王亚红教授治疗扩张型心肌病经验

胡晓蒙,王亚红

扩张型心肌病是一类以左心室或双心室扩大伴有收缩功能障碍为特征的心肌病,临床表现为心脏扩大、心力衰竭、心律失常、血栓栓塞及猝死,该病预后差,病人确诊后5年生存率约为50%,10年生存率约为25%[1]。超声心动图是诊断和评估扩张型心肌病常用的重要检查方法,早期针对心室重构进行药物干预,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂(ARB)可减少心肌损害,延缓病变发展,改善预后[2]。沙库巴曲缬沙坦钠片(诺欣妥)可降低心力衰竭病人发病率和病死率,恢复心功能,提高日常生活能力[3]。近代许多医家将扩张型心肌病归属于“心胀”,辨证分型治疗积累了丰富的经验[4-6]。中成药方面：芪苈强心胶囊不仅能改善症状,提高生活质量,而且服用简便,病人依从性好[7]。这些为中医药减轻扩张型心肌病临床症状,改善心功能和预后提供了宝贵的经验和有力证据[8]。

王亚红为北京中医药大学东直门医院主任医师,教授,医学博士,博士生导师。师从著名心血管专家郭维琴教授、王硕仁教授,从事临床工作30余年,王亚红教授将扩张型心肌病比喻为“心脏泡在水中”,心脏自然变大,王亚红教授在郭维琴教授益气泻肺汤[9]基础上,重视脾脏在治疗扩张型心肌病中的作用,《素问·痿论》记载：“脾主身之肌肉”。王亚红教授认为心肌亦为脾主,在益气泻肺汤基础上合四君子汤或升陷汤,健脾益气、培土制水,可显著改善病人临床症状,提高射血分数。

1 学术渊源

王亚红教授师承郭维琴教授,郭维琴教授认为扩张型心肌病归属于中医学“胸痹”“心悸”“喘证”“水肿”范畴,主要是由于阳虚水泛、瘀血阻滞所致,虽病因复杂,但总体病机为气虚血瘀、阳虚水泛、五脏同病。治疗以五脏为中心,调整五脏平衡以治疗本病,强调心肺同治、心脾同治、心肾同治、心肝同治。基于多年临床经验,根据扩张型心肌病的内在规律拟定了“益气泻肺汤”[10-11],益气泻肺汤组方：党参、红芪、桑白皮、葶苈子、泽兰、猪苓、茯苓、车前子、丹参、红花。方中党参、红芪大补肺脾之气,以求无形之气速当急固,气行血行,气行水行之意,桑白皮、葶苈子泻肺利水取《金匮要略》：“支饮不得息,葶苈大枣泻肺汤主之”之意,丹参、红花活血配泽兰以加强活血利水之力,猪苓、茯苓、车前子利水渗湿,导致“心水”由膀胱而出,而无伤阴之弊端。心肺气血互用,肺主一身之气,气行血行,肺法象天幕,天上乌云密布,一轮红日被乌云遮盖,怎能普照大地。肺主通调水道,下输膀胱,益气泻肺,则乌云消散,心阳舒展,可离照当空。郭维琴教授所拟益气泻肺汤在治疗心力衰竭、扩张型心肌病方面积累了许多验案[9,12-13]。王亚红教授在继承郭维琴教授经验基础上,尊师而不泥师,创新性地提出“心肌”亦为脾主。

2 临证经验

2.1 心肌亦为脾主 《素问·痿论》记载：“脾主身之肌肉”,脾主肌肉,考虑脾主四肢,与脾主肌肉,四肢病变、肌肉病变考虑从脾论治,已有医家从脾胃论治扩张型心肌病[14],王亚红教授治疗扩张型心肌病时创新性地将脾主身之肌肉延伸至“心肌亦为脾主”,认为脾脏功能的正常对治疗扩张型心肌病尤为重要,心脾为母子之脏,脾经下接心经,脾经络于心,母子关系密切,脾土健运则肾水之邪气不上凌于心,君主周围无水邪之外患,再以健脾益气之四君子补气利水,渗“心肌”中水湿由小便而出,君主无内忧外患之扰,脾子再将运化之气血精微上奉于心,心主得养,长期以来,君主自然恢复统领百官之能。

