肌钙蛋白、SNYTAX积分、GRACE评分与老年冠心病PCI术后再次血运重建的关系

周晓丹,王岩,项军,项楚涵,田静,潘德锋

冠状动脉是向心脏提供血液的动脉,当冠状动脉发生粥样硬化时会导致心肌缺血、缺氧而出现胸闷、胸痛等不适,这种心脏病为冠心病[1]。近年来冠心病发病率和病死率呈现逐渐上升趋势,该疾病发病机制复杂、致病因素繁多,一般认为与年龄、生活习惯等因素有关[2]。血运重建是治疗冠心病有效措施,虽无法完全治愈冠心病,但可改善患者临床症状,提高生存率。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是血运重建主要方法,其可有效稳定患者病情,改善预后[3]。但仍有部分患者会复发胸痛,需行再次血运重建。肌钙蛋白I(cTnI)是反映心肌细胞坏死标志物,其检测敏感度和特异度均较高。SNYTAX积分是评价冠状动脉病变严重性工具,其是单纯以冠状动脉解剖方面指导血运重建方式选择[4]。全球急性冠状动脉疾病登记(GRACE)风险评分是评估冠心病患者危险程度首要方法,但对其研究主要集中在与冠状动脉病变及心功能关系方面[5]。本研究旨在探讨cTnI、SNYTAX积分、GRACE评分与老年冠心病PCI术后再次血运重建的关系,为临床治疗冠心病提供参考依据,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月—2021年1月中国人民解放军陆军第七十一集团军医院心血管内科收治PCI术治疗冠心病患者300例,根据PCI术后冠状动脉造影结果判断血运重建情况,基于检查结果是否需要再次血运重建分为再次血运重建组(A组)91例和非再次血运重建组(B组)209例。本研究经医院伦理委员会批准(HZYLLKY201801705),患者及家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 病例选择标准 (1)纳入标准:①符合《稳定性冠心病基层诊疗指南》[6]中冠心病诊断标准;②均行PCI术治疗者;③造影成功后,院内治疗期无并发症者;④PCI术结束后2～10个月复查者;⑤临床资料完整,有可追溯性;⑥有正常交流能力者。(2)排除标准:①昏迷或意识模糊危重患者;②对造影剂、支架材料过敏者;③严重钙化病变预扩张不充分;④近期发生脑出血或脑梗死者;⑤近期做过重大手术和创伤者;⑥合并血液系统疾病、免疫系统疾病、恶性肿瘤者;⑦正在参与其他研究者;⑧重度感染者。

1.3 观察指标与方法

1.3.1 临床资料收集:收集患者性别、年龄、疾病史、吸烟史、血脂水平、血糖水平、支架情况等。

1.3.2 血清cTnI水平检测:患者出院后复查时采集空腹肘静脉血5 ml,离心留取血清,置于低温环境保存备用,使用酶联免疫吸附法检测cTnI水平。

1.3.3 SNYTAX积分计算[7]:首先确定患者冠状动脉为左优势型还是右优势型,其优势型以后降支归属命名,后降支由右冠状动脉发出则为右优势型,由左冠状动脉发出则为左优势型。SNYTAX评分体系中冠状动脉有16个血管号段。把每个心血管按照其供血范围,以后降支由何侧血管供应为基准,给予对应权值,权值越大,则其在血供中所占范围越大。血管直径>1.5 mm,病变直径狭窄>50%血管均评估计分,若相邻病变间距<3个参考直径,则作为1个病变计分,否则按2个病变计分。进入SNYTAX评分网站http://www.syntaxscore.com/,输入冠状动脉造影信息得出分值。每个病变积分相加得出SNYTAX积分。应用三分位划分法,将SNYTAX积分分为高分≥33分,中分23～32分,低分0～22分,高、中、低分别代表重度、中度、轻度危险的病变分级。积分越高说明病变越复杂,治疗难度可能更大,预后可能更差。根据PCI术后冠状动脉造影结果判断需血运重建91例,高分≥33分25例,中分23～32分42例,低分0～22分24例。

