模式,能够有效减少患者围术期压力性损伤发生率,减轻压力性损伤程度和患肢肿胀程度,有利于患者康复,同时还能提升护理满意度,值得在临床中推广应用。