基于“气-痰-瘀”轴探讨老年痴呆中医证治思路*

王晓静，赵凰宏，关东升，，代 云，宋甜甜，金士杰，冀 梁

（1.河南中医药大学，河南 郑州 450046；2.河南省中医院，河南 郑州 450002）

老年痴呆既指阿尔茨海默病、血管性痴呆、混合性痴呆等原发性痴呆，也包括路易体痴呆症、额颞叶痴呆等继发性性痴呆两方面[1]。该病临床上主要针对60岁以上的老年人群，以认知功能障碍及精神、行为异常等问题为主要表现，常呈进行性加重，故又有“脑退化证”“失智症”“老年期痴呆”之说。随着我国老龄化社会的推进，老年痴呆已成为继心脏病、癌症、脑卒中后危及人类生命的又一大“杀手”，位居死亡疾病第4位[2]。目前的治疗手段不能完全阻止病情的发展,也无法根除治愈，治疗难点在于其发病机制并未完全清晰，主要是以控制、减缓病情进展或改善症状为主。该病病程长，严重影响患者社交、家庭生活，一旦患病即需长期照料，给其家庭带来沉重的经济和心理负担，降低家庭生活质量，且疗效不佳、不良反应大，给中老年人的生活造成了严重负担[3]。

中医根据该病的临床表现，有“白痴”“痴呆”“健忘”“郁病”之说。《左传·成公十八年》[4]曰：“不慧，盖世谓白痴。”陈士铎[5]323亦曰：“呆病如痴”。《景岳全书·杂证谟》[6]载：“痴呆证……而或以郁结，或以不遂，或以思虑……其证则千奇万怪”。中医学认为气机正常循环运行是维持人体生命活动的必要保证，气机失调会导致“痰瘀湿滞”等病理产物在体内的瘀积，气、痰、瘀相互影响、相互传变，成为疾病发生之源。本文通过探讨老年痴呆与“气-痰-瘀”轴的关系，以期寻求中医临床证治思路和方法。

1 气、痰、瘀与老年痴呆的发病密切相关

1.1 气与老年痴呆《素问·举痛论篇》[7]云：“百病生于气也。”首先，气是人体生命活动的物质基础，髓海的满盛受制于气的充足，气充则髓满，脑窍得养，反应灵敏。老年人肾气渐衰，肾精不足，髓海失养，脑窍失滋，久而呆滞迟钝[8]。其次，心肾的“表里”作用，肝肺的“左右”调节，脾胃“中枢”的疏布和制约，三焦的通利与协调，奠定了“气机异常致呆”相关理论的基础。故气机升降相宜，行之有道，则功能正常，“和合”无病，脑神清明；若气机失衡，出现气虚、气滞、气逆、气郁等状况。“实”则易使痰瘀浊邪丛生，浊毒蒙蔽脑窍，呆滞健忘；“虚”则亦能髓减脑消，脑神不充，失灵不聪。老年人脏腑虚损，五脏功能失调，气机异常而致神乱，出现健忘、智力受损等症状。吕茹等[9]亦认为长期气机不调可致全身气机紊乱，日久脑髓失养、神明不用。《素问·脉要精微论篇》[7]谓：“言而微，终日乃复言者，此夺气也”。气机异常可出现神乱妄言的症状。

1.2 痰与老年痴呆 痰为病理产物，同时亦为致病因素。《医述·卷十一》[10]云：“脑髓纯者灵，杂者钝。”脑为清轻之窍，痰为浊邪，既胶滞难解，又行无规章。若痰蒙脑神，则脾胃水谷清气不得上达，肾髓肝血不得上呈，五脏六腑之精气不得上注，脑不得所养而受其邪昏扰，日久则失清不慧。老年人脏腑功能减退，正气亏虚，致气血津液运化输布失常，内生痰浊，上扰脑窍或痰蒙心包，元神受扰，神明失用，而致头昏健忘[11]。《医林绳墨·卷三》[12]51曰：“有问事不知首尾，作事忽略而不记者，此因痰迷心窍也。”《辨证录·呆病门》[13]言：“痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清，而成呆病矣。”

