基于气化理论辨治慢性心力衰竭

樊博雅,李晓凤,杜武勋

慢性心力衰竭是慢性进行性加重的心血管疾病,表现为严重复杂的临床综合征,是多数心血管疾病的终末期表现[1]。随着我国进入老龄化社会,冠心病、高血压等慢性疾病发病率持续上升,加之医疗水平提高使得心脏疾病生存期延长,从而导致心力衰竭病人数量大幅增长[2-3]。有研究表明,住院的心力衰竭病人病死率为4.1%[4]。现代医学以利尿剂、醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂等药物治疗慢性心力衰竭及心脏植入型电子器械治疗常见,仍有不足与缺陷,其疗效与安全性仍需广大医务工作者进一步探索[5]。传统中医药以辨证论治为基础,从整体观入手,对慢性心力衰竭的治疗优势日益凸显。

1 慢性心力衰竭的诊疗现状

中医学中虽然无“慢性心力衰竭”之名,但对慢性心力衰竭的认识由来已久,从临床表现来看,其散见于心悸、喘证、水肿等疾病中。关于心力衰竭的最早描述见于《黄帝内经》,《素问·水热穴论》记载：“水病下为跗肿大腹,上为喘呼不得卧者,标本俱病”,其所言下肢浮肿,气喘,不能平卧皆为现代心力衰竭的表现[6]。张仲景所著《伤寒杂病论》中所载方药,如葶苈大枣泻肺汤、真武汤、肾气丸、苓桂术甘汤等,至今广泛运用于慢性心力衰竭的临床治疗中。《圣济总录》记载：“虚劳惊悸者,心气不足,心下有停水也,心藏神,其主脉,若劳伤血脉,致心气不足,因为邪气所乘,则令人精神惊惕悸动不定,若水停心下,水气乘心,亦令悸也。”其虽为描述心悸病,与现代慢性心力衰竭症状相似,指出气虚、水停、血瘀三者病理因素,为核心病机,它们之间互为因果且相互转化,为后世治疗本病提供了理论依据。明代张介宾《景岳全书》云：“水病为喘者,以肾邪干肺也。然水不能化而子病及母,使非精气之败,何以致此,此其虚者十九,而间乎虚中挟实,则或有之耳。”其所论水病之喘与心力衰竭的水肿兼喘相似,揭示了肾阳亏虚在心力衰竭病机演变中发挥了重要作用。

历代医家虽然对慢性心力衰竭的病因、病机及选方用药进行了阐述,但几乎均是针对慢性心力衰竭部分临床表现,未将其作为一个全身性整体、系统疾病,或侧重喘、或侧重肿、或侧重悸,如盲人摸象、管中窥豹,只见一二,未见全貌。这种注重以象比类、辨证论治的中医诊疗特点一定程度限制了中医药对慢性心力衰竭等全身性、系统性疾病的全面诊疗,不利于推动中医药在临床的应用与推广。鉴于上述情况,杜武勋教授多年来致力于气化理论研究,并基于临床经验创立了五脏生克制化辨证模式[7],通过五脏之间生、克、复的关系,系统、全面地辨析慢性心力衰竭的病因病机,提出“肾气亏虚、真阳外泄”乃本病的核心病机。杜武勋教授将本病分为加重期和缓解期[8],加重期以标实证为主,从寒热分治;缓解期从本虚证出发,从阴阳、气血分治。运用附子、桂枝、黄芪、葶苈子、赤芍、当归等温肾补气、利水活血之药治疗心力衰竭,建立慢性心力衰竭病证结合分期辨证论治方案,为疾病的临床诊疗提供了理论指导。

2 从气化论辨治慢性心力衰竭

2.1 气化理论思想 中医气化理论首载于《黄帝内经》中,《灵兰秘典论》记载：“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣”[9-10]。“气”指一元之气,是万事万物化生之本[11]。万物皆为“气”所呈现的不同状态,“聚则成形,散则为气”;“化”乃变化,以升、降、出、入等不同形式存在;“气化”指气的运动与变化,“气化”是中医学对人体新陈代谢生命活动的高度概括,人体将食物转化为自身的营养成分(气、血、津、液),必须经过脏腑气机的升降出入运动才能实现,这一新陈代谢的过程就是“气化”[12-13]。气化论认为一气之中包含阴阳,阴阳相交,万物化生,故气化之本源于气之本身,阴阳之气对立统一、互生互用,方为气之升降出入的源动力,是气化的基础。气化理论是由天、地、万物、人构成的,广阔无垠、上下交通、生机盎然、动静有序、运动变化着的宇宙模型[14]。这一大环境的任何变化直接影响人类的生命活动。气化理论分为3部分,即自然气化、人体气化、药物气化,三者共同成为气化愈病中医诊疗的基础[15]。其中药物气化作为媒介,将自然与人体相连,中药秉承自然之气,为自然所化,同时作用于人体,利用自然之气影响人体阴阳之偏性,故将人与自然合二为一,以达“天人合一”之象[16]。

