前庭性偏头痛与焦虑抑郁的相关性研究进展

吴心仪 严钢莉 潘春联

1）武汉科技大学医学院，湖北 武汉 4300812）武汉科技大学附属普仁医院，湖北 武汉 430081

前庭性偏头痛（vestibular migraine，VM）是临床上复发性头晕的常见病因之一，发病率仅次于良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysm positional vertigo，BPPV），被认为是偏头痛的一类亚型，关联了头晕及偏头痛两种症状，其中头晕具有反复发作的特征，偏头痛可伴随其同时或先后出现［1］，据报道上述症状是耳鼻喉科和神经内科医生最常见的主诉之一［2］。由于目前此病在临床中普及率还不够高，临床医生对其认识不够充分，导致漏诊、误诊及误治的发生率较高，不准确的诊断和不恰当的治疗会导致患者症状反复发作。研究表明，在首次就诊时只有2%的患者被怀疑有此病，最终被明确诊断的患者也仅占20%［3］。眩晕的反复发作会增加患者跌倒的风险，患者因恐惧摔倒而导致日常活动受限，极大地影响患者的日常生活及活动。研究表明VM 患者与偏头痛患者相似，常合并焦虑、抑郁情绪［4］。研究发现VM患者较无前庭症状的患者更易出现焦虑情绪［5］。本文就VM 与焦虑抑郁的相关性、影响因素、共病机制及治疗方法等进行综述，为临床治疗提供借鉴。

1 VM与焦虑、抑郁的相关性

流行病学研究表明VM 的终生患病率约为1%，年患病率为2.7%［6］。与其他具有典型症状的前庭疾病相比，临床异质性是VM 的一个特点［7］，主要表现为发作持续时间短则数分钟、长则数天的复发性体位性或自发性眩晕，患者合并偏头痛的症状需满足单侧、搏动性、中重度、体力活动后加重等特征中的至少两项，病程中可出现畏光、畏声、畏嗅等症状。VM被描述为前庭疾病的“变色龙”［8］，因其可以模仿各种前庭疾病的症状，如临床上其他常见的头晕疾病BPPV、梅尼埃病、前庭神经炎等，并且VM 的诊断主要基于临床病史，缺乏特异性的实验室证据支持，导致临床误诊、漏诊、误治的概率高。研究证实许多VM患者常合并睡眠障碍，容易产生焦虑、抑郁情绪，整体生活质量较低［9］。KUTAY 等［5］采用多种焦虑抑郁量表进行调查，发现VM患者与未合并前庭症状的普通偏头痛患者相比更易出现焦虑倾向，表明VM患者更容易出现情绪障碍。有学者分别对2 组VM、BPPV 患者进行分析比较，结果显示VM 患者合并焦虑、抑郁状态的严重程度均超BPPV 患者，同样表明VM与焦虑、抑郁负性情绪之间的关联性较其他前庭系统常见头晕疾病更为紧密［10］。

VM患者长期忍受发作性眩晕和偏头痛的困扰，生活质量严重降低，合并情绪障碍的概率明显增高，进一步提示VM与焦虑、抑郁确实具有明确的临床相关性。

2 VM患者合并焦虑、抑郁的影响因素

目前关于VM 和焦虑、抑郁影响因素的研究较少。调查研究显示几乎50%的VM 患者合并情绪障碍，其中最常见的是焦虑、抑郁状态［11］。FORMEISTER等［6］调查显示焦虑、抑郁状态的发生与VM发病率的显著增加有关。有学者通过对VM 患者的心理状态进行评估，并对可能影响患者心理状态的因素进行分析，最后得到的结论是VM 患者合并焦虑、抑郁状态比例较高，且以上两种情绪障碍的发生与病程、发作频率、学历等因素相关［12］。VM 与焦虑、抑郁可能相互影响，临床工作中发现VM病程冗长，症状多变，反复发作，较其他头晕患者更易合并焦虑、抑郁倾向，同时焦虑、抑郁状态的存在极大地影响患者心理健康、加重心理负担，可导致患者症状加重、发作更加频繁，二者之间可能互为因果，进而造成恶性循环。