1.3 瘀与老年痴呆 血为人体的营养物质，心主血脉而藏神，故血养神。肝藏血，而血舍魂，魂归于神范畴中的一种。《三因极一病证方论·头痛证治》[14]曰：“头者……百神所集。”《本草纲目·木部》[15]载：“脑为元神之府”。血的充养对“脑神”的健全有着重要作用。瘀为血液流通不畅的病理状态，与痰性质相似，源于机体而反作用于自身机制的正常运行。血行流利，脑髓得养，则脑神清明。老年人气血亏虚，不荣清窍，元神失养，或气血运行失常，气机逆乱，瘀而不通，则失之所养，浊毒自生，乱神喜忘[16]。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》[17]谓：“所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。”

2 老年痴呆“气-痰-瘀”轴的形成及内部传变机制探析

老年痴呆“气-痰-瘀”轴指“气、痰、瘀”三要素，在互生机制与传变模式作用下影响脑髓充养、脑窍清明，诱发和推动老年痴呆的进一步发展。在该轴形成的复杂致病机制中，气的运行异常是痰、瘀丛生的关键环节，亦是最根本的致病因素，故气机异常亦为该轴的主线，贯穿老年痴呆始终。谢海洲在治疗脑髓病的经验中提到，气血津液形成的“三位一体”生理病理关系中，气居主动地位，导致痰瘀的血津之变常由“气变”所致[18]。

2.1 病轴形成的关键因素

2.1.1 气异常生痰 陈修园[19]25言：“痰之成，气也，贮于肺。痰之动，湿也，主于脾。痰之本，水也，原于肾。”痰乃津液于体内存在的特殊病理状态，痰的产生离不开肺、脾、肾、三焦等相关脏腑的作用。津液的运行代谢，依赖于气的推动和气化作用，若正气亏虚，气化乏力，或气机壅滞逆乱，或气化失衡，均可使津液流通不畅而化生痰饮。一般情况下，津液气机正常循行而输布全身，周而复始，供给肢体、官窍、脏腑所需。《证治要诀·卷之六》[20]言：“气顺则一身之津液，亦随气而顺矣。”然脏腑功能失调，气机循环紊乱，或“肾主水液”失职、“三焦水道失渎”，益生痰饮；或脾胃输布、制约功能异常，运化受阻，化生痰浊，黏腻困脾，而成“生痰之源”；或“左升右降”异常，肺作“贮痰之器”。《杂病广要·内因类》[21]223曰：“大抵气滞则痰壅，气行则痰行”。

2.1.2 气异常致瘀 《血证论·吐血》[22]载：“气为血之帅，血随之而运行……气结则血凝”。血液的正常运行，有赖于气的正常推动，若气虚无力行血或气机郁滞，则血行缓慢，停留而瘀，故瘀血的形成源于机体的气机不畅。王清任[23]13有言：“血管无气，必停留而瘀”。心主血脉，肝藏血、脾统血，血能在经脉中滑利运行，离不开此三脏的调节作用，而三者又分别以“表里、左右、中枢”角色，调节气机运行。气和血均是人体构成生命的基本物质。“气、血”循环机制正常，生命有源、神机有调，故机体血液得气机调节之力，则更迭有序。

2.1.3 痰瘀互患影响气 明代孙一奎[24]认为津液是血行于脉外的正常状态，而痰为血浊气滞的病理产物。邓铁涛提出“痰瘀相关论”，也明确提到了“痰是瘀的早期阶段，瘀是痰的进一步发展”[25]。故痰瘀往往相互为病，两者可共为实邪，或停留局部官窍，或阻滞脉管经络，或瘀滞脏腑，终致气机的运行障碍。由于气乃推动血、津液正常运行之动力保证，气虚、气滞、气逆等异常气机形式，均可导致痰瘀形成，同样，痰瘀为患亦能反过来影响气之运行。因此，“气-痰-瘀”的病理之轴一旦形成，就易周而复始，正如《素问·举痛论篇》[7]所言：“百病生于气也”，故调节该轴的发生与发展上处于主导地位。

