经皮内镜后路经椎间孔腰椎椎间融合术联合高度可调钛质融合器治疗腰椎滑脱合并腰椎管狭窄症的临床疗效分析

张翼升，唐福波，孙亚如，钟远鸣，李智斐*

腰椎滑脱合并腰椎管狭窄症是引起腰腿痛的重要病因之一，是脊椎退行性疾病中的常见疾病，其保守治疗一般效果不太理想，常需要手术干预治疗［1］。传统的开放手术方式主要为经典的后路腰椎椎间融合术（PLIF）和经椎间孔腰椎椎间融合术（TLIF），但是开放式手术具有椎旁肌剥离广泛、软组织损伤大、术中神经根牵拉时间久等缺点，可导致患者长期慢性腰腿通，降低患者生活质量［2］。随着医疗水平的发展，患者对治疗及治疗术后的恢复要求越来越高。近年来，微创治疗迅速发展，脊柱内镜下椎间融合术广泛应用于腰椎手术，极大地减少了创伤和术中出血，具有恢复快、术后住院时间短的优点［3］。常用的经皮内镜经椎间孔腰椎椎间融合术（Endo-TLIF）、单侧入路双通道内镜（UBE）等均具有各自的优点，但是在临床研究中发现，这两种手术方式均有减压不彻底，椎间隙高度恢复不佳的缺点［4］。因此，本研究在现有的Endo-TLIF 基础上进行改良，结合TLIF 及PLIF 的术式特点，得到减压更加彻底的手术方法——经皮内镜后路经椎间孔腰椎椎间融合术（Endo-P/TLIF）联合高度可调钛质融合器，不仅能彻底减压，还可以恢复椎间隙高度，提高疗效，从而为脊柱内镜下椎间融合术治疗腰椎滑脱合并腰椎管狭窄症提供新思路。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性选取2019 年1 月—2021 年6 月在广西中医药大学第一附属医院治疗的腰椎滑脱合并腰椎管狭窄症患者171 例为研究对象，其中男94 例、女77 例，年龄33～67 岁，平均年龄（54.0±6.7）岁。根据手术方式将患者分为四组：Endo-P/TLIF+可调节融合器组（35 例）、Endo-P/TLIF+普通融合器组（57 例）、Endo-TLIF+普通融合器组（47 例）、UBE+普通融合器组（32 例）。本研究经广西中医药大学第一附属医院伦理委员会审批（KY2019-115），所有患者签署知情同意书。

1.1.1 纳入标准 （1）临床表现为腰背部疼痛，并合并有单侧或双侧神经症状，可出现间歇性跛行；（2）有完整的影像学资料；（3）影像学提示有单节段的腰椎滑脱合并腰椎管狭窄症；（4）经正规系统保守治疗3 个月无效；（5）所有手术经由同一医疗团队完成；（6）术后随访时间达12 个月。

1.1.2 排除标准 （1）明显的侧凸畸形，Cobb 角＞20°；（2）单侧或双侧椎弓峡部裂，滑脱程度Ⅱ度及以上；（3）既往有腰椎手术病史；（4）严重的骨质疏松症；（5）孕妇及合并有心脑病变不可耐受手术的患者。

1.2 Endo-P/TLIF 手术方式 全身麻醉后，患者俯卧，屈髋屈膝、腹部悬空于手术台上。用C 臂机透视确认融合节段椎间隙，标记棘突中线，上、下椎体椎弓根及椎间隙。常规手术消毒铺巾，用麦默通针头定位椎弓根螺钉进针位置，透视位置准确，沿着定位针做一大小约0.5 cm 的横向切口，拔出定位针，用开口在椎弓根出开口，用带针芯开路进针，透视角度、位置及深度合适，拔出针芯，置入导针。非减压侧置入大小长度合适的椎弓根螺钉，减压侧保留导针，并将导针固定，以免影响内镜操作。

