基于“治风先治血”探讨养血柔肝针法治疗老年皮肤瘙痒症

2023-08-20吉学群张雅楠陆洋韬

中国民间疗法 2023年13期

吴祎,吉学群,张雅楠,陆洋韬

(1.天津中医药大学,天津 300192;2.天津市中医药研究院附属医院,天津 300120)

老年皮肤瘙痒症是一种无明显原发性皮肤损害,而以瘙痒为主要症状的皮肤病,其主要特点是发病年龄超过60岁且每日或几乎每日瘙痒,持续6周以上,可累及全身或局部皮肤[1]。本病属于中医“痒风”范畴,根据皮损和发病部位不同,又称“爪风痒”“血风疮”等,多表现为皮肤干燥瘙痒,血痕累累,伴头晕眼花,两目干涩,失眠多梦,舌红少苔,脉细数。吉学群主任认为该病病机为血虚化燥生风,肌肤失于濡养所致,从“治风先治血”出发,采用张智龙教授[2]所创养血柔肝针法治疗,临床疗效显著,且拓展了临床治疗老年皮肤瘙痒症的诊疗思路。

1 血虚化燥为其本,因风致痒为其标

《黄帝内经》曰:“风邪客于肌中,则肌虚,真气发散,又夹寒搏皮肤,外发腠理,开毫毛,淫气妄行,则为痒也。”风邪郁于皮肤,使肌肉腠理松散,营卫不和,正气耗散,又与邪搏于皮肤,则发为瘙痒。《外科证治全书》指出:“痒风,遍身瘙痒,并无疥疮,搔之不止,肝家血虚,燥热生风。”肝血亏虚,化燥化热生风,发为皮肤瘙痒。朱丹溪认为“诸痒为虚,血不荣肌腠,所以痒也”,气血亏虚不能濡养肌腠,发为痒病。戚璐等[3]认为老年皮肤瘙痒症的致病因素主要为素体亏虚,外感风邪;李佳凝等[4]认为老年皮肤瘙痒症的主要病因病机为阳虚阻络。笔者通过总结历代医家对皮肤瘙痒症的认识,结合多年临床经验,认为老年皮肤瘙痒症的常见病机为血虚化燥为其本,因风致痒为其标。

风与寒、暑、湿、燥、火同属六气,其具有善行、数变、动摇不定等特点,故其致病多呈游走性。张志聪云:“风乃东方生气之主,为四时之首,能生长万物,亦能害万物。”正常之风乃冲和之象,蕴含生气,于人可为其所养;而风邪则是气之异动,悖时而变,于人为病理之风,可为其所害。风邪致病当首分内外,与血的关系密不可分。脏腑功能失调,机体失去阴阳平衡,阴血失充,血虚生风而致痒,此为内风。叶天士在《临证指南医案》中指出“血液伤极,内风欲沸”,阴血及津液耗伤太过,内风由生。老年患者肝肾不足,气血生化无源,津液亏损,使肌肤失于濡养,致化燥生风,燥盛则干,风盛则痒。丁贺山[5]认为血虚风燥型皮肤瘙痒症是常见的皮肤病之一,临床通过养血润肤方治以补血活血、凉血润肤,治疗效果显著。

《诸病源候论》曰:“风瘙痒者,是体虚受风,风入腠理,与气血相搏,而俱往来于皮肤之间,邪气微不能冲击为痛,故但瘙痒也。”盖素体亏虚,风邪入侵,蕴于腠理之间,导致体表营卫失和,气血耗伤,肌肤失于濡养,发为瘙痒。又因气血亏虚,藩篱不固,风邪外袭,郁于体表,邪气与气血相搏,皮肤不得疏泄,表现为瘙痒难耐,或抓痕血痂,或发斑灼热,或干燥脱屑[6],此为外风。

