计划行为理论营养支持干预在食管癌患者术后护理中的应用

李 冰,楚晓飞,马景丹,张慧娟,杨 丽,刘伟伟

(郑州大学附属肿瘤医院 河南省肿瘤医院 河南郑州 450000)

食管癌是一种源于食管上皮的恶性肿瘤[1]。有研究认为,受病灶位置及手术位置等因素影响,食管癌术后患者普遍存在吞咽困难,可能会增加营养不良发生风险,进而对患者术后恢复造成一定影响[2]。计划行为理论通过理解如何改变自身行为模式分析其行为信念,再结合具体行为开展有计划性且有针对性地护理服务,以达到预测患者行为从而预防不良事件发生、转变患者行为意愿及态度、帮助患者纠正不良行为习惯的目的[3-4]。营养支持可通过肠内、肠外途径补充或维持人体必需营养物质,能有效降低营养不良、营养过剩发生风险,对促进患者术后恢复,改善机体健康均有重要作用[5-6]。本研究选取2019年10月1日～2022年10月31日郑州大学附属肿瘤医院收治的98例食管癌术后患者为研究对象,通过比较常规护理和计划行为理论营养支持干预的临床应用效果,深入探讨此联合护理模式对患者术后免疫力、恢复效果、并发症的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院同期收治的98例食管癌术后患者为研究对象。纳入标准:①符合《食管癌根治术胸部淋巴结清扫中国专家共识》[7]中食管癌诊断标准及手术适应证,有哽咽感、吞咽困难、消瘦等症状,内镜检查、影像学检查提示食管癌;②年龄≥18岁;③一般资料齐全;④意识清晰;⑤符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》[8]要求,研究对象知情且签署知情同意书。排除标准:①有自身免疫性疾病或内分泌疾病;②合并严重器质性疾病;③合并其他肿瘤疾病;④精神疾病发作期;⑤有手术禁忌证;⑥机体健康状态较差,体质量指数≤15;⑦中途退出本研究。采用单双号随机分组法分为对照组和观察组各49例。对照组男28例、女21例,年龄28～65(46.51±6.49)岁;肿瘤类型:鳞癌41例、腺癌8例;病理分期:Ⅱa期15例、Ⅱb期23例、Ⅲ期11例。观察组男31例、女18例,年龄30～65(47.48±6.95)岁;肿瘤类型:鳞癌44例、腺癌5例;病理分期:Ⅱa期15例、Ⅱb期27例、Ⅲ期7例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理学委员会审查批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规护理。开展健康教育,向患者及家属讲解基础病理知识、治疗原理、注意事项,介绍医护人员基本情况,并给予用药指导、饮食护理,严格控制患者术后饮食摄入情况,密切观察患者术后生命体征,若有异常需及时告知医生。

1.2.2 观察组 在对照组基础上采用计划行为理论营养支持干预。①入院评估:制订食管癌术后恢复相关因素影响调查问卷,从行为态度、主观规范、感知行为控制3个方面,对患者健康认知、术后可能做出的危险行为进行综合评估分析,并制订有针对性的护理方案。②行为态度干预:制作动画视频,准备与健康教育内容相关的图片,加强健康教育的同时,结合“营养学金字塔”向患者讲解调整饮食方案、合理搭配日常饮食对维持机体营养健康状态的影响。分发健康宣传手册和《食管癌患者营养治疗指南》[9],指导患者自行阅读学习,告知患者若有疑惑之处需及时咨询医护人员。③行为规范:术后及时给予患者正向反馈(如是否达到预期手术效果、经术后诊疗护理预期可达到恢复效果等),加强对患者的鼓励,向患者讲解与其病情相似的在积极配合临床诊疗、护理后得到满意效果的成功病案。采用问答方式,评估患者对营养及相关健康知识的认知水平,及时纠正错误认知,并加强重点知识讲解。深入了解患者当前情绪状态,分析导致患者出现负性情绪的主要原因并协助患者解决相关问题,及时缓解负性情绪,舒缓患者压力。④感知行为控制:a.营养支持。术后给予早期营养支持,第1～2天肠内营养泵泵入500 ml葡萄糖氯化钠注射液或500 ml 0.9%氯化钠注射液,速率100 ml/h;第3～8天以瑞能、瑞代为主,同时给予肠外营养支持加肠内营养支持,使用肠内营养粉剂(批准文号H20181147,规格400 g)通过口服或管饲进行肠内营养支持。b.预防护理。严格控制肠内营养液温度,以38～40 ℃为宜;加强鼻饲管、营养管的清洁消毒,以每次4 h为宜;营养支持过程中,可指导患者适当抬高床头位置,以30°～45°为宜;指导患者做好日常口腔清洁工作,防止胃肠道反应、营养管堵塞、反流误吸、感染的发生。c.生活与饮食指导。结合入院时患者行为评估结果,在满足患者基本需求的条件下,指导患者制订生活、饮食计划,调整作息,恢复正常饮食状态后,以少量多次、增加新鲜蔬果摄入、禁止摄入刺激性食物为主。由护理人员组建微信群,患者或家属可进行线上咨询,护理人员以线上方式收集整理分析患者各阶段饮食营养健康状态,并指导患者营养摄入。

1.3 观察指标 ①术后免疫力:采集患者术后第5天清晨空腹血样本(离心半径10.9 cm),使用全自动生化分析仪(型号:CelercareM1)对血清白蛋白(ALB)、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白G(IgG)进行检测,重复检测3次,取均值。②胃肠道功能:记录比较两组术后肛门排气时间、肠鸣音恢复时间、排便时间。③营养认知水平:参考营养认知问卷(KAP)[10]评分方式,从营养知识(K)、营养态度(A)、营养行为(P)3个方面进行评估,分别计0～37分、0～15分、0～30分,总分为0～82分,分数与营养认知水平呈正相关。④并发症发生情况:记录比较术后出现吻合口瘘、肺部感染、胃排空延缓等并发症发生情况。