在下位椎弓根切口置入镜外环锯及套筒，透视正位片见环锯位于上位椎体的下关节突或者下关节突与椎板交界处，侧位片则位于椎板后缘，方向与椎间隙一致。链接内镜系统；内镜下使用镜外环锯进行下关节突环除、上位椎板下缘暴露黄韧带上方止点。此时，镜下可以清楚看到下位椎体椎板上缘及上关节突的关节面，镜下使用枪状咬骨钳或者镜外环锯去除下位椎板上缘及关节突内侧缘及其上方部分，暴露出黄韧带上下及外侧缘，整块去除黄韧带，暴露出硬膜及走行根；必要时可沿黄韧带外缘向外向上探查出口根。

更换工作套管，保护神经根，暴露椎间盘，内镜下直视摘除髓核组织，椎间隙充分处理，并将上下椎板的软骨刮除干净。如患者术前有双侧症状，可将工作套管深入对侧进行彻底减压。

待椎间隙处理完毕后，退出内镜系统通道，更换融合工作套管，套管蛇口保护神经根。高度可调钛质融合器置入：确保椎间隙无神经及血管后，采用可撑开试模，并记录试模撑开高度，倒入自体骨及异体骨粒，置入可撑开融合器，并撑开至试模高度。普通融合器置入：本研究习惯应用神经剥离子双重保护神经根（在内镜系统退出之前，在镜下放置一特制神经剥离子，神经剥离子放置后退出普通通道，植入普通融合专用通道，确保神经剥离子在此通道内侧），确保椎间隙无神经及血管后，采用逐级扩大试模，记录最大试模大小，植骨后置入与试模大小一致的融合器。再次内镜下检查神经根是否有损坏及压迫，确认融合器位置，镜下止血。退出内镜系统，减压侧缘预留导针置入大小及长度合适的椎弓根螺钉，置入链接棒，并提拉加压固定，逐层缝合皮肤，手术顺利，安返病房。术后常规消肿、止痛、营养神经等对症支持治疗，并观察术后双下肢活动及感觉情况。

1.3 观察指标 收集并记录患者性别，年龄，手术时间，术中出血，住院时间，术前、术后即刻、术后6 个月、术后12 个月的腰椎Oswestry 功能障碍指数（ODI）评分、视觉模拟评分法（VAS）评分、日本骨科协会评估治疗分数（JOA）评分、腰椎滑脱程度、椎间高度、腰椎前凸角、硬膜横断面积。

1.3.1 ODI 评分 ODI 是由FAIRBANK 等［5］于1976 年制定，经大样本检验后于1980 年首次发表（1.0 版）。ODI 是患者自我评价慢性下腰痛功能障碍程度的问卷调查表，由10 个问题组成，包括疼痛的强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游等10 个方面的情况。每个方面1 个问题，每个问题6 个选项，分别对应0～5 分。如果10 个问题均做了回答，计分方法：〔实际得分/45（最高可能得分）〕×100%，以此类推，得分越高表明功能障碍越严重［6］。

1.3.2 VAS 评分 VAS 由HUSKISSON［7］于1974 年提出，在纸上划一条10 cm 的横线，横线的一端为0，表示“无痛”；另一端为10，表示“剧痛”，由受试者根据自己感觉的疼痛程度在直线上对应位置标出，从“无痛”端至标示点的距离即为VAS 评分值。VAS 具有较好的灵敏度、信度和效度［8］。

1.3.3 JOA 评分 由JOA 于1997 年提出，用于评价受试者腰椎功能。主要包括主观症状、临床体征、日常活动和膀胱功能4 项，每项有1 个或多个问题，总分29 分，分值越低则功能障碍越明显［9］。

1.4 随访 均嘱患者门诊随访，如果没有特殊情况，每2 个月门诊复查随访1 次，截止时间为2022-06-31。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件进行数据分析。计量资料符合正态分布的以（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，多组间不同时间点比较采用重复测量方差分析；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 171 例患者均顺利完成手术，随访时间均超过1 年，中途无病例丢失。四组患者性别、年龄、手术时间、术中出血、住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 四组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data among four groups of patients

