柳氏广意派小儿推拿辨证施治小儿脑瘫

王爱荣

(山东省莱阳复健医院,山东 烟台 265200)

小儿脑瘫,又称儿童脑性瘫痪,是指出生前到出生后1年内,因各种原因所致的非进行性脑损伤,主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常。中医治疗该病有丰富的经验,包括中药内服及外洗、穴位贴敷、针刺、艾灸、推拿等方法。本文介绍柳氏广意派小儿推拿辨证施治小儿脑瘫的经验。

1 柳氏广意派小儿推拿对小儿脑瘫的辨证施治

柳氏广意派小儿推拿源于清·熊应雄《小儿推拿广意》,是胶东柳氏医派3代人的智慧结晶。《小儿推拿讲稿:广意派传承录》是柳氏广意派小儿推拿代表性专著,由胶东柳氏医派集大成者、柳氏广意派小儿推拿代表性传承人柳少逸编著,为柳氏广意派小儿推拿临证之圭臬[1]。本书以讲稿体例著述,以中医脏腑经络理论为基础,拓展熊氏《小儿推拿广意》,立“摩法”“摩方”,立有摩方百余首,为小儿推拿创新之作。柳氏广意派小儿推拿对于小儿脑瘫的治疗,宗中医“治病必求于本”的宗旨,补肝肾,强筋骨,益元荣髓,益智开窍。小儿脑瘫是高致残性疑难病,治疗周期长,难度大,因此柳氏广意派小儿推拿疗法区别于传统的单一疗法,采用推拿术与药物疗法相结合施治于临床,具有安全性高、治疗费用相对较低、依从性好、便于推广的优势。本法适用于12岁以下脑瘫儿童及发育迟缓者,6岁以下的低龄患儿疗效更佳。注意事项:智力、意识完全丧失者禁用。

1.1 胎禀不足,肾元亏虚

主症:五迟(立迟、行迟、发迟、齿迟、语迟),五软(头项软、口软、手软、脚软、肌肉软),面色多苍白,舌质淡,脉细。

证候分析:肾为先天之本,藏有先天之精,主生长发育。胎禀不足,肾元亏虚,则生长发育落后,形成五迟、五软及痿证。

治法:益元荣脑,调补任督。

处方:益元荣督九穴摩方合交通任督摩方加补脾土。

组成:长强、腰俞、命门、筋缩、至阳、大椎、风府、百会、水沟、承浆、脾土。

施术要领:于长强施以揉法、补法,穴位位于尾骨尖下0.5寸,约当尾骨尖端与肛门的中点,揉300次。于腰俞施以揉法、补法,穴位位于骶区,后正中线上,正对骶管裂孔,揉300次。于命门施以揉法、补法,穴位位于腰部脊柱区,第2腰椎棘突下凹陷中,揉300次。于筋缩施以揉法、补法,穴位位于背部第9胸椎棘突下凹陷中,揉300次。于至阳施以揉法、补法,穴位位于背部第7胸椎棘突下凹陷中,揉300次。于大椎施以揉法、补法,穴位位于颈部第7颈椎棘突下凹陷中,揉300次。于风府施以揉法、补法,穴位位于颈后区,枕外隆突直下,两侧斜方肌之间凹陷中,揉30次。于百会施以揉法、补法,穴位位于后发际正中直上7寸,揉300次。于水沟施以揉法、补法,穴位位于人中沟上1/3与中1/3交点处,揉30 次。于承浆施以揉法、补法,穴位位于面部颏唇沟的正中凹陷处,揉30次。于脾土施以直推法、补法,穴位位于拇指桡侧缘,从指尖推向指根500次。