2 结果

2.1 两组术后免疫力相关指标比较 见表1。

表1 两组术后免疫力相关指标比较

2.2 两组胃肠道功能恢复情况比较 见表2。

表2 两组胃肠道功能恢复情况比较

2.3 两组护理前后营养认知水平比较 见表3。

表3 两组护理前后营养认知水平比较(分,

2.4 两组并发症发生情况比较 见表4。

表4 两组并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

食管癌是常见的消化道肿瘤,有研究显示,至2018年全球食管癌发病率在恶性肿瘤中居第7位,我国食管癌发病率、病死率达到13.9/100000、12.7/100000,且呈逐年上升趋势[11]。视患者病情适当采取手术治疗方式,通过切除病灶达到根治效果,对延长患者存活时间有重要作用。就实际诊疗情况而言,有研究认为,手术侵入操作可能会对患者机体造成不同程度的损害,术后并发症发生风险高,如吻合口瘘、肺部感染等[12]。随相关研究深入,发现营养不良是导致食管癌患者出现术后并发症的独立危险因素[13]。围术期食管癌患者可能会因为肿瘤消耗、代谢异常、病痛导致营养摄入和吸收不足等情况,术后在麻醉、手术创伤、炎症等作用下,加速机体代谢和蛋白消耗,进一步影响营养健康状态,使得术后并发症发生风险上升。

营养支持对维持患者营养健康状态,避免营养不足、营养过剩均有重要作用,能帮助患者维持稳定良好的营养健康状态[14]。计划行为理论的核心在于认为影响行为的主要因素是行为意向,即患者行为态度、主观规范控制是导致其做出相应行为的主要“动力”[15]。即计划行为理论旨在通过转变患者的行为态度及主观规范,达到纠正不良行为习惯,提升患者自我技能,维持术后恢复效果的目的。所以为进一步提升食管癌术后护理效果,本研究将计划行为理论营养支持干预应用于食管癌术后患者护理中,结果显示,观察组术后ALB、IgA、IgM、IgG水平均高于对照组(P<0.05),提示该模式对提升患者术后免疫力有积极影响。许彬东等[16]研究显示,接受补充性肠外营养干预的食管癌术后患者,其ALB、IgA、IgG水平更高。周雪等[17]研究表明,营养不良与免疫力低下有密切联系,可能会对抗肿瘤治疗效果造成一定影响。原因分析:①通过入院评估,从行为态度、主观规范、感知行为控制3个方面对患者营养风险进行综合分析判断,利于护理人员制订科学且有针对性的营养干预计划,对维持改善患者术后营养健康状态有重要意义。②术后尽早给予早期营养支持,与传统肠外营养支持不同,通过鼻饲行早期肠内营养支持,有利于缩短患者术后禁食时间,避免长期禁食对其肠道菌群、胃肠道功能造成不良影响[18]。早期营养支持无需经口摄入,不仅能减轻食物摄入给患者带来不适感,还能提升营养吸收效果,对维持肠道菌群平衡、促进胃肠道吸收功能的恢复均有积极影响。术后营养物质的有效补充,能降低营养不良发生风险,对改善机体免疫力有显著效果,因而观察组免疫力更佳。本研究发现,观察组肛门排气时间、肠鸣音恢复时间、排便时间均短于对照组(P<0.05),提示计划行为理论营养支持干预能促进患者胃肠道功能恢复。有研究证实,营养支持对促进食管癌患者术后胃肠功能的恢复有积极影响[19]。分析原因:尽早给予早期营养支持,在食物刺激下,能促进胃肠道蠕动,加速血液循环与机体代谢,对维持肠道菌群平衡、刺激胃肠道黏液分泌均有重要作用,有利于胃肠蠕动功能及消化吸收功能的恢复。同时针对肠内营养支持效果有限者,及时调整为肠外营养支持,有效保障患者术后每日营养摄入量,降低营养不良风险,进一步提升患者术后免疫力,促进机体健康及肠道功能恢复。本研究还显示,观察组护理后营养认知水平评分高于对照组(P<0.05)、术后并发症总发生率低于对照组(P<0.05),提示计划行为理论营养支持干预能提升患者营养认知,降低术后并发症发生率。分析原因:①基于计划行为理论,从行为态度、行为规范方面转变患者行为理念及主观规范。通过加强营养知识健康教育,宣发指南手册,提升患者对围术期营养支持的认知,使患者认识到营养支持的重要性、有效性,以帮助患者建立正确的行为意向。再通过鼓励支持、心理干预,缓解负性情绪,提升患者依从性,帮助患者养成良好健康行为,对降低不良事件及术后并发症发生风险均有重要作用[20]。②通过入院评估,能帮助护理人员对患者营养风险进行更精准地评估,有助于护理人员了解不同患者对营养知识的认知及营养支持的态度,利于护理人员制订更有针对性的护理方案。不仅能帮助患者获得更优质的护理服务,还能进一步提升护理措施的有效性、实用性,帮助患者建立更全面、系统的营养知识体系,转变行为观念,提升依从性,降低并发症发生风险。

综上所述,计划行为理论营养支持干预在食管癌术后护理中效果满意,能提升患者术后免疫力,促进其胃肠道功能的恢复,提高患者对相关营养知识的认知,降低术后并发症发生风险,值得临床借鉴。本次研究主要不足之处在于,缺乏营养相关的生物化学指标,且未对不同手术治疗方式的食管癌患者进一步分组对比,尚未能证实联合护理模式的广泛效力。