2.2 ODI 评分比较 组别和时间对ODI 评分不存在交互作用（F交互=0.969，P交互=0.465），组别在ODI评分上主效应显著（F组间=4.406，P组间=0.005），时间在ODI 评分上主效应显著（F时间=4 433.689，P时间＜0.001）。术后6 个月，Endo-P/TLIF+可调节融合器组与Endo-P/TLIF+普通融合器组ODI 评分分别低于Endo-TLIF+普通融合器组和UBE+普通融合器组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后12 个月，Endo-P/TLIF+可调节融合器组ODI 评分低于其他三组，Endo-P/TLIF+普通融合器组ODI 评分低于Endo-TLIF+普通融合器组和UBE+普通融合器组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 四组患者ODI 评分比较（±s，分）Table 2 Comparison of ODI score among four groups of patients

表2 四组患者ODI 评分比较（±s，分）Table 2 Comparison of ODI score among four groups of patients

注：a 表示与Endo-P/TLIF+可调节融合器组比较P＜0.05，b 表示与Endo-P/TLIF+普通融合器组比较P＜0.05。

组别例数术前术后即刻术后6 个月术后12 个月Endo-P/TLIF+可调节融合器组3533.88±2.6116.71±1.2512.42±1.269.22±0.84 Endo-P/TLIF+普通融合器组5734.00±2.5116.82±1.2412.64±1.209.74±1.04a Endo-TLIF+普通融合器组4733.85±2.4716.91±1.1913.17±1.03ab10.19±1.35ab UBE+普通融合器组3234.13±2.4217.03±1.1413.31±1.35ab10.34±1.24ab F 值F交互=0.969，F组间=4.406，F时间=4 433.689 P 值P交互=0.465，P组间=0.005，P时间＜0.001

2.3 VAS 评分比较 组别和时间对VAS 评分不存在交互作用（F交互=1.072，P交互=0.382），组别在VAS评分上主效应不显著（F组间=0.960，P组间=0.441），时间在VAS 评分上主效应显著（F时间=697.803，P时间＜0.001）。术后12 个月，Endo-P/TLIF+可调节融合器组VAS评分低于其他三组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 四组患者VAS 评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of VAS score among four groups of patients

表3 四组患者VAS 评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of VAS score among four groups of patients

注：a 表示与Endo-P/TLIF+可调节融合器组比较P＜0.05。

组别例数术前术后即刻术后6 个月术后12 个月Endo-P/TLIF+可调节融合器组356.20±1.234.06±0.872.00±0.591.68±0.58 Endo-P/TLIF+普通融合器组576.19±1.124.04±0.882.04±0.491.98±0.52a Endo-TLIF+普通融合器组476.14±1.184.08±0.882.17±0.482.08±0.54a UBE+普通融合器组326.31±1.174.18±0.972.09±0.532.03±0.54a F 值F交互=1.072，F组间=0.960，F时间=697.803 P 值P交互=0.382，P组间=0.441，P时间＜0.001

2.4 JOA 评分比较 组别和时间对JOA 评分不存在交互作用（F交互=1.423，P交互=0.175），组别在JOA评分上主效应显著（F组间=3.417，P组间=0.019），时间在JOA 评分上主效应显著（F时间=1 927.491，P时间＜0.001）。术后12 个月，Endo-P/TLIF+可调节融合器组JOA 评分高于Endo-TLIF+普通融合器组和UBE+普通融合器组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 四组患者JOA 评分比较（±s，分）Table 4 Comparison of JOA score among four groups of patients

表4 四组患者JOA 评分比较（±s，分）Table 4 Comparison of JOA score among four groups of patients