1.3.4 GRACE评分计算[8]:总分为年龄、SCr、心率、收缩压、Killip分级、危险因素各项积分相加。高危为>140分,中危为109～140分,低危为≤108分,积分越高说明病变越复杂,治疗难度可能更大,预后可能更差。

1.4 再次血运重建标准[9]PCI术后所有冠状动脉及分支无70%以上残余狭窄为完全血运重建;术后遗留任何1支以上及其分支残余在70%以上为不完全血运重建。

2 结 果

2.1 2组临床资料比较 2组患者临床资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 A、B组冠心病患者临床资料比较

2.2 2组cTnI、SNYTAX积分、GRACE评分比较 A组cTnI水平、SNYTAX积分、GRACE评分均高于B组(P<0.05),见表2。

表2 A组与B组冠心病患者cTnI、SNYTAX积分、GRACE评分比较

2.3 再次血运重建的Logistic回归分析 以是否再次血运重建为因变量,以上述结果中P<0.05项目为自变量原值输入,进行Logistic回归分析,结果显示,cTnI高、SNYTAX积分高、GRACE评分高均是影响再次血运重建的危险因素(P<0.01),见表3。

表3 冠心病患者PCI术后再次血运重建的Logistic回归分析

2.4 cTnI、SNYTAX积分、GRACE评分预测PCI术后再次血运重建的价值 绘制cTnI、SNYTAX积分、GRACE评分预测PCI术后再次血运重建价值的ROC曲线,并计算曲线下面积(AUC),结果显示,高cTnI、高SNYTAX积分、高GRACE评分及三者联合预测的AUC分别为0.628、0.802、0.795、0.876,三者联合优于各自单独预测价值(Z=6.823、3.064、3.589,P均<0.001),见表4和图1。

图1 cTnI、SNYTAX积分、GRACE评分预测PCI术后再次血运重建的ROC曲线

表4 cTnI、SNYTAX积分、GRACE评分预测PCI术后再次血运重建的价值

3 讨 论

冠心病病因主要是由于脂质代谢异常和内皮功能受损,血液中脂质在冠状动脉内膜中堆积,斑块增多导致血流受阻,出现心脏缺血,当斑块出现不稳定和破裂时形成血栓,导致血管腔闭塞,甚至出现恶性心律失常而猝死[10]。在经皮冠状动脉支架植入术出现之前,治疗冠心病仅能通过药物治疗和冠状动脉旁路移植术,其无法短时间内解决病变血管阻塞,容易导致患者出现致死性心律失常及心源性休克[11]。经皮冠状动脉介入治疗是冠心病治疗史上一个新里程碑,其在冠状动脉病变治疗中应用越来越广泛。据相关研究显示,冠心病患者PCI治疗率在90%以上[12]。但由于多种原因,PCI术后仍有部分患者无法达到完全血运重建,出现心肌灌注不良,严重影响预后。早期寻找再次血运重建预测因素对改善患者预后非常重要。本研究重点分析PCI术后再次血运重建影响因素,结果发现,性别、年龄、家族史、疾病史、支架置入情况等与PCI术后血运重建无明显关联。有研究也指出,患者的性别、年龄、冠状动脉病变及采取的支架情况不会影响血运重建效果[13]。但也有研究认为,高血压、糖尿病、高脂血症与PCI术后血运重建有一定关系,原因在于上述指标是冠状动脉粥样硬化危险因素,因此有可能影响术后血运重建[14]。但本研究中Logistic回归分析未发现上述指标为PCI术后再次血运重建危险因素,这可能与样本量较少有关,还需扩大样本量进行深入研究。

