芍药甘草汤治疗腰椎间盘突出症的临床进展※

陆贲琪,李沿鑫,贾易臻,王爱国

(1.天津中医药大学,天津 301617;2.天津市中医药研究院附属医院,天津 300120)

腰椎间盘突出症又称腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症,是指因腰椎间盘发生退变,在外力作用下使纤维环破裂、髓核突出,刺激或压迫神经根而引起以腰痛及下肢坐骨神经放射痛为特征的疾病。腰椎间盘突出症所导致的症状在临床上优先进行保守治疗,在经过保守治疗无效的情况下考虑手术治疗[1]。中医将其归属于“痹证”“腰痛证”“腰腿痛”等范畴,该病主要是由椎间盘本身的退行性改变,加上外伤、慢性劳损及风寒湿邪气侵袭等外部因素共同作用的结果。中医认为,该病病机为肾气虚损、气滞血瘀和外感风寒湿邪导致的筋脉失养,气血运行不畅,经络痹阻血瘀,治疗上应以活血柔筋止痛为原则。芍药甘草汤出自《伤寒杂病论》,由芍药、甘草组成,两者酸甘化阴,标本同治,补泻兼施,具有柔肝解痉、缓急止痛、镇痛止痛、和血养血等功效,张仲景将此方用于治疗发汗后亡阳及阳复后“脚挛急”之证,此方也被历代医家作为治疗筋脉肌肉挛急的基础方。因此,在治疗腰椎间盘突出症时,芍药甘草汤及其加味方被广泛运用。

1 现代机制研究

现代药理学研究表明,白芍、甘草具有抗炎、镇痛、解除平滑肌痉挛、扩张末梢血管、降低毛细血管通透性的作用。芍药甘草汤能通过影响肿瘤坏死因子信号通路、低氧诱导因子1信号通路及白细胞介素-17信号通路等发挥抗氧化、抗炎及调节免疫反应的作用;同时芍药甘草汤还可以减少Tau 聚集,发挥神经保护作用[2-3]。袁忞敏等[4]对疼痛患者使用芍药甘草汤治疗并进行观察,结果显示芍药甘草汤能通过调节中枢神经系统抑制性氨基酸和兴奋性氨基酸的含量,以及升高大脑皮质单胺类神经递质水平而起到抗痉挛作用。芍药甘草汤中的药物成分通过控制与疼痛相关的5-羟色胺、前列腺素等物质的含量以起到止痛作用[5-6]。

腰椎间盘突出症的腰腿痛是由椎间盘髓核脱水变性、纤维环破裂、髓核突出,刺激腰骶神经根,甚至与突出的椎间盘粘连,从而引发的神经性疼痛[7]。当疼痛发生时,机体会启动自我防御及修复机制,各种炎症因子参与其中。研究表明,芍药甘草汤可以通过抑制NF-κB信号通路释放的炎症因子,达到减轻椎间盘无菌性炎症损伤的效果[8],主要表现在能有效缓解因炎症因子刺激导致的突出椎间盘周围的肌肉及韧带水肿、痉挛,从而缓解临床症状[9]。上述研究表明芍药甘草汤对治疗腰椎间盘突出症引起的腰腿神经性疼痛作用显著。

2 治疗方法

2.1 单纯原方及加减方治疗 徐凯等[10]在运用芍药甘草汤及加味芍药甘草汤治疗腰椎间盘突出症合并椎管狭窄的临床研究中,将患者根据年龄进行分组,其中中老年组使用芍药甘草汤原方治疗,青壮年组在上方基础上辨证加减:血瘀疼痛型加用炙马钱子、制附子,血瘀神经根水肿型加用泽泻、防己、牛膝,气滞血瘀型加用黄芪,肾虚型加用骨碎补。结果表明患者临床症状总体改善率为64.4%,青壮年患者辨证加减用药两个疗程后症状明显减轻。侯爵[11]使用芍药甘草汤(方药组成:白芍30 g,炙甘草15 g)治疗急性腰扭伤,并与使用复方氯唑沙宗片治疗进行对照分析,结果显示芍药甘草汤较复方氯唑沙宗片能更有效地缓解疼痛,改善腰部活动及功能障碍。吕发明等[12]在研究中将加味芍药甘草汤拆方分为3 组,1 组方药组成:白芍30 g,炙甘草30 g,伸筋草15 g,鸡血藤10 g。2组方药组成:白芍30 g,炙甘草30 g,麸炒白术15 g,当归10 g。3组方药组成:白芍30 g,炙甘草30 g。原方药物组成:白芍30 g,炙甘草30 g,伸筋草15 g,鸡血藤10 g,麸炒白术15 g,当归10 g。患者随机分为4组,分别服用原方与拆方,研究结果显示加味芍药甘草汤组总有效率高于其他3组。

中医认为,腰椎间盘突出症的病机为本虚标实,本虚即为肾虚,再加上肝主筋,腰椎间盘突出症症状符合筋脉挛急之症,故在运用芍药甘草汤加减方基础上使用补益肝肾的中药。现代药理学研究表明,补益肝肾类中药具有调节骨质代谢和促进受损骨质修复的作用;同时活血药具有改善微循环,消除局部软组织水肿充血的作用,这对改善腰椎间盘突出症的神经根水肿压迫、炎症渗出物的吸收具有明显作用[13-14]。原方在治疗腰椎间盘突出症所致的腰腿痛中虽有明显效果,但其治疗效果低于加味方,因此在临床治疗中要合理利用中医辨证治疗优势加减用药。