注：a 表示与Endo-P/TLIF+可调节融合器组比较P＜0.05。

组别例数术前术后即刻术后6 个月术后12 个月Endo-P/TLIF+可调节融合器组3513.94±1.2120.83±1.5823.63±0.8123.88±0.83 Endo-P/TLIF+普通融合器组5713.86±1.1820.87±1.6723.42±1.0223.47±0.98 Endo-TLIF+普通融合器组4713.91±1.2420.21±2.2423.13±1.3623.28±1.15a UBE+普通融合器组3213.93±1.1919.93±3.1823.03±1.4023.13±1.34a F 值F交互=1.423，F组间=3.417，F时间=1 927.491 P 值P交互=0.175，P组间=0.019，P时间＜0.001

2.5 腰椎滑脱程度比较 组别和时间对腰椎滑脱程度存在交互作用（F交互=4.051，P交互＜0.001），组别在腰椎滑脱程度上主效应不显著（F组间=1.368，P组间=0.255），时间在腰椎滑脱程度上主效应显著（F时间=2 042.740，P时间＜0.001）。术后12 个月，Endo-P/TLIF+可调节融合器组腰椎滑脱程度高于Endo-TLIF+普通融合器组和UBE+普通融合器组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 四组患者腰椎滑脱程度比较（x-±s，%）Table 5 Comparison of the degree of lumbar spondylolisthesis among four groups of patients

2.6 腰椎前凸角比较 组别和时间对腰椎前凸角不存在交互作用（F交互=1.311，P交互=0.919），组别在腰椎前凸角上主效应显著（F组间=3.691，P组间=0.013），时间在腰椎前凸角上主效应显著（F时间=798.519，P时间＜0.001），见表6。

表6 四组患者腰椎前凸角比较（±s）Table 6 Comparison of lumbar lordosis angle among four groups of patients

表6 四组患者腰椎前凸角比较（±s）Table 6 Comparison of lumbar lordosis angle among four groups of patients

组别例数术前术后即刻术后6 个月术后12 个月Endo-P/TLIF+可调节融合器组3543.47°±1.85°51.57°±1.72°51.14°±1.80°51.68°±1.99°Endo-P/TLIF+普通融合器组5743.31°±1.66°50.85°±1.52°50.70°±1.56°51.07°±1.65°Endo-TLIF+普通融合器组4743.17°±1.66°51.06°±1.76°50.72°±1.57°51.04°±1.75°UBE+普通融合器组3243.25°±1.72°50.94°±2.02°51.14°±2.11°51.25°±1.70°F 值F交互=1.311，F组间=3.691，F时间=798.519 P 值P交互=0.919，P组间=0.013，P时间＜0.001

2.7 硬膜横断面积比较 组别和时间对硬膜横断面积不存在交互作用（F交互=1.408，P交互=0.181），组别在硬膜横断面积上主效应显著（F组间=4.336，P组间=0.006），时间在硬膜横断面积上主效应显著（F时间=906.684，P时间＜0.001）。术后即刻、术后6 个月、术后12 个月，Endo-P/TLIF+可调节融合器组与Endo-P/TLIF+普通融合器组硬膜横断面积分别高于Endo-TLIF+普通融合器组和UBE+普通融合器组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表7。

表7 四组患者硬膜横断面积比较（x-±s，mm2）Table 7 Comparison of dural cross-sectional area among four groups of patients