本研究中A组cTnI水平高于B组,cTnI是影响再次血运重建因素,与张金花等[15]研究冠心病患者PCI术后仍存在不良心血管事件需要再次血运重建结论相似。提示cTnI水平升高对院内临床结局有一定影响。分析其原因,cTnI是心肌肌钙蛋白3种亚基中一种,即使很小范围心肌细胞坏死,血液中cTnI水平也会显著升高,其也是唯一一种心肌细胞特异性生化指标。正常情况下cTnI无法进入血液循环,当完整心肌细胞膜受到损伤,游离cTnI会弥散进入细胞间质,随着损伤加重,血液cTnI浓度持续升高。有研究显示,cTnI阳性对急性心肌梗死早期诊断准确率达到79%,cTnI阴性对排除急性心肌梗死准确率达到90%,可用于急性心肌梗死的诊断、治疗指导及预后评价[16]。PCI引起心肌损伤机制可能是:靶血管冠状动脉破裂形成血栓、球囊扩张影响靶血管边支血流、冠状动脉开口破裂、缺血再灌注损伤、冠状动脉痉挛。肌钙蛋白的升高与冠状动脉病变严重程度及介入操作强度有关,因此建议尽量避免不必要的手术操作。研究显示,PCI术后再次血运重建与cTnI水平升高有关,与本研究结果相符[17]。

本研究中A组SNYTAX积分高于B组,SNYTAX积分是再次血运重建的影响因素,冠心病患者PCI术后SNYTAX积分在29分以上时存在需再次血运重建风险。以往对冠心病患者血运重建风险预测主要分为两大类,一类是EuroSCORE评分,其用于评估心脏手术风险性较好,但未能评估冠状动脉病变复杂性,因此无法用于指导临床选择血运重建;另一类是Gensini评分法,其可测定冠状动脉病变严重程度,但未包括分支病变、扭曲病变等特征,也未涉及不同位置病变对冠状动脉供血影响的差异。上述2种方法包含信息不全面,具有较大局限性。SNYTAX积分是一种建立在冠状动脉解剖基础上危险分层工具,对于冠状动脉病变患者,可根据SNYTAX积分高低指导血运重建方式[18]。陈茂林等[19]在一项研究中结果显示,SNYTAX低中分(0～32分)冠心病患者,PCI和冠状动脉旁路移植术效果无差异,而SNYTAX高分组(32分以上)采用冠状动脉旁路移植术治疗不良心血管事件发生率低于PCI治疗者,对于病变较轻者可使用PCI治疗,而对于病变复杂且严重者可使用冠状动脉旁路移植术治疗。SNYTAX积分为临床治疗冠状动脉血运重建方式选择提供了临床依据。王朝清等[20]在一项研究中将380例接受支架植入治疗的3支血管病变患者作为研究对象,按照SNYTAX积分分为低、中、高3组,研究终点定义为不良心血管事件,即心脏死亡、靶血管重建、非致死性心肌梗死,随访14个月,低、中、高3组不良心血管事件发生率分别为7.5%、7.5%、21.6%,多因素回归分析显示,SNYTAX积分可有效预测3支血管病变患者不良心血管事件,与本研究结果相符。

本研究中A组GRACE评分较高,且其是导致患者再次血运重建的因素,与既往研究结果相符[21]。GRACE评分法是从真实病例中总结出来的评分方法,其包括年龄、心率、收缩压等6个项目,评分越高表明心血管事件及死亡发生率越高[22]。欧洲2011年版UA/NSTEMI治疗指南中强调GRACE评分可作为冠状动脉病变患者缺血风险评估工具[23]。本研究中A组GRACE评分高于B组,GRACE评分是影响患者再次血运重建因素,提示GRACE评分可作为评估冠心病患者PCI术后再次血运重建评估指标。但由于GRACE评分是来自不同规模临床试验资料,入选人群有限,得出预测模型适用范围存在差异,许多研究指标过于繁琐,容易受到人为因素影响,导致其临床应用价值受到限制。因此需联合其他指标共同评估患者PCI术后再次血运重建的风险。本研究还显示,cTnI、SNYTAX积分、GRACE评分联合检测的AUC值较高,提示上述指标联合对老年冠心病PCI术后再次血运重建预测价值较高。

综上,cTnI、SNYTAX积分、GRACE评分与老年冠心病PCI术后再次血运重建有关,上述指标联合可作为再次血运重建的预测指标,早期行cTnI水平检测、SNYTAX积分、GRACE评分评估有助于筛选高危患者,及时采取有效措施,避免不良心血管事件发生。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

周晓丹:论文撰写;王岩:课题设计;项军:设计研究方案,实施研究过程;项楚涵、田静:提出研究思路,分析试验数据,论文审核;潘德锋:资料搜集整理