心血管专业中药临床药师培养模式的探索和思考

姚 媛 利亭婷 廖小红 唐洪梅

（广州中医药大学第一附属医院药学部，广东 广州 510400）

2016年中华中医药学会批准10家医院作为第一批中药临床药师的培训基地，中药临床药师的规范化培训正式起步。相比于西药临床药师，中药临床药师培训起步时间较晚，各大基地的培养模式尚未完全统一［1］，对于学员综合实践能力的培养也参差不齐，亟需建立一个系统、科学、规范的培养体系以满足目前的培养需求。广州中医药大学第一附属医院作为中华中医药学会第一批中药临床药师培训基地，从2017年起开始正式招生。笔者作为心血管专业的中药临床带教老师，实践运用过多种药学带教模式，总结了一套具有专科特色的带教方法，以期为今后中药临床药师的综合实践技能培养方式提供参考。

1 临床实践带教

1.1 信息化合理用药系统辅助药学查房及处方点评在学员进入临床实践时，向学员提供美康合理用药监测系统（PASS）、美康住院药学监护系统（PASS Pharm Care）、美康药品不良反应智能监测系统（PASS ADR）的使用。利用丰富的信息化数据库向学员提供药品说明书、临床诊疗指南、中医方剂、医药法规等内容，方便学员获取专业知识，节省查找资料的时间；利用信息化的管理，使学员能够充分掌握患者治疗过程的变化，准确提供药学监护，及时发现药物的不良反应。在实践带教中，信息化系统的辅助使用，有助于学员丰富自己的专业知识，在较短时间内熟悉药学实践的基本流程和工作内容，取得临床信任，较快进入到临床角色中。

利用美康药师审方干预系统（PASS Pharm Review），带领学员开展中药饮片门诊处方点评、中药医嘱点评及专项处方点评。在规范性方面，要求学员掌握点评处方前记、药物脚注、处方内容修改的方法；在适宜性方面，学员需要掌握点评组方与证型相符性、药物的特殊煎煮方法、单味药与整方的用法用量、特殊人群的使用等方面的方法。在点评过程中学员除了需掌握基本的中医药知识外，可通过美康合理用药系统查阅中医临床诊疗方案、中医临床路径，在数据库查阅文献资料及研究，分析、解释点评结果。通过处方、医嘱点评的训练，学员今后可在各自医院独立开展处方点评，同时鼓励学员回院后通过查询收集相关资料、咨询专家建议等方式来建设适合自己医院特点的院内审方、点评处方的知识库，为今后审方和处方点评工作提供快捷便利的手段。

1.2 以问题式学习法（PBL）为导向的文献阅读撰写初入培训的学员大多分析问题时主观性强、思维不严谨，容易只看到表面现象、思路狭窄。中药的文献阅读是中药临床药师能力培养的重点和难点，尤其关于本草考证类的文献阅读，对于很多基础薄弱的学员而言，学习难度大。对此，我们在开展本草考证的文献阅读时，以临床实践中发现的问题为导向，并适当延展，组织学员查阅文献、整理资料，准备汇报、讨论。讨论过程中，其他学员根据所查资料发表意见，带教老师在讨论中主要发挥引导作用，并做点评、总结。如：（1）医生在查房中拟方：五味消毒饮加减治疗下肢肿胀发热。并咨询：五味消毒饮原方中的紫背天葵是什么药？（2）带教老师对问题进行延展：紫背天葵的原植物是什么？现代临床中使用的天葵子、青天葵和紫背天葵的区别是什么？（3）组织学员查阅文献。由于很多学员并未接触过文献考证，思路局限，带教老师首先引导学员在各文献数据库检索是否已有紫背天葵的考证报道，其次带领学员去图书馆或超星汇雅电子图书数据库、中医典海等网络书库查阅该方剂首载的古医书，以及历朝历代本草典籍对该药的收载。经过古代医学著作、本草古籍与现代中草药植物志等的比对，总结出紫背天葵真正来源可能为天葵子，同时学习青天葵的植物性状和功效主治。（4）在培训的初期，学员们往往被动接受汇报中的知识，而缺乏对临床实际的思考。带教老师在讨论中需要启迪学员进行深层次的思考，提问：如果医院未有紫背天葵的品种，临床可以用什么药物替代？由此引发学员的思考和讨论。（5）最后针对讨论结果，由带教老师总结观点。