2.2 联合其他药物 朱巧明[15]研究表明芍药甘草汤加味联合七叶皂苷钠能有效消除椎间盘突出压迫神经、水肿等症状。曾涛[16]使用芍药甘草汤联合牵正散治疗腰椎间盘突出症患者60例,治疗后,腰腿痛消失、直腿抬高70°以上患者45例,腰腿痛减轻、腰部活动功能改善患者12例。宋明等[17]将颈肩腰腿痛患者分为两组,治疗组采用芍药甘草汤加减治疗,对照组采用常规止痛、抗炎西药治疗,结果显示治疗组有效率为97.72%,高于对照组的81.82%。其作用机制是芍药甘草汤能抑制NF-κB信号通路释放的炎症因子,从而缓解无菌性炎症引起的神经根水肿、肌肉痉挛症状,有效缓解患者临床症状,恢复患者腰部活动功能。

2.3 联合外治法 方锦江等[18]使用加味芍药甘草汤合理疗联合冯氏脊柱旋转复位法治疗腰椎间盘突出症患者,总有效率为96.19%。种文强等[19]选用针刺结合加味芍药甘草汤治疗腰椎间盘突出症患者,治愈率为78.33%,总有效率为90.00%。甄红军等[20]将腰椎间盘突出症患者分为两组,治疗组在内服加味芍药甘草汤的基础上配合刺络拔罐法,并根据病情变化加减用药;刺络拔罐主穴取阿是穴,配穴取夹脊穴、肾俞、肠俞、次髎、环跳穴、委中等;给予对照组双氯芬酸钠缓释片、腰痛宁胶囊、甲钴胺片口服。治疗后,治疗组总有效率为95%,对照组总有效率为82%。宋卫平[21]将瘀滞型慢性非特异性下腰痛患者分为两组,对照组采用阿是穴刺络放血疗法,治疗组在对照组基础上联合口服加味芍药甘草汤,治疗后,两组患者Oswestry功能障碍指数评分、视觉模拟评分法评分、指地间距水平(FFD)均较治疗前降低,同时治疗组降幅高于对照组,表明加味芍药甘草汤联合刺络放血疗法能更有效地改善下腰痛患者的腰部功能障碍,减轻下腰部疼痛。张霖云等[22]将急性腰椎间盘突出症患者分为两组,治疗组采用穴位埋线联合芍药甘草汤加减内服治疗,对照组采用针刺治疗,结果显示治疗组总有效率(86.7%)显著高于对照组(70%),表明穴位埋线联合芍药甘草汤加减内服治疗急性腰椎间盘突出症疗效显著。苏美意等[23]研究认为浮针联合芍药甘草汤治疗腰椎间盘突出症的效果优于普通针刺治疗。吴江林等[24]研究认为芍药甘草汤联合平衡针治疗腰椎间盘突出症疗效显著,能减轻炎性反应,改善腰痛,提高腰部活动能力。研究表明,芍药甘草汤联合椎间孔镜治疗能更有效地改善单节段腰椎管狭窄症患者的腰腿痛症状,减轻炎性反应[25-26]。

以上疗法的特色在于内外兼治,在使用推拿、针刺、刺络拔罐、穴位埋线及椎间孔镜等外治方法的基础上,联合使用芍药甘草汤内服治疗腰椎间盘突出引起的腰腿痛。研究表明,推拿可以直接作用于腰椎病变部位,复位腰椎关节,促进神经根水肿吸收,从而缓解患者症状;同时针刺、刺络拔罐等疗法可以刺激机体中枢神经释放止痛物质,缓解疼痛,促进局部血液循环和炎症因子的吸收[27]。腰椎间盘突出症的主要临床症状是由于神经根水肿导致的无菌性炎症,从而引发的腰腿痛等一系列症状。神经根水肿得到吸收缓解,同时在芍药甘草汤的作用下炎症因子的释放得到抑制,患者症状得到明显缓解,其效果明显优于单一疗法。

3 讨论

芍药甘草汤在治疗腰椎间盘突出症时,常加用牛膝、红花等补益肝肾、活血类药物,往往能取得较好的临床疗效。此外,内外兼治是临床使用芍药甘草汤治疗腰椎间盘突出症的一大特色,在使用推拿、针刺、刺络拔罐、椎间孔镜等外治法的基础上,内服芍药甘草汤能取得事半功倍的效果。小针刀在治疗腰椎间盘突出症引起的组织粘连和无菌性炎症上,也有较为突出的疗效[28-29],因此可尝试在使用小针刀治疗的基础上,内服芍药甘草汤以巩固治疗效果。目前的研究中存在的问题是对治疗效果的评价诊断标准采用了较主观的内容,缺乏相对客观的评价依据,建议研究者可增加C反应蛋白、红细胞沉降率等血清指标的前后对比变化。

综上所述,芍药甘草汤在治疗腰椎间盘突出症方面具有较好的临床疗效,目前临床中运用其加减方或联合西药内服治疗轻症患者,联合推拿、针灸、刺络拔罐等外治法治疗较严重的患者,或是作为椎间孔镜手术患者的术后康复治疗措施,明显缓解患者的疼痛症状,提高疗效。