2.2 老年痴呆发生的直接因素

2.2.1 痰致呆 痰证多见于老年人，痴呆临床也多以痰证为主[26]。李桂梅等[27]研究表明，“痰阻脑络玄府,神机运转不利”是老年痴呆的共性病机。林秀华等[28]认为，痰湿质已成为轻度认知功能障碍（MCI）患者的主要体质之一，而MCI已成为导致老年痴呆的危险因素。

2.2.2 瘀致呆 《灵枢·营卫生会》[7]有言：“老者气血衰，其肌肉枯，气道涩，易于瘀滞”。孙西庆[29]认为瘀血对老年性痴呆的发病起重要作用。

2.2.3 痰瘀互结致呆 痰瘀互结，百病滋生，上蒙清阳，脑神不安，健忘痴呆。谢海洲[18]认为老年痴呆的主要病机为痰瘀互结。刘茂才认为痰浊、瘀血在老年期痴呆发病中居于重要地位，明确提出了该病祛邪要以“痰瘀同治”为主[30]。

《素问·六微旨大论篇》[7]曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”气是老年痴呆的重要致病因素。李国辉[31]认为血管性痴呆产生和发展离不开脏腑气机的失调。气能行津，气能行血。气虚及气机的异常，使津血运行受阻，均会导致痰瘀的形成。脑为清灵之窍而“杂者顿”。痰瘀亦为浊邪，最易蒙蔽脑窍。故气异常所致的痰、瘀为老年痴呆发生的直接因素，而该病的发生、发展亦以气机异常为主线而贯穿始末。

3 老年痴呆的中医证治思路

3.1 “五脏”为中心，“调气”为主导 中医自古主张整体思维，强调以五脏为中心视角，解决生命、疾病等相关问题。“心肾、肝肺、脾”在全身气机调节中的“表里、左右、中枢”作用，构建了“机体气机循环机制”的基本框架，因此，应从“五脏气机循环”入手，气机异常致呆，实则采用宣肺疏肝法，虚则采用调补心肾法、健脾益气法，及时阻断“气-痰-瘀”轴的发展。

3.1.1 调节肺与肝的“道路”气机——宣肺疏肝法 叶天士[32]言：“肝从左而升，肺从右而降，升降得宜，则气机舒展，人身精气得以输布流行。”肝、肺气和，则藏血调而通气利，魂魄安而神明清，脑窍明慧；肝肺失调，气行以乱，血循失常，痰浊为患。候亚文等[33]认为肝肺气机异常致使痰瘀互结，是导致痴呆重要病理因素。《素问·调经论篇》[7]亦曰：“血并于下，气并于上，乱而喜忘。”因此，临床施治当以宣肺疏肝为主，即肝火得肺金克制而中和不亢，肺气得肝之疏泄而宣降有序，升降相因，气机条畅有道，津液、营血运行有路，痰瘀生成无源，可使脑得气顺而敏健，亦得神清而聪明。

3.1.2 平衡心与肾的“表里”气机——调补心肾法 《类证治裁·健忘》[34]239言：“心之神明，下通于肾，肾水精华，上升于脑，精能生气，气能生神，神定气清，自鲜遗忘之失。”心肾“表里”两气调和有度，则两脏相交而神养精充；若心肾之气异常或不及，则精少神衰，日渐呆滞；若太过，则君相不得安位，神明错乱而失眠健忘。正如陈士铎[13]所言：“夫心肾交则智慧生，心肾离则智慧失。”赵振等[35]认为心肾两脏失调是导致痴呆发生的根本，心肾亏虚，气机瘀滞；脏腑功能失常，亦为导致的痰浊瘀血致呆的重要原因。故临床辨证应从平衡心肾气机入手，以调补心肾法，即气机疏泄通畅，心肾交通安和，脑髓得肾精、心血滋养，则髓海不空、神机敏捷。