2.2 心力衰竭病机的探析 在气化理论指导下,结合多年临床经验,杜武勋教授认为心力衰竭的核心为“肾气亏虚,真阳外泄”。心力衰竭之为病,在中医学中常表现为“水肿、心悸、喘证”等,故气机失调,水液代谢失常是发病的关键,“寒”“瘀”“热”等均为潜在的病理因素[17-18]。《素问·阴阳应象大论》记载：“故清阳为天,浊阴为地。地气上为云,天气下为雨;雨出地气,云出天气”。故雨水由地气产生,天地交感化生云雨;世间万物化生皆为“形气相感”的过程,分为“天气、地气”,联系人体即为天气属心,地气属肾,雨出地气即为水液由肾所主。《血证论》记载：“诸水皆由肾所主,肾气化则上下内外之水俱化”。因而肾脏在水液气化中居主导地位,故言为“本”,或曰“肾主水”。《素问·至真要大论》言：“诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒。”故诸水之病皆由寒作祟,真阳不足则生寒邪,阳气具有温煦推动作用,若五脏阳气郁遏,气行不畅,阻碍津行,津停为水,水泛肌肤,形成水肿。因此,《内经》中将水肿病机概括为“五脏阳以竭”。《素问·调经论》记载：“血气者,喜温而恶寒,寒则气不能流,温则消而去之”。故血行脉中依赖气之温煦推动,肾阳虚衰,寒从中生,寒邪直中经络会产生瘀血。又有气为血之帅,气行则血行,阳气虚衰推动无力而致血瘀,故气虚则血瘀,遂无论寒邪与气虚均会导致瘀血的形成。反之,瘀血的产生进一步加重水饮的形成,《血证论》记载：“血积既久,其水乃成”,两者互为因果,相互影响,不可分割[19]。是以水、瘀、寒三者病理因素俱成,心力衰竭之病可发之,临床表现：喘咳倚息,不能平卧,咳吐泡沫状痰;下肢或全身水肿,按之凹陷,甚则阴肿;小便不利,心悸气短,动则尤甚;舌质淡暗,苔白滑,脉沉细无力或沉迟。

另一方面,心力衰竭之病可由热邪产生。《难经·三十六难》记载：“肾两者,非皆肾也,其左者为肾,右者为命门。命门者,诸神精之所舍,原气之所系也,男子以藏精,女子以系胞,故知肾有一也。”遂有左肾主水,右肾命门主火。肾气亏虚,肾水(肾的闭藏功能)不足,阳气闭藏不及,命门之火外泄化为“邪火”,煎熬津液,则有化热伤阴之象,刘完素在《素问玄机原病式》中提出：“夫治水肿腹胀,以辛苦寒药为君,而大利其大小便也……故诸水肿者,湿热之相兼也。”是以热邪与“水、瘀”互结,又可兼杂痰饮之证。临床可见：咳痰黏稠或咳痰黄稠;烦热,口干口渴;失眠多梦;舌质暗红或紫暗,苔黄厚或黄腻,脉滑数。

基于上述阐述,本病病位在肾,涉及肺脾,病机为“肾气亏虚,真阳外泄”,一则肾阳不固,阳虚则寒,水饮内停,寒凝血瘀,发为寒瘀水三邪互结;二则外泄之真阳化火,煎熬津血,与瘀血、水饮相搏,发为热瘀水三邪互结。肾之气虚为本,水饮、痰浊、瘀血阻滞为标,肾气虚衰是慢性心力衰竭的病理基础,血瘀为重要的病理环节,水停是本病的必然结果。从整体出发,兼顾慢性心力衰竭的疾病发展全程,针对其不同病理阶段本虚标实的变化,阴阳气血侧重诊疗本病,以期获得较好的临床疗效。

