基于舒适理论的体温管理在腹腔镜胰十二指肠切除术患者术中低体温预防中的应用

蔡翠翠,李 倩,闫玉芬,李淑嫒

(青岛大学附属医院 山东青岛 266003)

腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD)在1994年首次被报道,由于LPD在技术上的复杂性、对手术者经验及腹腔镜设备的要求较高,加上LPD手术时间长、创面大,手术患者尤其是老年患者易发生低体温,出现严重的呼吸及心血管并发症、麻醉复苏延迟、自身免疫力下降等,从而影响预后[1-2]。舒适理论是由美国护理专家Kolcaba提出,该理论认为人体在某些特殊环境中可以通过保持宁静、轻松、自在的状态,达到主观心理感觉上的舒适,这种舒适体验通过生理、精神心理、社会和环境共4个层面得以体现[3]。有研究将舒适理论应用于临床围术期,结果显示可以减轻应激对患者造成的焦虑、抑郁和疼痛。因此,舒适理论逐渐成为常用护理干预方法的基础,提高患者在手术过程中的整体舒适体验。本研究探讨基于舒适理论的体温管理预防腹腔镜胰十二指肠切除术患者术中低体温的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用便利抽样法,选取2021年1月1日～2022年12月31日收治的68例行LPD患者为研究对象。纳入标准:①术前检查明确诊断为胰腺头、颈部恶性肿瘤或十二指肠肿瘤,拟行LPD;②心、肺、脑等功能正常,无明确手术禁忌证;③意识清晰,能配合完成相应干预措施;④患者及家属知情,并签署知情同意书;⑤术后有明确的病理学诊断报告。排除标准:①肿瘤发生转移者;②病历数据不完整者;③合并其他恶性肿瘤者。经样本量公式计算,考虑10%～15%的排除率,取检验水准α=0.1,检验功效为0.8,预估纳入样本量为68例。68例参与本次随机对照、平行研究,无脱组病例。采用随机数字表法分为对照组和实验组各34例。实验组男18例、女16例,年龄(70.58±7.52)岁;受教育程度:高中以下22例,高中及以上12例;部位:胰腺16例,胆管12例,十二指肠6例。对照组男20例、女14例,年龄(71.33±8.01)岁;受教育程度:高中以下24例,高中及以上10例;部位:胰腺18例,胆管11例,十二指肠5例。两组患者基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者及家属了解本研究内容,有自主选择权利,均已签署知情同意书。本研究经医院医学伦理委员会审批。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采取常规体温保护护理。术前与患者进行有效沟通,了解患者对疾病的认知程度及心理状态。接送患者时根据季节选择适合中单、被褥等,做好保暖,运送过程中注意遮盖,尤其注意肩部及双足的遮盖,避免暴露。患者进入手术间前30 min,提前调节温度21～25 ℃、湿度40%～60%,做好心电监护,注意及时遮盖,指导其放松心情、减轻焦虑。麻醉成功后,将患者双上肢固定于身体两侧,根据情况给予覆盖物,暴露需要手术部位。根据患者手术及体位要求,使用水循环保温毯、充气式保温毯或暖风机减少热量散失,预防术中低体温。术中液体使用40 ℃恒温保温箱及输液加温仪进行预热后输注,腹腔冲洗液加温至37 ℃后使用。建立人工气腹时,使用具有加温功能的气腹机将手术所用的二氧化碳加温至37 ℃。术中密切监测患者体温,确保第一时间发现体温变化并及时处理。

1.2.2 实验组 在常规护理基础上实施基于舒适理论的体温管理。术前评估患者舒适度及心理状态,制订并实施个体化围术期体温管理措施。

1.2.2.1 术前舒适状态评估 基于舒适理论,结合Kolcaba编制的二维分类结构图表,对患者及周围环境进行综合评估,包括了解患者当前的舒适状态、体力评分情况及不适症状,患者心理与精神状况,家庭经济情况及人际关系现状;观察手术室等候区及手术间环境给患者带来的体验,包括手术室的背景音乐、灯光色调、温湿度等因素。通过评估患者的舒适状况,确定造不舒适体验的主要因素,并制订个体化体温管理措施。

1.2.2.2 舒适体温管理的实施 ①术前措施。a.生理舒适层面:依据前期对患者热舒适的评估结果,帮助患者改善不适感。若患者自述紧张、畏冷、寒战,及时为其加盖保温毛毯;若患者畏热多汗,及时擦干身体,减少不必要的保温措施。b.心理、精神舒适层面:术前1 d对患者进行访视,访视前通过查看病历全面了解患者病情,包括患者的主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、家族史等,以及体格检查、辅助检查结果,了解患者身体状况、皮肤情况、心理状况及有无运动功能障碍。了解患者有无抗生素、局麻药、碘消毒剂及胶布过敏等过敏史。术前访视时巡回护士向患者进行自我介绍,介绍相关工作人员、手术流程、注意事项、麻醉前后感受、术后各种置管等;告知患者术日晨更换洁净病员服后等待手术,不化妆、不戴手表、首饰、隐形眼镜及活动义齿;回答患者的使其积极配合手术治疗。c.社会、文化舒适层面:与家属有效沟通交流,指导家属参与患者围术期管理中,使患者获得家庭系统支持,辅助患者进行体温管理和并发症预防,指导家属给予患者心理疏导,使患者充分感受到被需要、被尊重,增加患者的自我归属感。d.环境舒适层面:接送患者时根据季节选择适合中单、被褥等保暖用物,必要时使用预加温的毛毯,运送过程中注意遮盖,尤其注意遮盖肩部及双足,避免暴露;进入手术间前,提前在手术床上加铺一次性加温毯并进行预热,温度设定为37 ℃。②术中措施。保持手术间安静、整洁,维持室内温湿度,密切监测患者的生命体征及病情,保持体温稳定,针对术中发生低体温或体质差的患者给予保温干预。手术完成时缓慢恢复至平卧位,以防体位改变过快出现血压波动过大等不良反应;手术结束前将室温调高2～3 ℃;妥善固定测温型硅胶导尿管和腹腔引流管,严密观察引流液的量、颜色、性质,保持引流畅通。③术后措施。评估患者术后疼痛和麻醉恢复状况,实施心理疏导、镇痛等护理措施。