方解:《灵枢·经脉》曰:“人始生,先成精,精成而脑髓生。”肾为先天之本,主骨生髓而通于脑,脑为元神之府。督任二脉皆上行入脑。督脉行于脊里,并从脊里分出属肾,所以取督脉穴位进行施术治疗,有补肾元、益脑髓、增神志的作用。脑瘫患儿多因胎禀不足、肾元亏虚、元神失养所致,治疗大法为益元荣脑、填精补髓、养血益神、强筋健骨。长强为督脉络穴,又为督脉与肾经的交会穴,具有益肾荣督之功。柳少逸在《经络腧穴原始》中说:“腰俞乃腰肾精气所过之处,具益元荣督、强筋健骨、通络活络之功。”[2]命门具有壮阳益肾之功,为治肾虚之要穴,也为治脑瘫之常用穴。柳少逸在《小儿推拿讲稿:广意派传承录》中说:“筋缩乃督脉经之穴,又为肝胆之气应于背部之处,具强筋健骨、疏经通络、柔肝利胆、健脾和胃、醒神定痫之功,为脑瘫五软、五硬,及痫疾之用穴。”[1]柳少逸在《经络腧穴原始》中有“人身背为阳,横膈以上为阳中之阳,横膈以下为阳中之阴。至阳内应横膈,督脉为阳,自下而上,行至此穴位即达阳中之阳”之论,所以对该穴施术,能治疗五迟、五软之功能低下症。大椎为手足三阳经交会穴,是治疗脑瘫的要穴。百会为手足三阳经与督脉交会于头颠之穴。《灵枢·海论》有“脑为髓之海,其输上在于其盖(百会),下在风府”“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所视,懈怠安卧”之论,说明风府、百会具有补髓荣脑之功,可用于治疗脑瘫。柳少逸《经络腧穴原始》有“人中为开窍醒神、解痉定搐之要穴,故为急救穴之一”之论。承浆为任脉与足阳明胃经交会穴,具有调补气血、濡养冲任、益元荣督、舒筋通脉之功。柳少逸《小儿推拿讲稿:广意派传承录》记载:“取督脉之人中,任脉之承浆,施以按摩手法,今名‘交通任督摩方’……因督任二脉有总督全身经脉气血阴阳的作用,对督任失调、阴阳失和、气机紊乱之证,均可施以此方。或掐之,或揉之,或摩之,对脑瘫各证型者均可选用。”肾中所藏的精气包括先天之精和后天之精,先天之精有赖于后天之精的不断培育和充养,而后天之精来源于饮食物,但必须通过脾的运化功能才能生成。

1.2 肝肾不足,阴虚风动

主症:手足徐动,呈舞蹈样动作,头摆动不定,躯体震颤,舌质红,苔少,脉细数。

证候分析:具有动摇特点的症状,称为风证,也称肝风内动。肝体阴而用阳,阴虚则阳亢,阳气升动无制致肝风内动。在儿童脑瘫病中,由于肝肾不足,下元亏虚,虚阳上浮,肝风内动,所以出现周身动摇特点的症状。由于肾阴不足,水火失济,心火偏旺,而见舌红,脉细数。

治法:滋水涵木,育阴息风。

处方:调达枢机摩方合交会八穴摩方加脾俞、肝俞、肾俞。

组成:支沟、阳陵泉、公孙、内关、足临泣、外关、后溪、申脉、列缺、照海、脾俞、肝俞、肾俞。

施术要领:于支沟施以揉法、补法,穴位位于手背腕横纹上3寸,尺桡骨之间,阳池与肘尖的连线上,揉300次。于阳陵泉施以揉法、补法,穴位位于小腿外侧,当腓骨头前下方凹陷处,揉300次。于公孙施以揉法、补法,穴位位于跖区,当第1跖骨底的前下缘赤白肉际处,揉300次。于内关施以揉法、补法,穴位位于腕横纹上两寸,掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间,揉300次。于足临泣施以揉法、补法,穴位位于足背第4、5跖骨底结合部的前方,第5趾长伸肌腱外侧凹陷中,揉300次。于外关施以揉法、补法,穴位位于前臂后区,腕背侧远端横纹上两寸,尺骨与桡骨间隙中点,揉300次。于后溪施以揉法、补法,穴位位于握拳时第5掌指关节后尺侧,横纹头赤白肉际处,揉300次。于申脉施以揉法、补法,穴位位于外踝尖直下,外踝下缘与跟骨之间凹陷中,揉300 次。于列缺施以揉法、补法,穴位位于桡骨茎突上方,腕横纹上1.5 寸,揉300次。于照海施以揉法、补法,穴位位于足内侧,内踝尖下方凹陷处,揉400次。于脾俞施以揉法、补法,穴位位于背部第11胸椎棘突下旁开1.5寸,揉400次。于肝俞施以揉法、补法,穴位位于背部第9胸椎棘突下旁开1.5寸,揉400次。于肾俞施以揉法、补法,穴位位于腰部第2腰椎棘突下旁开1.5寸,揉400次。