2.3 气化论指导下心力衰竭的治疗 气化愈病的思路是从自然气化出发,总结出人体气化与药物气化的作用规律,以药物的寒热温凉、升降浮沉之偏性,纠人体阴阳失调之不足[20]。杜武勋教授在临床诊疗中围绕心力衰竭核心的病机,认为面对水饮、瘀血等有形实邪,从肾脏出发,以“温肾利水,活血化瘀”为根本治疗原则。《素问病机气宜保命集》记载：“《经》所谓近者奇之,远者偶之,身之表者为远,身之里者为近。”“补上治上制以缓,补下治下制以急,急则气味厚,缓则气味薄。”“肾肝位远,数多则其气缓,不能速达于下,必大剂而数少,取其迅急,可以走下也。”故欲补肾之阳气以制水,应选用气之厚者,因气厚之品可发热,能温肾阳,补一身之气以利水行,故组方时,可增加气味俱厚之品,令其力专以入肾化水。治疗瘀血证时,可不拘泥于单纯的活血之品,本病瘀血源于气虚无力鼓动血运而化瘀,无论病人表现为寒证或热证,其本皆为肾气不足,真阳外泄所致,故用药时当以补肾之气为主,以达气行水消而血自去之效。

在疾病加重期时,对寒瘀水结型心力衰竭病[21],任应秋提出：“水为湿之盛,其表现为水液停留或泛滥……凡肺气不布,脾气不运,肾气不化等常见之。故治水之法,总以扶阳行气为主。”治水在温运阳气,阳气一振则气化复常,三焦疏通,水患自除。故采用真武汤和苓桂术甘汤加减,选用附子、桂枝等气味俱厚之品,加甘淡之茯苓,平调升降,开通内外以化水气,同时配伍阳中之阳的黄芪,取其专攻补气之效,用之迅疾走下,四药相伍为君,是以补肾阳利水湿。同时临证配伍健脾渗湿,宣通中焦之白术,活血化瘀之泽兰;又配伍利水渗湿,兼可祛痰之车前子、五加皮等。意在阳气得复,水湿之邪尽出,以达温阳利水、活血化瘀之效。治疗真阳外泄化热的热瘀水结型心力衰竭病时[21],采用己椒苈黄汤加减,方中防己、葶苈子、车前子乃清热利水之品,椒目补肾气通水道,以上四药合用,可清热利水以消肿,入肾泻肺以平喘,通达三焦,是为君药。配伍大黄,推陈致新,可导瘀血、滚痰涎、消肿胀,发挥其清有形之火以化无形之气的功效。临证配伍半边莲、白花蛇舌草清热解毒;枳壳、白术等理气健脾之品以达中焦,以上药物合用,可令水瘀热三邪尽出,又兼温阳固肾以助气行,共奏清热活血、温肾利水之功。对本病缓解期的治疗,以麦冬、五味子、党参、黄芪等益气温阳、养阴生津之品为主,意在补益脏腑之阴阳,改善病人预后,提高生活质量。

3 慢性心力衰竭验案举隅

3.1 温阳利水、活血化瘀法治疗慢性心力衰竭 病人,女,82岁,2021年7月18日,病人以“双下肢水肿4年,加重伴胸闷喘憋4 d”为主诉就诊。病人4年前无明显诱因出现双下肢水肿,胸闷胸痛阵作,至当地医院就诊,以“慢性心力衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常”收治入院,经治疗后症状缓解出院。出院后规律服用呋塞米20 mg,每日1次,螺内酯20 mg,每日1次,症状控制尚平稳。4 d前受凉感冒后,病人双下肢水肿(++)、胸闷喘憋症状加重,阵发性呼吸困难,夜间不能平卧,咳吐泡沫样痰,乏力,恶心纳差,入睡困难,大便干,二三日一行,小便短少,舌淡暗有瘀斑,舌体胖大边有齿痕,苔白滑,脉沉细。心电图示：心房颤动,心率96次/min。心脏超声示：左室壁活动不协调,呈节段性运动减低,以下壁为主,二尖瓣、三尖瓣及主动脉瓣少量反流,心律失常。西医诊断：慢性心力衰竭(加重期)心功能Ⅳ级,心律失常,心房颤动。中医诊断：心力衰竭(水肿),寒瘀水结证。

处方：黄芪30 g,茯苓30 g,白术15 g,车前草30 g,泽兰15 g,泽泻15 g,猪苓15 g,桂枝15 g,枳壳12 g,陈皮12 g,党参30 g,甘草12 g,附子12 g,葶苈子30 g。7剂,每日1剂,水煎服,分早晚两次,每次150 mL温服饮。

2021年7月25日二诊：病人双下肢水肿(+),胸闷喘憋较前缓解,咳痰减少,呼吸顺畅,睡眠明显改善,纳可,二便调。舌质淡胖,瘀斑减少,苔白滑,脉沉细无力。病人水肿改善,故去泽兰、葶苈子,并加用白术30 g,以健运中焦,14剂。