1.3 利用标准化沟通模式法（SBAR）实施药物咨询及用药宣教SBAR 模式是一种以患者安全问题为核心的医务人员标准化沟通方式［2］。该沟通模式应用在药物咨询及用药教育的带教实践中，有助于帮助学员提早整理交流信息，降低沟通障碍，尽早进入临床角色，把握实践重点［3］。例如冠心病患者心脏支架手术（PCI）后，出院带药阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片、宽胸气雾剂。引导学员按情景（Situation，S）-背景（Background，B）-评估（Assesment，A）-建议（Recommendation，R）模式进行用药教育。首先提问学员（S）：冠心病PCI 术后抗栓治疗方案是什么？对于心绞痛发作，有哪些中成药可以选择？紧接着带领学员一起学习冠心病背景知识（B）。引导学员一起评价方案（A）：双抗的适用人群、剂量、疗程、禁忌证；宽胸气雾剂的使用指征、使用时间（长期使用还是发作时用）。最后由学员向患者进行宣教（R）：（1）双抗晨起服用，如无特殊原因，双抗疗程为1 年，1 年后可根据情况改为单抗治疗，阿司匹林肠溶片不可咀嚼研磨；（2）服用抗血小板期间注意有无出血；（3）心绞痛发作时，宽胸气雾剂舌下喷服。学员通过这种系统、明了的方式学习，不仅掌握了专业知识，还提高了沟通的效率。同时有利于带教老师梳理临床药学带教思路，规范带教方式，提高带教的规范性与同质性。

1.4 运用循证药学教学法（EBP）建立药学循证思维循证药学是将追求证据、遵循证据的理念与临床药学学科相结合，并应用于现代药物治疗实践的过程中，以达到合理用药的目的［3］。将循证药学教学法引入带教中，帮助学员建立循证思维，一方面有利于中药临床药师掌握解决临床用药问题的方法，另一方面可以为药物治疗提供正确的选择和建议。参加中药临床药师培训的学员很多从未接触过循证药学，基础薄弱，如何让他们建立循证思维，是我们培养过程中的重点。通过带教老师对一些高质量文献的解读，使学员们理解研究中的基本参数含义。通过解决临床实际问题，使学员学会制定临床问题的PICO［患者或人群（Patient，P）、干预措施或暴露因素（Intervention，I）、对比（Comparison，C）、结果（Outcome，O）］原则，学会运用文献检索，辨识与主题相关的有效信息，评估所获信息在临床中的实用性和有效性。如：急性脑卒中合并房颤的患者如何进行抗凝治疗？我们引导学员按PICO 原则，分别制定P、I、C、O 的主题词和同位词，在PubMed、The Cochrane Library、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI）、万方等数据库进行检索，检索结果去除重复文献后，通过阅读题目、摘要进行第一次筛选，对符合条件的文献进行全文阅读，对完全符合条件的文献进行结果合并，得出结论，对于有积极意义的结果鼓励学员发表。

1.5 重视培养学员的人文关怀中医重视情绪对疾病的影响，在疾病治疗过程中常常包括对情绪的预防调护，因此，对患者的人文关怀也是中药临床药师的药学监护内容之一。这也与“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”的职业精神不谋而合［4］。人文素养是成为一名合格临床药师的关键。不管是中药药师还是西药药师，培养一名好的临床药师最需要的是包括职业素养等核心能力的全面进阶式的提高［5］。

在整个培养过程中，我们首先重视带教老师的政治思想教育和人文教育，加强各类思想文化阵地的建设、管理。对于学员的培养，基地针对性地开展人文素养的培养，如组织学员参加医院、大学的人文素养讲座，定期为学员推荐人文素养相关的书籍和电影，组织学员和带教老师一起分享读书和观影的心得、体会，有重点地为参与临床实践的学员讲授人文礼仪、如何关爱和尊重患者。

2 思考

大部分学员接受的中药学教育主要以中药药理、中药化学等中药基础理论为重点，而并未系统地学习中医临床知识。同时也有部分学员参加工作后也并未直接参加中药临床实践，使得他们在对不同方剂中药饮片的选择及使用、中药的药对配伍、中成药的选用方面无从下手。因此，需让学员加强中医临床知识和中医经典的学习，逐步树立中医临床思维，以便学员在临床实践中能够迅速进入角色。在临床实践前期，我们有通过与大学合作，组织学员前往大学上课的模式，但由于时间的限制，学员只能学习部分章节；还有尝试利用网络教学资源，让学员自主学习的模式，但部分学员主观能动性不强，未能如期完成课程。如何有效结合二者，是我们思考的问题。进入临床实践后，由于病种及专科用药的局限性，学员对于中药和方剂的使用视角不够开阔。我们将尝试利用名老中医门诊跟诊抄方来提高学员的临床技能。

另外，我们也要关注学员的心理健康，由于周围环境的变化以及角色转换的差异，对于从未接触过临床的学员而言，压力会相对较大，此时需要带教老师留意学员，及时疏导学员的不安情绪，帮助学员迅速进入临床药师的角色。

3 结语

中药临床药师的培养工作仍处于摸索和探讨阶段，需要在培养实践中不断发现问题、解决问题，以构建一个系统、完善的培养体系，培养符合临床需求、具备综合实践技能的临床药师。