方解:支沟为手少阳三焦经之经穴,能通达三焦,具有调和脏腑、通关开窍、活络通脉的作用。阳陵泉为足少阳胆经之合穴,又是筋会。太阳为开,阳明为阖,少阳为枢,所以以上两穴具有小柴胡汤之效,能调达枢机,和解少阳,解痉止挛。公孙为足太阴脾经之络穴,通于冲脉;内关为手厥阴心包经之络穴,通于阴维脉;足临泣为足少阳胆经之输穴,通于带脉;外关为手少阳三焦经之络穴,通于阳维脉;后溪为手太阳小肠经之输穴,通于督脉;列缺为手太阴肺经之络穴,通于任脉;申脉为足太阳膀胱经之经穴,通于阳跷脉;照海为足少阴肾经之经穴,通于阴跷脉。以上八穴为奇经八脉与正经的交会穴。任脉为阴经之海,督脉为阳经之海,任督二脉入脑,有总督全身经脉气血阴阳的作用。冲脉为十二经之海,带脉约束纵行诸脉。阳跷脉与阳维脉起于足外踝下,阴跷脉起于内踝下,阴维脉起于内踝上三阴交处,4条经脉沿途与多条正经交会,包括膀胱经、小肠经、胆经、大肠经、三焦经、胃经、肾经。因八脉交会穴纵横交叉于十二经脉之间,能调节十二经脉气血,当十二经脉气血有余时,蓄以备用,当十二经脉气血不足时,可“溢出”予以补充,所以对于肝肾不足、精血亏虚、虚风内动证皆可用此方。脾俞、肝俞、肾俞分别为脾、肝、肾的背俞穴,具有健脾、养肝、补肾的作用,为滋水涵木、育阴息风之治法。

1.3 脾肾虚弱,营卫失调

主症:肌肉松软无力,不能站立,扶立时身体下坠,手软下垂,不能抬举,口唇松软,不会咀嚼,少气懒言,面色无华,饮食少,舌淡苔白,脉细。

证候分析:四肢痿废不用之病,中医称为“痿躄”“痿证”。《素问·痿论》有“治痿者独取阳明”之论,说明调脾胃在痿证的治疗中具有重要的作用。阳明经多气多血,是五脏六腑营养的源泉,能濡养宗筋,宗筋主约束骨节,使关节活动灵活。若阳明经气血不足,则宗筋失养而弛缓,易发痿躄。口唇松软,不会咀嚼,少气懒言,面色无华,纳呆,舌淡苔白,脉细,皆为脾胃亏虚、气血生化不足的表现。

治法:益元健脾,调和营卫。

处方:治痿九穴摩方加补脾土。

组成:气冲、足三里、百会、上巨虚、下巨虚、人迎、大杼、膻中、风府。

施术要领:于气冲施以揉法、补法,穴位位于腹部,脐下5寸旁开2寸处,揉300次。于足三里施以揉法、补法,穴位位于小腿前外侧,犊鼻下3寸,距胫骨前缘一横指(中指),揉400次。于百会施以揉法、补法,穴位位于后发际正中直上7寸处,揉300次。于上巨虚施以揉法、补法,穴位位于小腿前外侧,足三里下3寸,距胫骨前缘一横指(中指),揉300次。于下巨虚施以揉法、补法,穴位位于小腿前外侧,上巨虚下3寸,距胫骨前缘一横指(中指),揉300次。于人迎施以揉法、补法,穴位位于颈部,横平喉结,胸锁乳突肌前缘,颈部动脉搏动处,揉30次。于大杼施以揉法、补法,穴位位于背部第1胸椎棘突下,旁开1.5寸处,揉300次。于膻中施以揉法、补法,穴位位于胸部,前正中线上横平第4肋间隙,揉200次。于风府施以揉法、补法,穴位位于颈后区,枕外隆突直下两侧斜方肌之间凹陷中,揉30次。于脾土施以直推法、补法,穴位于拇指桡侧缘,从指尖推向指根,500次。

