老年急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓后出血预测及临床应用价值

张丽燕 刘京珍 薛雯 宋凯飞 赵岚

(常州市第二人民医院 1急诊科,江苏 常州 213000;2急危重症医学科;3护理部)

急性缺血性脑卒中(AIS)又称急性脑梗死,是由各种原因导致的脑组织血液供应障碍,并由此产生脑组织缺血缺氧性坏死,进而出现神经功能障碍的一组临床综合征。AIS是最常见的脑卒中类型,占全部脑卒中的60%以上,临床中一般将发病2 w内的脑卒中定义为AIS〔1〕,目前已成为我国人口死亡的首要原因〔2～4〕。

根据中国AIS诊治指南,对于AIS患者需尽快进行溶栓治疗或血管内取栓治疗;静脉药物溶栓治疗是目前最主要的恢复脑灌注的措施〔1〕。在临床治疗过程中,出血转化是AIS患者自然病程的一部分(自发性出血转化),而溶栓后出血(继发性出血转化)是患者溶栓治疗后最常见的并发症之一。现有的临床研究表明,继发性出血转化率可达10%～48%〔5〕。因此,在临床治疗过程中如何选取简单、有效的指标预测出血风险对患者的预后至关重要。

美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)是目前临床中最常用的评价AIS患者神经功能损伤程度的量表,其具有简便、高效等优点〔5〕。研究表明,神经功能损伤程度和梗死面积大小是出血转化的独立危险因素。而神经功能损失程度可以稳定、有效预测AIS患者的出血情况和预后〔6,7〕。 AIS患者梗死脑细胞因缺血、缺氧发生的炎性反应是患者发生神经功能障碍的重要原因之一〔8,9〕。一项临床研究对脑梗死患者血清C-反应蛋白(CRP)、白细胞介素(IL)-17、IL-16水平与NIHSS评分的相关性进行了回顾性分析,结果表明CRP水平与NIHSS评分呈正相关〔10〕。本研究拟分析老年AIS患者静脉溶栓治疗后出血的危险因素,并建立危险评分计算公式预测出血风险。

1 资料与方法

1.1病例入组 回顾性分析2020年4月至2022年8月于常州市第二人民医院进行溶栓治疗的老年AIS患者,本研究为病例对照研究。依据静脉药物溶栓治疗后1个月内出血情况,将患者分为无出血组74例和有出血组126例。出血包括牙龈出血、皮下出血、穿刺点出血、颅内出血等。入组标准:(1)符合AIS诊断标准,且影像学显示未合并颅内出血;(2)使用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓治疗;(3)年龄≥65周岁;(4)溶栓时发病时间≤4.5 h。排除标准:(1)3个月内有颅内手术史或外伤史;(2)既往颅内出血病史;(3)长期服用抗凝药物或1个月内进行抗凝治疗;(4)实验室检查存在明显凝血功能异常;(5)合并其他重大疾病;(6)病历资料不全。

1.2NIHSS评分 利用NIHSS评分对患者静脉药物溶栓前神经功能的受损情况进行评价,并统计NIHSS评分分值。NIHSS评分内容包括11个方面:(1)意识水平〔意识水平(0～3分)、意识水平提问(0～2分)、意识水平指令(0～2分)〕;(2)凝视(0～2分);(3)视野(0～3分);(4)面瘫(0～3分);(5)上肢运动(0～4分);(6)下肢运动(0～4分);(7)肢体共济运动(0～2分);(8)感觉(0～2分);(9)语言(0～3分);(10)构音障碍(0～2分);(11)忽视(0～2分)。评分范围为0～42分,评分越高表示神经受损越严重;神经功能受损严重程度分级为0～1分:正常或近乎正常;2～4分:轻度脑卒中;5～15分:中度脑卒中;16～20分:中-重度脑卒中;21～42分:重度脑卒中。

1.3观察指标 收集并记录入组患者临床基线资料,包括年龄、性别、吸烟、饮酒、合并疾病(高血压、糖尿病、房颤),既往脑梗死或心肌梗死病史;实验室指标包括血常规指标(白细胞计数、血小板数量、血小板体积)、生化指标(低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、三酰甘油、尿酸、同型半胱氨酸、CRP)及NIHSS评分。

1.4统计学分析 采用SPSS24.0软件进行χ2检验、t检验、单因素和多因素Logistic回归分析,使用受试者工作特征(ROC)曲线评估独立危险因素对老年AIS患者静脉溶栓后出血的预测效能。

2 结 果

2.1两组临床基线资料比较 两组性别、吸烟史、饮酒史、糖尿病史、既往病史差异无统计学意义(P>0.05);无出血组年龄显著低于出血组(P=0.001);无出血组有高血压史、有房颤史比例显著低于出血组(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床基线资料比较〔n(%)〕

2.2两组实验室指标比较 无出血组血小板体积、CRP、低密度脂蛋白、三酰甘油水平显著低于出血组(P<0.05);两组白细胞计数、血小板数量、高密度脂蛋白、尿酸、同型半胱氨酸水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组实验室指标比较