2 治风先治血,血行风自灭

“治风先治血,血行风自灭”首载于《金匮要略》,可从“妇人六十二种风,及腹中血气刺痛,红蓝花酒主之”窥其义,后于南宋·陈自明《妇人良方大全》中明确提出,书中云:“贼风偏枯者,是体偏虚受风,风客于半身也……夫偏枯者,其状半身不遂,肌肉枯瘦,骨间疼痛,神智如常,名曰偏枯……古人有云:医风先医血,血行风自灭是也。治之先宜养血,然后祛风,无不愈者。宜用大八风汤、增损茵芋酒、续断汤以养其血,则风自祛矣。”

笔者认为:其一,文中谓“治风”即为治疗妇人邪风久留经络而致的中风偏枯,而非泛指风邪或风证。古人以树喻人,树木失去水之滋养而成“津液不荫注而先枯槁”,树木枯槁在先,而后为风所侵。妇人产后精血亏虚,如同“水不涵木”,则肝木枯槁,然后“正气不足,则为邪害”,外风侵袭人体,流窜于经络,气血亏虚不能与外邪相搏,日久而瘀,气血瘀阻而不能濡养于经脉筋骨,进而出现肌肤麻木、半身不遂等症状。其二,《素问·调经论》曰:“人之所有者,血与气耳。”气血是组成人体的基本物质,气血失和,诸病由此而来。风病其本在于气血失调,病机以血亏为本、风邪为标。正虚则邪凑,血虚可致皮腠开泄,而风邪乘虚而入,故治疗当以血为本,滋其化源。《医方集解》言:“气通则血活,血活则风散。”通过调养气血,使气血充足,运行调畅,内风不为害且外风不得侵,是谓“血行风自灭”也。其三,应明确风邪仍是致病因素之一,故治疗不可片面强调养血,当标本兼治,养血兼祛风。故方中多用当归、芍药为君,以调肝养气血,辅以秦艽、防风、独活等祛邪散风,润津养血而消风,使“血行风自灭”。笔者认为,由于风药大多发散辛燥,易耗伤阴血,而此病发生之根本原因为精血不足,如过用辛散温燥之风药,阴血愈伤,则病情难愈;阴阳相抱,阴平阳秘即为平人,妇人产后阴血亏虚,欲失其阴守之职,而祛风药又多辛散,其性清扬欲升,风药过量,亦助风邪之升,使阴不能守其阳,阳欲脱而不为阴固,则有阴阳相离之势。正如《医方集解》所云:“风药多燥,表药多散,故疏风必先养血。”治疗中配伍活血药是因血虚则血行易滞,且风邪瘀阻于表,气血凝滞不通而易形成血瘀,应用补血活血药促进血行通畅,则风随血行而散。

由此可见,“治风先治血”这一治则的本质是治病求本和审因论治基本治则的体现。通过调养气血,使气血充足,运行调畅,内风不为害且外风不得侵;同时伍以少量祛风药,风药与血药灵活配伍运用,相辅相成,事半功倍,使“血行风自灭”,更有助于祛风。于海潮[7]研究发现以“治风先治血”为指导原则,采用润肤止痒饮治疗皮肤瘙痒症疗效显著。丁树栋[8]循“治风先治血”之理,采用活血祛风法治疗皮肤瘙痒症取得明显的临床疗效。

3 养血柔肝治其本,息风镇静治其标

《素问·至真要大论》云:“诸风掉眩,皆属于肝。”风病的治疗首选从肝。吉学群主任认为肝为风木之脏,内寄相火,以血为体,以气为用,体柔用刚,易升易动,若阴血暗耗,肝体失养,可致肝疏泄失常,生化之源不足,而血虚风燥等证随之而起,与痒风的形成有密不可分的联系[9]。如《临证指南医案》所云:“肝为风脏,因精血衰耗,水不涵木,木少滋荣,故肝阳偏亢,内风时起。治以滋液息风,濡养营络,补阴潜阳。”肝风的根本病机为肝肾阴亏,阴不制阳而化风。肝体阴而用阳,主藏血,血少则肝阴不足,血虚风动。王冰注释《素问·五脏生成》曰“肝藏血,心行之,人动则血运于诸经,人静则血归于肝脏,肝主血海故也”,所以治血当从肝。皮肤瘙痒症主因为血虚生风化燥,不得濡养皮肤而发痒。脾主统血,可使气血运行通畅,到达体表濡养皮肤。故笔者认为老年皮肤瘙痒症的治疗可从肝脾出发。