方解:气冲与足三里皆为足阳明胃经腧穴。足三里为五输穴中的合穴,也是胃经的下合穴,具有健脾胃、调气血、通经络之功。气冲又称气街,是经气流注的要冲,也是治疗脾胃不足的要穴。柳少逸《小儿推拿讲稿:广意派传承录》认为“二穴合用,名‘水谷之海方’”。上巨虚为足阳明胃经腧穴,也是大肠经的下合穴。下巨虚为足阳明胃经的腧穴,也是小肠经的下合穴。大杼为足太阳膀胱经腧穴,又为八会穴之骨会穴。柳少逸《小儿推拿讲稿:广意派传承录》认为:“大杼、上巨虚、下巨虚三穴相伍,名‘十二经之海方’,有疏通经络、益督补血之用,故为治疗脑瘫、痿证及痹证之用方。”人迎为足阳明胃经腧穴,也是本经的标穴。膻中为任脉腧穴,又为八会穴之气会穴,有益气举陷、通脉导滞之功。《小儿推拿讲稿:广意派传承录》曰:“人迎乃足阳明之标穴,有调气血、达枢机之功,与膻中相伍,名‘气之海方’。”柳少逸《小儿推拿讲稿:广意派传承录》记载:“百会为诸阳之会,有荣督益髓、升阳举陷之功;风府为督脉与阳维脉交会穴,以具荣督通阳之功,而为治脑瘫之要穴。故百会、风府二穴相伍,名‘髓之海方’。”治痿九穴,由水谷之海方、十二经之海方、气之海方、髓之海方组成,为治脑瘫的要方。脾为后天之本、气血生化之源,所以加补脾土,以健脾胃、补气血。

1.4 筋脉失养,风痰阻络

主症:肢瘫,抽风,肌肉阵发性强直,僵硬,颈项强直,伴纳呆、腹胀,舌质淡,苔腻,脉沉弦或滑。

证候分析:肝藏血主筋,肝肾不足,精血亏虚,不能濡养筋脉,见肢体抽搐、强直、僵硬、脉弦诸症;脾为气血生化之源,也为生痰之器,脾虚聚湿生痰,痰浊中阻而见纳呆、腹胀、舌淡、苔腻、脉滑等症。

治法:疏肝健脾补肾,化痰开窍通络。

处方:交五体摩方加补脾土、揉中脘、揉丰隆。

组成:阴陵泉、阳陵泉、申脉、照海、阴交、阳交、脾土、中脘、丰隆。

施术要领:于阴陵泉施以揉法、补法,穴位位于小腿内侧,胫骨内侧髁下方凹陷处,揉300次。于阳陵泉施以揉法、补法,穴位位于小腿外侧,当腓骨头前下方凹陷处,揉300次。于申脉施以揉法、补法,穴位位于踝区,外踝尖直下,外踝下缘与跟骨之间凹陷中,揉300次。于照海施以揉法、补法,穴位位于足内侧,内踝尖下方凹陷处,揉300次。于阴交施以揉法、补法,穴位位于下腹部,脐中下1寸,前正中线上,揉300次。于阳交施以揉法、补法,穴位位于小腿外侧,外踝尖上7寸,腓骨后缘,揉300次。于脾土施以直推法、补法,穴位位于拇指桡侧缘,从指尖推向指根,推500次。于中脘施以揉法、补法,穴位位于腹部前正中线上,脐上4寸,揉300次。于丰隆施以揉法、泻法,穴位位于小腿前外侧,当外踝尖上8寸,条口外,距胫骨前缘两横指,揉300次。

方解:五体即筋、骨、脉、肉、皮五者,与五脏相对应,此五者失养则机体虚弱,肢体强硬,活动不灵。阳陵泉为足少阳胆经的合穴,又为胆经下合穴,是八会穴之筋会穴,具有强筋止挛之功。阴陵泉为足太阴脾经的合穴,有补气血、促运化、防生痰的作用。申脉为阳跷脉与足太阳膀胱经之交会穴,照海为阴跷脉与足少阴肾经交会穴,对二穴施术具有补肾元、调营卫的作用。阳交为足少阳胆经腧穴,又为阳维脉之郄穴;阴交为任脉腧穴,也是任脉与足少阴肾脉、冲脉的交会穴,对二穴施术,具有调冲任、益气血的作用。诸穴合用,平秘阴阳,调和营卫,柔筋缓节,可用于治疗脑瘫。脾土为小儿特有穴位,推之有健脾胃、补气血的作用。中脘为任脉腧穴、胃的募穴,揉之能健脾开胃,促进食欲。丰隆为足阳明胃经络穴。柳少逸《经络腧穴原始》认为:“脾为生痰之源,丰隆穴有和胃降逆、豁痰化浊之功,为治痰之要穴。”