3 VM与焦虑、抑郁的相互作用机制

与偏头痛一样，目前国内外对于VM的病理生理机制尚无明确的报道，但相关研究证实前庭通路与偏头痛通路之间有部分交叉重叠的现象，而VM可能是二者相互作用的产物［13-15］，因此偏头痛的发病机制对VM 同样适用。目前关于VM 的发病机制大多是以偏头痛发病机制研究为基础提出来的假说［16］，这与VM 是一种以发作性前庭症状为主要症状形式的一类偏头痛亚型的观点一致［17］。VM与焦虑、抑郁之间可能有相同的中枢相关发病机制，且与蓝斑核、中缝背核、臂旁核等情绪相关核团相连，同时影响多种神经递质分泌，如降钙素基因相关肽（calcitonin gene related peptide，CGRP）、去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）、5-羟色胺（5-hydroxy tryptamine，5-HT）、多巴胺等［13-15］。在上述基础上，研究VM与情绪障碍的相关性时可以部分利用偏头痛与情绪障碍的关系进行探讨。

3.1 VM 与焦虑、抑郁相互作用的神经解剖基础关于VM 的发病机制仍需进一步研究，但VM 与焦虑、抑郁相互作用的共病机制可能与前庭通路、偏头痛通路、情绪相关调节通路三者之间存在广泛的交叉重叠作用有关。大脑中的特定区域，如颞顶叶连接、额叶、顶叶、扣带皮质和海马体等结构可以接收传入的前庭信息，使前庭系统在调节机体平衡、眼球运动、空间记忆和自主调节等方面发挥重要作用。实验证据表明，前庭网络已扩展到情绪处理、心理健康和社会认知的维度［18］。前庭神经还与大脑中控制情绪的结构，如齿状回、海马、额叶等存在关联，上述结构促使患者出现焦虑、抑郁等负性情绪是通过疾病发作时产生的异常前庭信号传递致体内多种神经递质分泌异常导致的［19］。臂旁核是连接前庭网络和参与情绪处理网络之间的直接桥梁，已被证实与扣带回皮层、杏仁核和下丘脑等大脑中管理情绪控制行为的结构有相互联系。蓝斑-前庭网络通过NE介导发挥效应。有研究认为导水管周围灰质（periaqueductal gray，PAG）与头晕、疼痛和焦虑有关，在前庭系统与情绪障碍的关联中也发挥重要作用，且其与中央杏仁核相连的区域可接收来自前庭上核及岛叶皮层的传入信息，因此PAG 可能是连接前庭系统、偏头痛和焦虑相关通路中不可缺失的一部分。WANG等［20］发现一种主要分布于中枢神经系统中与压力及焦虑有关的神经肽-促肾上腺皮质激素释放因子（corticotropin releasing factor，CRF），通过作用于脑干前庭核复合体中的前庭外侧核起调节肌张力、维持人体姿势平衡、防止跌倒的作用，以上证据均表明前庭神经核在维持人体姿势平衡、压力和焦虑三者之间发挥关键作用，由此可以推测大脑的内部解剖结构在前庭系统和情绪方面都起着不可忽视的作用，同时为研究前庭系统与焦虑、抑郁负性情绪之间的相关性夯实了理论基础。

3.2 VM 对焦虑抑郁的影响神经递质在VM 和焦虑、抑郁负性情绪的发病中起重要作用，这可能与VM 对情绪产生影响的作用机制有关。动物研究显示，在VM 发作时CGRP 可发挥神经递质的作用，激活纹状体、杏仁核、蓝斑核等焦虑相关脑区域，促进传导通路中焦虑信号的传递，从而产生惊恐、焦虑等情绪反应。此外，人体平衡与定向功能是基于视觉、本体觉及前庭觉三者的协调作用来完成的，当患者的前庭觉受到损害时，由视觉和本体觉在患者的日常活动中发挥主要作用，但当视觉与本体觉信息结合不充分时患者可能出现恐惧跌倒等心理障碍，从而加重患者心理负担，神经递质与负性情绪之间的相互关系在其他研究中也得到肯定。中缝背核释放并发送5-HT到中央杏仁核和脑干前庭核，这些区域与产生对真实和感知运动的情绪和情感反应有关，其中杏仁核在传递恐惧和焦虑等情绪反应中起关键作用，由此可以推测神经递质在VM 对焦虑、抑郁的影响中发挥一定作用。