养血柔肝针法是张智龙教授根据肝脏体阴而用阳、其性刚劲、宜柔宜顺的生理特点,研制的一种具有养肝柔肝、疏肝平肝作用的针刺方法[2],临床可用于治疗肝郁血虚、肝旺脾弱、肝脾失和所致的各种病证,故在老年皮肤瘙痒症的治疗上可选用养血柔肝针法治以疏肝健脾、养血祛风。

养血柔肝针法可分为两部分解读,第1部分养血柔肝治其本,以调和肝脾功能为先,肝为将军之官,喜条达而恶抑郁,治疗上应疏肝柔肝。穴取阳陵泉,阳陵泉位于腓骨小头前凹陷处,为足少阳经脉气所入之合土穴,性属气门,有行气导滞之效,为疏肝解郁之要穴。穴取支沟,该穴为手少阳三焦经脉所行之经火穴,位于上肢前臂外侧尺骨与桡骨之间的缝隙处,本经之气由此循行而上,犹如上肢部的沟渠,走而不守,能调理少阳之经气,疏利气机,佐阳陵泉可疏木而松土,以肝胆升发之性助脾胃运化之常。两穴上下相应,同气相求,共奏疏通经络、和解少阳之功。穴取血海,该穴为足太阴脉气所发之处,气血归聚之海,脾血归聚之海,可扶脾统血,具有调血气、理血室的功效,既可益气养血,又可活血化瘀,《医学入门》言其“善治一切血疾及诸疮”。穴取三阴交,该穴为足厥阴、太阴、少阴三经之会,可养血调经,疏肝理气,滋肝补肾,二穴合用,补肝血以养肝体,养有形之血,通无形之气。穴取阴陵泉,该穴为足太阴脾经合穴,五行属水,位于小腿内侧,胫骨内侧髁下缘与胫骨内侧缘之间的凹陷中,可健脾化湿,助脾胃行健运之职而不为湿困。脾经之气在合穴阴陵泉处深入内脏,脾气主升,胃气主降,共同调节脏腑气机升降。因此,阴陵泉具有调节脏腑气机升降的作用,合血海、三阴交以养血活血,使有形之血输运有度。穴取足阳明胃经合穴足三里,该穴为经气充盛合于脏腑之处,可运中州之机,为经气之枢纽,有升清降浊、化积行滞之功。足阳明经为多气多血之经,属胃络脾,脾胃又为后天气血生化之源,通过调补脾胃以壮气血生化之源,气能行血,血能载气,使全身气机升降得宜,与血海、三阴交相佐,使气血生化有源。穴取足厥阴肝经的原穴、输穴太冲。原穴是人体气血、经络之气汇聚之所,是脏腑原气经过和留止的部位。输穴是经气渐盛,由此注彼的部位,是经气运行的枢纽。太冲穴为肝经经脉所注之输,又是原气所留之处,故在通经活络、运行气血上有其特异性。其性下降,善于疏泄开导,可疏肝理气,调血通经。

第2部分祛风止痒治其标。穴取足少阳胆经之经穴风池穴,该穴为足少阳经脉气之所发,手少阳三焦经、阳维脉、阳跷脉也在此穴交会,3条经络的经气都在此处流注,汇聚成池,故为风邪容易侵袭、蓄积的所在,为风邪停蓄之处,是治疗风邪所生疾病的重要穴位,祛风息风之要穴。穴取风市穴,该穴为足少阳胆经之要穴,以风之集市而得名,以治游风见长,对以风邪为患的皮肤病具有独特的功效,且少阳主半表半里,本穴可搜风于表里之间。血海穴既可益气养血,健脾祛湿,又有祛风、驱虫、止痒之效。