2.2 临证加减 胸中为心肺所居之处,且膻中穴为气会,为上丹田,宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉,而行呼吸焉,临床中若病人胸闷、气短明显,王亚红教授合张锡纯治疗胸中大气下陷之升陷汤以提升疗效,且研究表明升陷汤在循环系统中的应用范围广泛,可显著改善心力衰竭病人胸闷气短的临床症状[15]。若痰湿久郁化热,病人表现为舌中后部黄厚腻,则加小陷胸汤以宽胸散结、清热化痰;若痰热湿浊之邪日久难化则加升降散以升清降浊。若汗出过多,则合甘麦大枣汤加重黄芪用量,加煅龙牡,汗为心之液,为防止汗出过多耗损心阳,以浮小麦止汗、益心气,加重黄芪用量固表止汗,煅龙牡止汗,收敛浮阳。若病人胸闷明显则加郁金、枳壳以行气;当胸闷明显伴有腹胀时则合枳实薤白桂枝汤以理气、降气、除满消痞。若病人舌质紫暗血瘀明显则加川芎、鬼箭羽以活血化瘀。若病人大便干结,则重用生白术30 g以润肠通便,若老年肾虚腰膝酸软亦加酒苁蓉15 g补肾润肠,此举是取炙甘草汤中火麻仁润肠通便之意,心力衰竭病人若大便干结,如厕用力排便时易发生危险,王亚红教授重用生白术是兼顾到了这一点。《伤寒论讲堂实录》中提到：治疗心脏疾病,尤其是心力衰竭一定要保持大便通畅[16]。可见保持大便通畅在治疗心脏疾病中的重要作用。若病人伴有失眠王亚红教授常用炒枣仁15 g,远志6 g,生磁石30 g,焦神曲10 g,炒枣仁养心益肝,远志交通心神养心安神,生磁石配神曲取自著名方剂磁朱丸,生磁石重镇安神,焦神曲防磁石咸寒碍胃之弊,此药兼顾养心安神与镇心安神。

2.3 摄生调护 疾病的康复不仅要靠医生的调护,还需病人的配合。王亚红教授经常嘱咐病人一些注意事项,如饮食禁忌,心阳虚心气虚病人一般不建议多吃生冷水果、牛奶等,这些寒凉之物易伤脾生湿,王亚红教授又注重脾脏在治疗扩张型心肌病中的作用,故这些损伤脾脏的行为均应尽量避免,若病人想吃水果或牛奶,王亚红教授建议将水果蒸熟之后食用,尤其在寒冷的冬季,建议在牛奶中加入肉桂或生姜加热或煮沸后服用。情绪方面,若病人情绪不好,王亚红教授一般建议病人适时适地发泄出来,不要郁在心中。王亚红教授在每个节气在公众号上发表该节气适合吃的食物,以便病人根据自身情况按照节气摄生调护。王亚红教授结合节气、病人体质、六经病欲解时加上相关方剂,若病人为丑年或未年生人再遇上辛丑年,素体寒湿偏盛,再遇此湿气流行湿土司天之年,病人表现为舌苔白厚腻、大便稀溏等寒湿征象,王亚红教授会加上备化汤;若病人是癸年生人,一般表现为心阳不足,更易罹患心脏疾病。黄芪茯苓汤方解所言：“心阳衰少,则君火无权,故寒邪得以侵凌而来犯。”[17]王亚红教授方中含有黄芪茯苓汤之意。将经验用方与病人体质,当年运气、饮食禁忌结合,全面个体化考虑问题。

3 验案举隅

[病例1]病人,男,39岁,2018年3月6日初诊。主诉：间断胸闷2月余。现病史：因胸闷、下肢水肿、腹胀,就诊于沧州市中心医院,诊断为扩张型心肌病、心力衰竭,给予强心、利尿、抗凝、营养心肌、改善循环治疗后好转。刻下症：偶有胸闷,活动后加重,咳嗽,白色泡沫痰,口苦,口干欲饮水,易汗出,纳差,眠差,夜间可咳醒,二便调。舌暗,苔黄厚腻,脉沉细无力。既往史：高血压病史2年。体格检查,心率：96次/min,心音低钝,二尖瓣区可闻及收缩期杂音,双肺未闻及干湿啰音,双下肢轻度水肿。超声心动图提示全心大,室壁运动普遍减低,二尖瓣关闭不全(轻度),左室收缩功能减低,左室射血分数20%。心电图示：窦性心律,左前分支传导阻滞,ST段与T波异常,QT间期延长。中医诊断：心衰病、瘀水互结证;西医诊断：慢性心力衰竭、扩张型心肌病、心功能不全、心功能Ⅰ级(纽约心脏病协会分级)、高血压1级(中危)。组方：党参30 g,黄芪45 g,蜜桑白皮l5 g,葶苈子30 g,泽兰30 g,茯苓15 g,丹参20 g,红花10 g,郁金10 g,麸炒枳壳10 g,鬼箭羽12 g,生白术30 g,桂枝15 g。煎服法：14剂,水冲服,每日1剂。2018年3月15日,超声心动图提示全心大;室壁运动普遍轻度减低,左室收缩功能减低。左室射血分数32.6%。此方前后加减两年余,2020年9月10日,超声心动图提示左心、右心房轻大;左室肥厚;室间隔运动轻度减低;左室收缩功能轻度减低。左室射血分数56.4%。