1.3 观察指标 ①比较两组患者入手术室(T1,以术前准备室测量的体温为准)、麻醉后1 h(T2)、手术结束时(T3)、离开恢复室时(T4)的体温。采用一次性无菌测温型硅胶导尿管对患者进行连续体温监测。麻醉成功后将导尿管尖部轻轻地插入膀胱(通过观察尿流判断导尿管尖部是否已插入膀胱),待导尿管插入膀胱后再向内进入3 cm,确保球囊也进入膀胱内,将测温腔的接头通过连接线接在监护仪上,通过设置监测电极使监测的体温间隔5 min同步到麻醉电子记录单上。②比较两组患者术后并发症发生率,包括寒战、肠道痉挛、术后出血、肌肉酸痛。③比较两组患者麻醉恢复室复苏时间(手术结束至出麻醉恢复室)、自主呼吸恢复时间(手术结束至恢复自主呼吸)、意识恢复时间。

2 结果

2.1 两组不同时间体温比较 见表1。

表1 两组不同时间体温比较

2.2 两组术后并发症发生率比较 见表2。

表2 两组术后并发症发生率比较(例)

2.3 两组麻醉恢复室复苏时间、自主呼吸恢复时间、意识恢复时间比较 见表3。

表3 两组麻醉恢复室复苏时间、自主呼吸恢复时间、意识恢复时间比较

3 讨论

在手术过程中,由于各种原因导致手术患者机体核心温度低于36 ℃,被称为术中低体温[4]。围术期低体温是外科手术中常见的问题之一,其发生率为4%～90%[5]。有研究发现,术中低体温与多种术后并发症密切相关,如麻醉复苏延迟、手术切口感染、凝血功能障碍、下肢静脉血栓形成,从而延长患者的住院时间。引起术中低体温的常见原因包括患者、环境、手术及麻醉等多种因素[6-8]。有研究显示,术中低体温的危险因素有手术分级、体质量指数、术中静脉输液量、麻醉时长、保温方式、患者基线核心温度和手术间环境温度等[9]。围术期低体温的发生与并发症风险增加有密切关联,术前预防性干预(如采取积极保暖措施)能减少低体温的危险因素,有效维持患者围术期体温,降低低体温引发的术后并发症发生率[10-11]。

Kolcaba提出的舒适理论将舒适分为缓解、轻松自在、超然3种类型,包含生理舒适、精神心理舒适、社会舒适和环境舒适4个方面[3]。近年来,随着患者就医需求的增高,临床医护人员越来越关注患者的就医体验和就医满意度。多数围术期患者存在恐惧、紧张、焦虑等不良情绪,严重影响患者的预后。Krinsky等[12]将舒适理论应用于外科手术患者,可以明显改善患者预后,提高患者及家属对急症医疗服务的满意度。有研究表明,麻醉科医务人员将舒适理论应用于患者的围麻醉期管理,同样有利于提高患者舒适度[13]。护理人员对患者舒适需求的认知状况处于中等水平,67.52%的护理人员未接受舒适理论相关知识培训[14]。由此可见,舒适理论在临床护理中需增加推广力度。

本研究通过加强术前健康教育,给予患者心理干预,以提高患者对手术治疗的认知程度,缓解负性情绪,增强信心,提高其心理舒适度[15]。通过分析患者术前、术中和术后不同阶段的舒适状况,制订相应体温管理措施,通过围术期保温措施提高其生理舒适度。通过指导家属看护并鼓励患者,让患者充分感受到被尊重,增强自我责任感,提高其社会舒适度;改善病区和手术室物理环境等措施,提高患者的环境舒适度。通过以上基于舒适理论的改进措施,有效降低了LPD患者围术期低体温的发生风险,缩短患者麻醉苏醒恢复时间,减少了术后并发症的发生。因此,各医疗机构可以通过加强舒适理论学习与培训,提高护理人员对舒适护理的认知及舒适护理能力,从而为患者制订具有个性化、针对性的,贯穿于术前、术中、术后全流程的舒适护理措施,以提高患者的就医体验和就医满意度。

综上所述,基于舒适理论的体温管理有效降低了LPD患者围术期低体温的发生率,减少寒战和肠道痉挛等并发症,缩短麻醉复苏时间。但本研究尚存在不足之处,仅纳入了单中心的样本,研究结果可能存在偏倚。在将来的研究中,将通过扩大研究范围和扩大样本量提高研究质效;通过构建围术期低体温评价量表,规范医务人员围术期体温管理和提高舒适理论在围术期应用的可操作性,从而逐步提高患者就医体验和满意度。