2021年8月8日三诊：病人双下肢水肿(±),胸闷喘憋明显好转,无咳嗽咳痰,纳可,夜寐安,舌淡暗,苔白腻,脉弦滑。整体趋于好转,故去枳壳、陈皮,改桂枝20 g增强其温阳通经之效,改附子8 g降低其燥热之性,继服14剂。后随访,病人诉疗效佳,症状基本消失。

按：通过四诊辨证分析可知,本案病人为老年女性,命门火衰,真阳外泄,故病人肾阳亏虚为其发为本病的根结所在。然肾为水火之宅,内寄元阴元阳,为一身阳气之源,若肾阳不足,不能通于上焦心肺,水瘀寒邪结于肺则有胸闷喘憋,咳吐泡沫样痰;停于中焦脾胃,则脾失健运,胃气不降,故恶心纳差;流于下则出现双下肢水肿;散于腠理肌肤则见乏力。三焦气化失司,津液输布失常,故见大便干而小便短少。故治以温阳利水、活血化瘀。可应用大量气味俱厚之品,《内经》云：“气厚则发热”,故投之可祛散寒邪,可壮肾之元阳。方中附子、桂枝为纯阳气厚之药,善通阳气,能化阴寒,附子味辛,性大热。《雷公炮制药性解》记载：“附子为阳中之阳,其性浮而不沉,其用走而不息……辛甘大热,能补命门衰败之火。”故用本品令肾阳升发有常,以助气化消水饮;黄芪乃阳中之阳,治疗皮水风湿之疾,三药相伍可使阳气得生,水液得化,寒瘀得去,故为君药。陈皮导气升阳,助肾中元阳上济心火,为补益上升之动力;葶苈子入肺、膀胱经,主下气行水,配伍活血行水之泽兰,令水瘀从下而出;茯苓、白术健脾利水,配伍枳壳理气消胀,上述诸药相合可利水活血、健脾消胀,共为臣药。党参甘平,可补中益气生津;配伍甘草调和诸药,共为佐使之药。上述诸药相伍使阳气恢复,水湿之邪尽出,以达温阳利水,活血化瘀之功。

3.2 清热活血、利水消肿法治疗慢性心力衰竭 病人,男,79岁,2021年6月19日(癸巳年三之气)以“双下肢水肿伴胸闷憋气3月余”为主诉就诊。病人于3个月前无明显诱因出现双下肢水肿无力,伴胸闷憋气,咳嗽,咳痰黄稠。遂就诊于天津市胸科医院,心电图示：下壁陈旧性心肌梗死,Ⅱ度房室传导阻滞,完全右束支传导阻滞。诊断为：慢性心力衰竭,冠状动脉粥样硬化性心脏病,心律失常。给予对症治疗后症状缓解。后病人未系统用药,症状控制欠佳,今出现胸闷憋气,咳痰黄稠,口干口渴,双下肢水肿(++),乏力,纳差,寐差,大便干,二三日一行,小便黄,舌质暗红有瘀斑,苔黄腻,脉弦涩。既往高血压病史20余年,平素口服厄贝沙坦片75 mg,每日1次,血压控制在130/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);脑梗死病史2年余,时有呛咳,无明显肢体活动障碍。心电图示：Ⅱ度房室传导阻滞;房性期前收缩未下传;完全性右束支传导阻滞;Ⅲ导联、aVF导联下壁陈旧性心肌梗死;心率80次/min,律不齐。西医诊断：慢性心力衰竭(加重期) 心功能Ⅱ级;冠状动脉粥样硬化性心脏病;心律失常,Ⅱ度房室传导阻滞,完全性右束支传导阻滞;高血压3级,极高危。中医诊断：心力衰竭(水肿),热瘀水结证。

处方：汉防己15 g,川椒目9 g,葶苈子30 g,大黄9 g,桑白皮15 g,枳壳15 g,泽兰15 g,半边莲15 g,附子12 g,杏仁9 g,车前子30 g,桔梗12 g,白术30 g,砂仁6 g,茯苓30 g,甘草12 g。10剂,每日1付,水煎服,分早晚两次,每次150 mL温服饮。

2021年7月1日二诊：病人胸闷憋气、双下肢水肿等较前缓解,仍有心烦,多梦,纳可,二便调。舌质较前变红,瘀斑减少,苔黄腻,脉弦数。因其标实之症缓解,故减弱利水消肿之药,令温阳益气之品凸显,故车前子、葶苈子减至15 g,加酸枣仁10 g,意在宁心安神。继服14剂。