3 典型病例分析

李某，男，66 岁，诊断为第4 腰椎Ⅰ度滑脱合并腰椎管狭窄症，在全身麻醉下行Endo-P/TLIF，影像学检查结果见图1。

图1 病例检查结果Figure 1 Examination results of a typical case

4 讨论

腰椎滑脱合并腰椎管狭窄症是腰椎退行性疾病中主要疾病之一，主要症状为腰背部疼痛及双下肢放射性疼痛，甚至间歇性跛行，严重影响患者的生活质量，降低其幸福指数［10-11］。早在20 世纪40 年代CLOWARD［12］就针对该疾病提出了开放式手术治疗方式PLIF，甚至沿用至今，但该手术方式存在术中硬膜及神经根牵引过度风险。因此，BLUME 等［13］在20世纪80 年代针对PLIF 的缺点进行了改良，并提出了TLIF 技术，并在腰椎开放式手术中广泛使用，但该手术方式在手术过程当中一定程度上破坏了一侧关节突关节，可能会影响术后整体脊柱的生物力学及结构的稳定性［14］。随着患者对生活质量的要求不断提高，对治疗方式的要求也在不断的微创化。为满足患者的需求，近年来，微创技术治疗腰椎疾病不断涌入患者的眼前，并在不断更新，且适应证在不断扩大。

脊柱内镜下椎间融合术在近几年发展迅速，具有术中出血少、创伤小、手术时间短、出院快以及术后康复快速等明显优势［15］。微创经椎间孔腰椎椎间融合术（MIS-TLIF）［16］的出现，使传统的开放式手术转变为微创手术成为可能，切口仅7 mm，避免了小关节突的破坏，最大可能地保护脊柱原有的稳定性［17-18］。但是临床实践发现，MIS-TLIF/PLIF 在实施过程当中均无法避免透视时间长和术中剥离广泛的缺点，同时无法纠正前凸角和冠状位平衡，从而引起术后背部长期疼痛、僵硬、不适等症状，影响治疗疗效［19］。为了更好地解决这一问题，经过临床的不断摸索，Endo-TLIF 就此诞生，结合内镜，将TLIF 手术方式复制到内镜系统上，让神经减压手术在直视下进行，以传统的减压思维结合微创创新思想，既达到了减压效果，又减少创伤，一举两得［20］。Endo-TLIF 切除一部分关节突和椎板，保持了脊柱后柱结构，但是在这个过程中脊椎后侧压迫的减压不够充分，大多数腰椎管狭窄症患者因黄韧带肥厚、皱褶造成对硬膜的压迫，这是Endo-TLIF 的劣势所在，减压不够彻底成为该手术方式的局限性，对中央型腰椎管狭窄及腰椎滑脱合并腰椎管狭窄的患者适应性降低。UBE 技术运用单侧双通道减压技术，实现工作套管和内镜系统套管分开，具有开阔的视野和操作空间，扩大了脊柱内镜微创治疗腰椎退行性疾病的适应证［21］。与其他微创技术相比，双通道技术扩大了手术视野和减压范围，并可以用传统开窗手术使用的器械，特别对于终板的处理更加精准和彻底，从而增加融合率和防止融合器下沉［22］。但UBE技术学习曲线比较陡峭，对术者要求高，且对皮下软组织的剥离较多，相对于单通道来说出血较多，损伤也较大，同时大量灌水保证视野清晰的同时一方面可能出现脊髓高压和肌肉水肿，另一方面也使骨营养物质大量丢失，影响椎间融合［23］。

本研究团队经过长期临床探索，为合理地扩大脊柱微创治疗的适应证，在Endo-TLIF 的基础上进行了改良，结合传统的PLIF 技术的手术入路，明显扩大手术适应范围，本研究称之为Endo-P/TLIF，也称为改良全脊柱内镜下经椎间孔椎间融合术。与以往的Endo-TLIF 相比，Endo-P/TLIF 在操作过程中极大程度上保留了关节突关节的上关节突，对上位出口神经的损伤减少。该改良手术方式可以对同侧的侧隐窝以及神经根管进行减压，并可以通过管道的移动对椎板间压迫充分减压，扩大了对中央型椎管狭窄症的适应证。与以往的Endo-PLIF 相比，手术入路向外移，很大程度上扩大了操作空间，不破坏正中结构，因此减少了对神经根及硬膜囊的过度牵拉，减少了对硬膜和行走神经的损伤。