按：王亚红教授熟谙经典善于创新,在益气泻肺汤基础上重视脾脏在治疗扩张型心肌病中的重要作用,根据主症舌脉结合相关检查诊断为扩张型心肌病,证型瘀水互结,处方以益气泻肺汤合四君子汤加减,以大量党参、黄芪补肺脾之气,桑白皮、葶苈子泻肺利水,泽兰活血利水,白术、茯苓健脾渗湿,大量白术润肠通便减轻心脏负担,鬼箭羽、丹参、红花活血化瘀,桂枝温通心阳,健脾阳,郁金、枳壳行气解郁。前后加减2年余,病人不仅临床症状胸闷等症状得到明显改善,心脏由还全心大变为左心、右房轻大,左室射血分数提升,可谓治疗扩张型心肌病之验案。

[病例2]病人,男,61岁,2020年12月3日初诊。病人于半年前因“心力衰竭”于东直门医院心内科住院,西医诊断：心功能不全、心功能Ⅲ级(纽约心脏病协会分级)、心房颤动、冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性冠脉综合征、高血压2级高危组、高尿酸血症、脂肪肝、左肾囊肿。入院主要病史及体征理化检查：病人于2020年9月中旬跑步时出现喘憋,后间断自行口服复方丹参滴丸、速效救心丸,服药及休息后可自行缓解,9月中旬至今正常活动时自觉乏力,未予系统治疗及特殊处理。2020年11月11日喘憋加重,12日夜间睡卧时憋醒,不能平卧、安睡,无恶寒发热,无头痛,偶有头晕,无胸痛,无反酸烧心。2020年11月13日白天就诊于我院急诊,心电图示：心房颤动、心室性期前收缩、心动过速,R波上升不良,V2～V4、V5～V6导联T波倒置。生化指标：肌酸激酶同工酶7.17 ng/mL,肌钙蛋白0.095 ng/mL,脑钠肽1 047 pg/mL,凝血酶原时间12.7 s。超声心动图显示：左心扩大,左房扩大,广泛性室壁运动异常,全心功能减低,二尖瓣及三尖瓣反流(中量),肺动脉高压(轻度)。胸CT显示：心脏外形稍大,间质性水肿,双侧胸腔积液。急诊诊断“心房颤动、心功能不全”,给予吸氧监护,丹红注射液活血化瘀,呋塞米利尿等治疗,嘱病人自备速效救心丸、硝酸甘油扩张冠状动脉治疗。病人出院后门诊继续系统诊治。

刻下症：气短、乏力轻度头晕,昨日晚饭后觉恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,纳呆,剑突处不适,口干喜饮,夜寐可,大便每日1次成形不黏,小便调,自诉精神欠佳,劳累后虚汗。舌暗淡,苔白腻,脉沉无力。诊断：心力衰竭病、心功能不全、扩张型心肌病、心房颤动、冠心病、高血压、高脂血症。处方：党参15 g,生黄芪30 g,丹参20 g,茯苓20 g,红花10 g,炒白术15 g,炙甘草6 g,川芎10 g,赤芍15 g,泽泻30 g,葶苈子(包煎)15 g,郁金10 g,枳壳10 g,桂枝10 g,肉桂10 g,柴胡10 g,黄芩6 g,清半夏10 g,生姜10 g,大枣10 g。煎服法：7付,水冲服,每日1剂,早晚分服。前后加减1年在益气泻肺汤合四君子汤基础上加减因病人乏力气短明显后将黄芪增至120 g,前后服中药约1年。2021年12月2日复查超声心动图显示：双房增大、升主动脉增宽、二尖瓣反流、三尖瓣反流(轻度),动脉瓣反流(轻度),肺动脉高压(轻度),左室射血分数正常低限,左室舒张功能减低,左室射血分数57%。

按：在益气泻肺汤加四君子汤基础上加减,党参、白术、黄芪健脾益气,使气血生化有源,葶苈子泻肺水,泽泻利水而不伤阴,丹参、红花、川芎、赤芍活血,柴胡、郁金、枳壳行气解郁,桂枝配肉桂加强温通心阳之力,生姜、半夏即小半夏汤之意以降逆止呕。前后加减1年左右病人气短、乏力症状明显好转精神体力改善,二尖瓣反流、三尖瓣反流变为轻度,射血分数提升。

4 小 结

王亚红教授在益气泻肺汤基础上重视脾脏在治疗扩张型心肌病中的作用合四君子汤加减,将脾主肌肉进一步延伸至“心肌”亦为脾主,重视补脾之气,健脾利水,实脾土以补心,所谓“子能令母实”,脾气健则心主不为水气所扰,“心肌”为脾所主,重视脾气健运亦能帮助受损扩大之“心肌”恢复正常。这2则案例丰富了中医治疗扩张型心肌病的经验。