2021年7月15日三诊：病人胸闷憋气、双下肢水肿等症明显好转,夜寐安,舌暗红,苔微黄腻,脉弦。整体趋于好转,改车前子为陈皮20 g,固护中焦之气,茯苓、白术减至15 g,以防清热利湿太过伤及阴津,继服14剂。后随访,病人述症状基本消失,状态佳。

按：通过四诊辨证分析可知,本案病人为老年男性,肾之阳气闭藏不利为其病机特点,故有真阳外泄之象。一方面病人阳气不足,则肾主水液之功能失司,而致水停成饮,气虚无力推动血行,亦化生瘀血;另一方面病人肾气亏虚,真阳失守外泄,可化为火热之邪,侵袭人体正气,煎灼津液,炼液为痰,又耗气伤血,令气虚血涸。水痰瘀结,久而蕴热,化为邪气结于胸中,可见胸闷憋气,咳痰黄稠,口干口渴;结于腠理则形体肥胖,乏力;结于胃肠则纳差,大便干,小便黄;结于四末则双下肢水肿;扰于神则寐差,多梦;舌质暗红有瘀斑,苔黄腻,脉弦涩皆为热瘀水结之象。故本方以清热利水、活血化瘀治标为主,以温补肾阳固本为辅。运用药物之偏性,以调整人体阴阳之偏衰。方中防己味辛、苦,性寒,《本草新编》记载：“防己之气味尤悍,一服而湿热之在肾经者,立时解散。”故能入肾以逐湿,可通利二便,止咳平喘;葶苈子味辛,性苦寒,性寒可以去热,苦者得以行水,故有泻肺平喘,行水消肿之效;车前子气寒,味甘,寒能化热,甘能化气,虽以利水为主,尚有交通水火之功,可见其能温补阳气,亦可清火热之邪,以上三药合用,可清热利水、泻肺平喘、通利三焦、活血化瘀,故为君药。附子味辛,性大热。《雷公炮制药性解》记载：“附子为阳中之阳,其性浮而不沉,其用走而不息……辛甘大热,能补命门衰败之火。”附子阳中之阳,命门之火为一身阳气的使动力,尚可助脾胃后天之火的化生;配伍性温之椒目,通水道补肾气;大黄可佐附子火热之性,有清有形之火以化无形之气的功效,配伍半边莲可清热解毒,利尿消肿;配伍泽兰可导瘀血;茯苓、白术健脾益气,配伍砂仁化湿和中;桔梗、杏仁入肺经,配伍桑白皮,可降气平喘止咳,配伍枳壳理气宽中。诸药相合,增强其利水消肿之功,兼能益气平喘,活血化瘀,故相伍为臣。最后配伍甘草,既可平和五脏寒热,又可调和诸药,为佐使之品。以上诸药合用,可令水瘀热三邪尽出,又兼温阳固肾以助气行,共奏清热活血,温肾利水之功。

以上验案为慢性心力衰竭加重期寒热分治的典型代表,故以利水消肿、活血化瘀治其标为准则。到缓解期,随着病人水肿、喘咳、瘀血等病理表现逐渐改善,故用方之时应增加补虚之品,党参、黄芪、肉桂等温补脾肾之阳;麦冬、五味子、玉竹等滋补肺肾之阴。用药以滋阴潜阳、益气活血治其本,防治疾病后期邪去正伤,恢复脏腑气机功能,以达阴平阳秘之象。本篇以标实证为例,意在阐述本病的发病特点,而本病后期发展,不是本篇讨论重点,故不再赘述。

4 小 结

中医气化理论的核心是以自然界为载体,探讨人体气化之原理,以药物气化之偏性纠人体阴阳之不足,以达天人相应、五脏安和之效。故生命禀气化而生,以真气气化为根本,五藏气化失常为诸病之源,因此调畅、推动气化是治疗关键,故言“调理气机、推动气化为百病之要”[22]。因此,面对心力衰竭之病,从“肾气亏虚,真阳外泄”的病机为出发点,本病为本虚标实之证,辨证时以寒热分治,以阴阳气血虚衰划分病理阶段。治疗时以温补肾脏为主,兼顾肺脾二脏,同时重视三焦气化的影响,令水道得以通利,气血津液得以畅行。“百病生于气”,益气调气方可滋阴助阳,使肾气得复,肾水得生,气之升降出入归于调达,从而恢复阴阳调和之象。