诸穴合用,使郁滞之肝气条达舒畅,亏虚之营血生运有常,气血兼顾,肝脾并治,仿逍遥而功甚逍遥,使血行风自灭,再加祛风止痒,标本兼治。

4 验案举隅

患者,男,73岁,2020年6月25日初诊。主诉:周身皮肤瘙痒两年余,加重3个月。现病史:患者自诉两年前无明显诱因反复出现周身皮肤瘙痒,搔后不解反而加重,以下肢为甚,在双下肢外侧皮肤可见大面积抓痕,上有结痂。3个月前因瘙痒加重且瘙痒范围扩大,于某医院就诊,予复方黄柏洗液、炉甘石等西药治疗,效果欠佳,遂来就诊。现患者全身皮肤瘙痒无定处,以下肢外侧为主,入夜尤甚,搔之不解,局部皮肤可见少量抓痕伴结痂。自觉乏力,口苦,偶有耳鸣,纳食尚可,夜寐差,易醒,二便尚可。舌红苔剥脱,脉弦细。查血压:165/105 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 k Pa)。既往史:高血压病9年,血压控制尚可;胃癌切除术后。西医诊断:老年皮肤瘙痒症。中医诊断:痒风(血虚肝郁)。治疗:先予以心理疏导,后予以养血柔肝针法针刺治疗。针灸选穴:阳陵泉、支沟、阴陵泉、血海、三阴交、足三里、太冲、风池、风市。针刺以得气为度,于阴陵泉、血海、足三里行捻转补法,于太冲、风市行提插捻转泻法,于阳陵泉、支沟、三阴交行平补平泻法,留针30 min,隔日1次。5次为1个疗程。

1个疗程结束后,2020年7月5日患者复诊,诉双下肢仍偶有瘙痒,程度较前明显减轻,口苦较前明显改善,夜寐尚可,舌淡苔腻,脉弦细。考虑患者年老且瘙痒日久,肝肾亏虚、水不涵木而阴虚风动,在上述针法基础上加双侧水泉、太溪、照海穴,以滋养肾阴,再治疗1个疗程。

两周后再诊,患者自诉瘙痒基本缓解,再治疗1个疗程以巩固效果。后期随访至今暂未复发。

按语:老年皮肤瘙痒症多病程较长,皮肤干燥瘙痒,血痕累累,伴头晕眼花,两目干涩,失眠多梦,舌红少苔,脉细数。据《外科证治全书·痒风》记载“遍身瘙痒,并无疥疮,搔之不止”所述,该病属于“痒风”。《素问·上古天真论》曰:“男子七八,肝气衰,筋不能动。”患者为老年男性,肝肾已衰,素体亏虚。该患者为胃癌术后,阴液亏虚,极易血虚生燥而致阴虚风动之疾,继而出现皮肤瘙痒等症状,故可填补肝肾以润燥养阴,调气养血以祛风止痒。治疗采用养血柔肝针法,治以疏肝健脾、祛风止痒。病在阳之阳(皮肤)者,取阳之合,取胆经之合阳陵泉,与风市、风池、太冲同用,善于开泄,既能疏肝利胆,又兼顾祛风之功,佐手少阳之穴支沟,肝胆升发之性助脾胃运化之常,配合血海、阴陵泉、足三里、三阴交,达养血柔肝之功。肝藏血而属木,肾藏精而主水,肝肾同源,精血互生,滋肾水以涵肝木,配以足少阴肾经之水泉、太溪、照海,可滋肾阴、养肝体,达到肝肾相生、滋水涵木的目的,使木有水涵而不被风所扰。