单侧入路双侧减压是Endo-P/TLIF 的手术特点，能够在充分不侵犯腰椎后方结构稳定的情况下，行单侧入路双侧减压，对双侧关节突、侧隐窝、双侧椎管、椎间盘及黄韧带精准减压，以最小的创伤追求最大化治疗，也不失传统微创手术的创伤小、手术时间短、术中出血少以及住院时间短的优势特点。本研究团队采用Endo-P/TLIF 治疗腰椎滑脱合并腰椎狭窄症，通过外后侧入路咬除下关节突和部分椎板来实现镜下减压，并完成植骨和融合器的植入。在手术当中充分利用套管保护神经，极大降低了神经损伤的风险［24］。

可撑开融合器是2005 年由外国学者GEPSTEIN等［25］首次提出，很好地解决了在微创手术中有限视野和空间融合器植入困难的问题［26］。国内专家丁一等［27］在临床运用可撑开融合器中得出其具有明显的优势：（1）植入融合器的工作通道要求不高，只需要8 mm；（2）可撑开融合器的运动耐受力强，能够在高压的环境下保持融合器不变形；（3）可撑开融合器撑开高度满意，一般能达到13 mm，能较好地恢复椎间隙高度，充分撑开黄韧带及后纵韧带；（4）可撑开融合器根据腰椎解剖设计有一定的角度，能够很好地满足要求前凸的生理要求，也能够紧贴终板，保证融合器长期稳定；（5）可撑开融合器表面锯齿样设计，提高了融合器的把持力，不容易移位。

本研究结果显示，术后12 个月，Endo-P/TLIF+可调节融合器组ODI 评分、VAS 评分低于其他三组，而JOA 评分高于Endo-TLIF+普通融合器组和UBE+普通融合器组，可能与术中减压程度有关，Endo-P/TLIF 采用的是后路椎间孔入路，相对于Endo-TLIF、UBE 减压程度大，再加上可撑开融合器的运用，椎间隙恢复满意，减少了后纵韧带和黄韧带皱褶，减少术后腰背疼痛及僵硬，提高术后疗效。ODI 评分、VAS 评分、JOA 评分重复测量方差分析结果显示，虽然无明显的交互作用，但是时间在各评分上主效应显著，表明各评分随时间推移组间差异更明显，值得长期疗效的观察。本研究结果显示，术后12 个月，Endo-P/TLIF+可调节融合器组腰椎滑脱程度高于Endo-TLIF+普通融合器组和UBE+普通融合器组，说明Endo-P/TLIF+可调节融合器组术后稳定性更高，可能与可撑开融合器的构造有关，值得推广运用。四组患者各时间点腰椎前凸角比较差异均无统计学意义，本研究认为腰椎前凸角恢复与钉棒系统复位有关，且术后固定比较稳定，不易再次移位。术后即刻、术后6 个月、术后12 个月，Endo-P/TLIF+可调节融合器组与Endo-P/TLIF+普通融合器组硬膜横断面积分别高于Endo-TLIF+普通融合器组和UBE+普通融合器组，表明Endo-P/TLIF 手术入路减压效果较其他组明显，且不易再次复发狭窄，值得临床运用。

综上所述，微创治疗腰椎退行性疾病具有良好的疗效，Endo-P/TLIF 手术方式具有出血少、创伤小、住院时间短、减压彻底等优点，联合高度可调钛质可撑开融合器能够较好地恢复椎间隙高度，缓解术后腰背部疼痛、僵硬，值得临床应用推广。本研究也存在随访时间短、样本量较少、观察指标不够全面等不足之处，还需多中心、大样本并且全面观察长期疗效的前瞻性研究进一步验证。

作者贡献：张翼升提出研究命题，制订研究方案，负责论文起草；唐福波负责收集患者信息资料并随访；孙亚如负责病例收集，数据整理，统计学分析；钟远鸣负责手术操作及技术指导，研究监督；李智斐负责手术操作及论文修订。

本文无利益冲突。