3.1.3 健运脾之“中枢”气机——健脾益气法 王清任[23]谓：“灵机记性在脑者，因饮食生气血，长肌肉，精汁之清者，化而为髓”。脾胃为后天之本，中焦气机升降之轴，水谷津液得脾气方能达肢体、官窍、脑髓，故脾气健运，脑髓得养而慧；若脾之功能异常，则阻滞气机中轴运转，致使痰湿瘀血为患，遂气流窜，停留脑窍，则蒙蔽清神，神机失用，久则影响全身气机，加重病情。《四圣心源·劳伤解》[36]44言：“中气衰则升降窒”。孙西庆[29]认为脾虚清气不升，血滞于下，上实下虚发而喜忘。所以，临床当以健脾益气为法，使脾气健，中枢利，脾气和，气血调，脾气清，神志聪。

3.2 祛瘀化痰法以畅气机 气机紊乱导致脏腑功能失调虽是“脑髓精血不荣、清气不达”的重要原因，但“痰瘀互结，留滞脑窍”亦为“神机失清，元神失养”的直接因素。“百病生于气也”奠定了“气机异常致呆”理论基础，但在“气-痰-瘀”轴的演变机制中，“痰、瘀”亦以重要角色影响人体之气循环。两者为气机异常下的病理产物，却又能以反作用加重病情，或郁滞气机，或随气行，故在临床治疗理应重视活血化痰法，及时阻断“气-痰-瘀”轴的进一步发展，终致浊秽之邪乏源而“元神得清，记忆渐复”。

“祛瘀化痰法”的提出，旨在活瘀滞之血，化浊秽之痰，通利气机经脉，从而使痰瘀消祛而气机畅达，精血上致脑窍无阻，神机得用而不失清明，髓养神安，呆病可治。李义松等[37]认为老年痴呆的病因病机尽管复杂多变，但痰瘀两邪对疾病的发生发展有着重要作用。宋颖民等[38]认为，“痰瘀互结、经络不通”可使元神不得精气所荣，此为痴呆发生的重要原因，治疗则主张“化痰祛瘀并重”，以致痰源、瘀血乏竭而血脉通利，终使元神、脑髓得养。刘桂琴等[39]认为“痰瘀去”即可使脑窍通，又可使脑髓得养，故从痰瘀论治老年痴呆颇具良效。

从调节五脏气机入手，兼顾痰瘀两邪证治，是抑制“气-痰-瘀”轴循环发展的必要手段。需要注意的是，由于疾病性质的多变，应在“调气化痰祛瘀”的基础上，“多诊合参、辨证施治、偏重得当”。人体气机循环机制虽是五脏的共同作用结果，然肝以“主疏泄、主藏血”的作用，成为调节气机的司令官。《灵枢·本神第八》[7]载：“肝藏血，血舍魂”。《辨证录·卷之四》[14]认为呆病之初，“起于肝气之郁”，故临床在调和五脏气机时，应尤其注重疏肝之法，加用疏肝理气之药。

4 结语

气、痰、瘀互生机制与传变形成的“气-痰-瘀”轴，对老年痴呆的发病、进展有着决定性的影响，是老年痴呆病机的重要组成部分。在该病理机制中，气机循环的紊乱占居关键地位，贯穿了老年呆病的始终。痰瘀两邪亦为直接致病因素，气、痰、瘀相互影响、相互作用，共同推动老年痴呆的发展。因此，临床应以“五脏”为中心，以“调气”为主导，活用宣肺疏肝法、调补心肾法、健脾益气法，同时兼顾“祛瘀化痰法”，及时阻滞或延缓老年痴呆中“气-痰-瘀”轴的进一步发展和传变，以达“气乱之根本得消，痰瘀之标实得去”的状态，使神机得用，记忆渐复。