2 病案举隅

患儿,女,年 龄7 个 月,2019 年6 月16 日 初 诊。主诉:患儿出生至今各项运动发育迟缓,伴左侧上肢活动障碍。现病史:患儿系早产,胎龄26+2周,出生体质量800 g。产后窒息持续复苏23 min。极早产儿貌,反应差,面色略发绀,呼吸节律不规则,哭声低弱,口唇略发绀,吸气三凹征弱阳性,听诊双肺呼吸音低,可闻及湿啰音,四肢肌张力降低,吞咽反射减弱,觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射未引出。出生后2 d做颅脑彩超示:右侧室管膜下出血。以“早产婴儿”“超低出生体质量”“新生儿轻度窒息”“新生儿肺透明膜病”“先天性肺炎”“极度不成熟”入住本地区级医院住院治疗68 d。诊见患儿神志清,精神可,头发稀疏干黄,每日奶量400 m L左右,大便每日1次,小便正常。无发热恶寒,无恶心呕吐,眠可。舌淡红,苔薄白,指纹色淡。查体:头控略差,不能翻身,双手抓握能力欠佳,以左手为甚,左侧拇指内收,追视略差,左侧上肢肌张力略高,左下肢肌力Ⅳ级。握持反射仍存,拥抱反射仍存。

辨证:胎禀不足,脾肾两虚,髓海失充。中医诊断:痿证。治法:健脾补肾,填精益髓,活血通络。处方:荣督九穴摩方合治痿九穴摩方。荣督九穴摩方:长强、腰俞、命门、筋缩、至阳、大椎、风府、百会、水沟。治痿九穴摩方:气冲、足三里、大杼、上巨虚、下巨虚、人迎、膻中、百会、风府。

施术要领:于荣督九穴摩方诸穴施以揉法、补法,于水沟、风府穴各揉30次,余穴各揉300次。于治痿九穴摩方诸穴施以揉法、补法,于人迎揉30次,余穴各揉300次。每日推拿1 次,连续推拿6 d,休息1 d。1个月为1 个观察期。以上处方结合中药膏滋方内服。中药膏滋方药物组成:熟地黄50 g,山萸肉50 g,山药50 g,菟丝子50 g,枸杞子50 g,覆盆子50 g,桑椹50 g,女贞子50 g,川续断50 g,杜仲50 g,党参50 g,白术50 g,制龟甲100 g,鹿角片100 g,玄驹60 g,红景天50 g,淫羊藿30 g,当归30 g,白芍30 g,焦三仙各100 g,炙甘草50 g。每剂熬制500 m L 膏,早晚各服15 m L,饭前半小时口服。治疗1个月后,患儿头控有改善,握持反射、拥抱反射明显减弱。每日奶量500～600 m L。二便调,舌淡红,苔薄白,指纹色暗。调整上方加补脾经、揉中脘各300次,以促进脾胃运化功能。余穴施术要领同前。观察患儿无明显不适,家长配合默契,治疗3个月后头控良好,坐位稳当,能仰卧位向左、右侧翻身至俯卧位,俯卧位时肘支撑胸部可离开床面;与人眼神交流可;纳可,眠好,二便调;舌淡红,苔薄白,脉细,指纹色淡。上方微调治疗6个月后,患儿爬行流利,表情丰富自然,咿呀学语。治疗1年后,患儿独立行走稳当,认知及理解能力明显提高,日常言语流利,吐字清晰;右侧肢体活动灵活自如,左侧肢体肌张力略高,粗大动作可,精细动作欠佳,可自行进食;生理反射存在,病理反射未引出。

3 小结

小儿脑瘫的治疗重在及时,贵在坚持,临床上以方证立论,辨病与辨证相结合,及时正确施治,能收到较好的效果。本病病变部位在脑,可引起全身多种症状。健脾补肾、填精益髓为其根本治法,佐以调枢机、和营卫、化痰浊、开窍醒神、息风止痉等治法。益元荣督九穴摩方、治痿九穴摩方可作为各型脑瘫的基础方应用,临床中可结合百脉朝会摩方、通达原气摩方、天星十一穴摩方、火旺土健九穴摩方等化裁。