3.3 焦虑、抑郁对VM的影响焦虑、抑郁情绪的加重或缓解也会对VM产生一定影响，这可能是多种原因所致。当VM 患者出现焦虑、抑郁等情绪障碍时，可促使患者体内神经递质的异常释放，最终导致患者出现步态紊乱和位置性眩晕症状［21］。相关研究表明诸多与偏头痛发病机制相关的神经递质，如CGRP、NE、DA等可控制中枢和外周前庭神经活动并参与疼痛途径的调节，从而诱发VM 症状的发作。BURCH 等［22］通过对多种抗焦虑、抑郁药物的药理学研究显示，抗抑郁药物对缓解偏头痛患者症状有良好疗效，也可提供部分理论基础。

4 VM与焦虑、抑郁的治疗与预后

VM定义较新且症状复杂多变，直到2012年国际头痛协会（International Headache Society，IHS）和Barany协会才发布了共识性VM诊断标准［23］，并将其保留在2018 年正式发布的国际头痛疾病分类（International Classification of Headache Disorders，ICHD）第3版的附录中［24］。目前有关VM的治疗国内外尚未达成一致共识，治疗数据主要来源于回顾性和非对照性研究，临床上对于VM的治疗方法主要借鉴偏头痛，缺乏有针对性的治疗指南［25］。VM的治疗方法有药物治疗和非药物治疗，包括三环类抗抑郁药、认知行为疗法、前庭康复训练和生活方式的干预等，可能同时对VM 及焦虑、抑郁产生治疗效果。其中抗抑郁药通常被用作偏头痛的预防药物，在中国及美国的偏头痛防治指南中阿米替林及文拉法辛均被推荐用于预防性治疗偏头痛，二者均可显著降低每月偏头痛发作次数［26］。相关研究表明阿米替林可阻断电压门控钠、钙、钾通道，并具有一定镇静及抗胆碱能活性，为其在偏头痛的应用中提供了更有力的理论依据［27-28］。阿米替林可能是合并抑郁状态和偏头痛患者的最有效治疗方法。文拉法辛是临床上使用较普遍的抗抑郁药，属于5-HT-NE 再摄取抑制剂，可增加中枢神经系统中两种神经递质的浓度，其在改善情绪障碍方面效果较为显著，因此最初被用于治疗焦虑症。近年来，文拉法辛被用于预防偏头痛发作的有效性已得到证实。文拉法辛对于预防VM眩晕发作同样安全有效，前庭症状的发作与偏头痛类似，均可受到5-HT 水平变化的影响［29-30］。WANG等［31］通过数据分析得出文拉法辛在临床上对偏头痛和VM 的预防是安全有效的，优于安慰剂，不劣于其他活性药物。因此，对于共病情绪障碍的VM患者而言，文拉法辛可能是一个更好的选择［32］。ROBERTS 等［33］研究发现，生活方式的改变可改善VM 患者头晕和头痛症状，是预防VM 再发作的有效干预措施。此外，前庭康复训练同样可减少该病的发作频率。因此，对于VM 合并情绪障碍患者，治疗方式上选取对二者均有疗效的方法对减轻患者症状、改善预后、提高生活质量具有极大的意义。

5 总结与展望

VM临床表现形式多种多样，且缺乏特异性实验室证据支持诊断，故确诊率、治疗率不高，患者常合并情绪障碍，其中以合并焦虑、抑郁负性情绪最常见，越来越多的证据表明二者可能互相影响，互相促进。对于VM 与焦虑、抑郁的相关性研究还不够深入，对于二者之间的关系仍需进一步探讨。临床医生诊疗时可通过改善患者情绪障碍从而减少VM 发作频率、改善预后。有关二者共病的病理生理学机制仍有较大探讨空间，还需更多、更深入的研究进一步完善假说及达成共识。