2.3两组NIHSS评分比较 无出血组NIHSS评分〔(16.39±11.84)分〕与出血组〔(21.05±12.76)分〕差异显著(t=2.611,P=0.0097)。

2.4溶栓后出血危险因素筛选 以溶栓后患者出血情况为因变量,以患者临床基线资料、实验室指标、NIHSS评分为自变量。结果显示,年龄(OR=1.37,P=0.029)、吸烟史(OR=1.38,P=0.041)、饮酒史(OR=1.35,P=0.033)、高血压史(OR=1.58,P=0.004)、糖尿病史(OR=1.60,P<0.001)、房颤史(OR=1.62,P=0.002)、CRP(OR=1.66,P<0.001)、低密度脂蛋白(OR=1.35,P=0.006)、三酰甘油(OR=1.59,P=0.008)、同型半胱氨酸(OR=1.60,P<0.001)、NIHSS评分(OR=1.63,P=0.001)为老年脑卒中患者静脉溶栓后出血的危险因素,见图1。采用多因素Logistic回归分析筛选老年患者静脉药物溶栓后的独立危险因素,结果显示CRP(OR=1.60,P=0.012)、NIHSS评分(OR=1.67,P=0.002)为老年患者静脉药物溶栓后出血的独立危险因素。见图2。

图1 老年AIS患者静脉溶栓后出血危险因素筛选

图2 老年AIS患者静脉溶栓后出血独立危险因素筛选

2.5独立危险因素及危险评分预测效能分析 根据多因素Logistic回归分析建立危险评分计算公式,危险评分=1.19+0.62×NIHSS评分+0.37×CRP水平。ROC曲线分析结果显示,NIHSS评分和CRP水平曲线下面积分别为0.64(95%CI:0.51～0.73,P=0.059)和0.61(95%CI:0.48～0.69,P=0.068);危险评分曲线下面积为0.83(95%CI:0.72～1.06,P=0.005)。危险评分对老年患者静脉药物溶栓后出血具有更好的预测效能。

3 讨 论

AIS患者由于脑缺血区血管重新恢复灌注,从而引发的脑出血定义为出血转化;主要包括自发性出血转化和继发性/治疗性出血转化〔11〕。脑梗死后出血转化发生率在各研究之间差距较大,而且国内外的发生率也不尽相同。但中国急性脑梗死后出血转化诊治共识(2019版)指出溶栓后发生的有症状性出血转化率较为一致(2%～7%)〔5〕。本研究选取老年AIS患者,出血转化率为37%;同时本研究结果显示,年龄是出血的危险因素,因此随着年龄的增大出血率也应相应增加,此结果需在进一步的研究中进行验证。

胡幼霞等〔12〕对急性脑梗死患者静脉溶栓后脑出血的相关因素进行了分析,结果显示NIHSS 评分、收缩压、发病到溶栓间隔时间、D-二聚体水平、hs-CRP水平、同型半胱氨酸水平与脑出血有关,与本研究结果基本一致。

危险因素中NIHSS评分可有效且稳定预测溶栓患者的预后情况。临床研究结果显示,脑梗死患者入院后NIHSS评分越高,出血转化的风险越高〔13〕。另外一项临床研究结果显示,溶栓前NIHSS评分是溶栓后发生出血转化的独立危险因素〔14〕。同时,研究表明,NIHSS评分对脑卒中患者医院感染发生率、病史率、致残率及脑卒中后抑郁发生情况都有一定预测作用〔15～17〕;而且NIHSS评分还可用于评价药物对脑卒中患者的治疗效果〔18〕。本研究结果显示,NIHSS评分为老年患者静脉药物溶栓后出血的独立危险因素。

本研究结果证实,CRP为老年患者静脉药物溶栓后出血的独立危险因素。一项临床研究选取166例急性脑梗死患者,对患者溶栓后出血转化的风险进行量化评估,结果显示CRP是溶栓后发生出血转化的危险因素〔19〕。CRP是急性时相蛋白,在机体发生应激反应、组织损伤等急性情况时,CRP水平会明显升高〔19〕;因此,本研究选择CRP作为临床变量之一,用来预测老年AIS患者静脉溶栓后出血情况。

本研究还通过采用多因素Logistic回归分析建立了危险评分计算公式,NIHSS评分联合CRP水平预测患者1个月内出血情况的ROC曲线下面积最大,预测效能更好。本研究认为NIHSS评分联合CRP水平可以用于预测老年AIS患者静脉溶栓后出血情况,从而及时采取相关措施降低患者出血转化率。但本研究是回顾性研究,其证据力弱于前瞻性研究;而且本研究纳入的临床变量有限,结果存在局限性。下一步本研究者计划对两因素进行前瞻性研究,以证实两因素联合应用对预测患者预后的临床价值;并纳入更多的临床变量,为预测出血风险筛选更多可靠的临床指标。