药线灸结合中药治疗脑卒中后指腕屈肌痉挛1例

姜传捷,陈兴华,李明慧

肌痉挛是由不同的中枢神经系统疾病引起的,表现为肌肉不自主收缩反应和速度依赖性的牵张反射亢进,属于上运动神经元综合征[1]。据统计,我国每年新发脑卒中病人约有200万人[2],其中约有1/3的病人会发生肌痉挛[3],进而造成偏瘫,严重影响日常生活活动能力及质量。目前《中国脑卒中早期康复治疗指南》[4]中推荐的治疗药物有替扎尼定、巴氯芬等,其可暂时缓解病人痉挛和疼痛,但对肢体关节功能无明显改善[5],且存在较多不良反应,如嗜睡、消化道反应、乏力、精神压抑、癫痫发作、视物模糊、言语不清及肝肾功能异常等,远期疗效亦不明确。而手术或局部肌肉阻滞注射药物(肉毒毒素)等手段也存在风险大、费用昂贵、技术水平要求高及疗效不确切等问题[6-7]。大量研究证明针灸能加快脑卒中病人康复过程[8],能安全有效地降低病人残疾率或残疾程度,帮助脑卒中病人回归家庭和社会。 陈兴华教授系广州中医药大学第一附属医院主任医师、博士生导师、康复护理中心科主任,是靳三针疗法创始人靳瑞教授的第一批亲传弟子。其从事针灸临床及科研工作20余年,临床中提倡针灸药三者并用,尤擅于“靳三针”治疗神经系统疾病。作为陈兴华教授硕士研究生,随诊时见陈兴华教授采用药线灸结合中药内服治疗1例恐惧针刺的脑卒中后指腕屈肌痉挛病人,收效颇佳,现报道如下。

1 病例资料

病人,男,41岁,于2021年9月10日因“右侧肢体乏力8月余,伴右指腕痉挛6月余”就诊。现病史:病人于2020年12月17日凌晨3点开车时突发右侧肢体乏力伴言语欠清,无意识障碍,无头晕头痛、恶心呕吐、视物模糊等不适,立刻至当地县人民医院就诊。行头颅磁共振(MR)示:左侧脑室旁急性或亚急性腔隙性脑梗死,多发腔隙性脑梗死、缺血灶并轻度脱髓鞘形成,头颈部血管轻度粥样硬化性狭窄。诊断为基底节脑梗死(左侧急性),予阿替普酶静脉溶栓、抗血小板、营养神经、调脂稳斑等治疗,好转后出院,遗留右侧肢体乏力。后于当地医院反复住院康复治疗,右侧肢体肌力渐改善,2个月后出现右手指及手腕拘挛,严重影响生活,当地治疗后未见明显好转,遂至广州中医药大学第一附属医院中医特色治疗门诊就诊。既往史:寻常性银屑病病史10余年,现规律服用盐酸奥洛他定片,控制尚可。否认高血压、糖尿病等慢性病史。现规律服用硫酸氢氯吡格雷(波立维)及阿托伐他汀钙片维持脑卒中二级预防。刻下症:病人意识清,精神疲乏,右侧肢体乏力,右手手指及右腕呈握拳屈腕状态,持物及精细动作欠佳,右拇指时有麻木,右腕时有疼痛,无其他不适,纳眠可,二便调。舌暗,苔稍白腻,脉沉。查体:高级神经活动、脑神经检查粗测无异常;右上肢肌力Ⅳ级,右下肢近端肌力Ⅳ级、远端肌力Ⅲ级,右上肢肌张力高,右侧肱二头肌腱反射、膝反射亢进。右手指及手腕伸侧主被动活动受限;左侧肢体肌力、肌张力正常,病理反射未引出。四肢关节外侧面散在片状红斑皮损。四肢简化Fuel-Meyer运动功能评分:右侧手指+腕稳定性合计5分。西医诊断:脑卒中后指腕屈肌痉挛;中医诊断:中风病后遗症期(气虚血瘀证);治则:益气活血、温经通脉。

首诊时病人要求改善右手指腕痉挛状态,但自诉恐惧扎针,表现为心慌、汗出等不适。故治疗主要以壮医药线灸点灸为主,辅以口服中药汤剂。①药线灸。选用广西中医药大学壮医研究所提供的Ⅱ号药线,直径0.7 mm。选穴:少商、商阳、少泽、关冲(均右侧)。操作:选穴定位消毒后局部涂抹万花油。点灸操作如下,整线:点灸前将药线取出、拉直、搓紧;持线:用右手食指和拇指夹持药线一端,露出线头1～2 cm;点火:将药线点燃,如有火焰必须扑灭,应使线头留有圆珠状炭火星(珠火);施灸[9]:采用按法,将带有圆珠状炭火星线端对准穴位,顺应拇指的屈曲动作,拇指指腹稳重而敏捷地将珠火直接点按于穴位上,点按角度在30°～60°,迅速用手指揉按该穴位数秒,此时有一股热气向穴位深处传导,以留在穴位上的药线炭灰呈灰白色为最佳效果,一按火灭即起为1壮,四穴依次操作,每穴行5壮药线点灸,结束时再于穴位处涂抹万花油。隔日1次,每周3次。②中药内服。以补阳还五汤加减,组方:黄芪30 g,当归10 g,五指毛桃20 g,鸡血藤15 g,甘草泡地龙10 g,陈皮6 g,桑枝15 g,赤芍10 g,白术10 g,每日1剂,水煎服,早晚饭后分服。并嘱病人自行家中行康复锻炼,行右手指腕的主被动活动。治疗1周后病人自诉右手指痉挛较前缓解,持物较前平稳,右拇指麻木仍存在。治疗1个月后病人复诊,自诉右手手指及手腕痉挛明显缓解,自然体位时未见明显拘挛,且右手可作持勺握笔动作,可行简单书写;右手腕未再疼痛,被动活动较前好转,主动活动仍欠佳。四肢简化Fuel-Meyer运动功能评分:右侧手指+腕稳定性合计9分。后病人因银屑病返回当地医院行免疫制剂相关治疗,未继续治疗。2021年11月10日电话随访,诉右侧手指及手腕痉挛明显改善,手指屈伸较前灵活,拇指未再麻木,右腕主动活动度增加,疗效满意。

2 讨 论

脑卒中为神经系统常见多发病,具有发病率、致残率、复发率高的特点,而肌痉挛是其导致偏瘫致残的最常见也是最严重的并发症,但其治疗在临床康复中仍属疑点、难点,若不积极治疗可使病人肌张力永久性增高、关节挛缩,严重影响生活质量[10]。中风后遗症的主要病机为气虚血瘀[11];在中风急性期阴阳失调、气血逆乱之后,人体元气衰败,主要表现为气虚血瘀,本虚标实。本例病人病程日久,气虚不能运血,瘀血阻滞脑窍,则见右侧肢体偏枯不用;气血不能温养筋脉,则右手拇指处时有麻木;久则筋肉萎缩,指腕关节拘挛,故而其右侧肢体乏力与指腕痉挛兼见。其神疲乏力及舌脉均符合气虚血瘀的表现,治法以益气活血、温经通脉。结合病人病机及恐惧针刺的情况,陈兴华教授选用壮医药线点灸偏瘫侧手指井穴为主要治疗手段。所谓“阳受气于四末”,药线灸通过壮医药物及灸火的双重治疗作用,于手指井穴处激发人体阳气,使得肢体阳气得到充养。正如《素问·生气通天论第三》言:“阳气者,精则养神,柔则养筋”,药线灸法可振奋肢体末端阳气,使局部阳气得充,拘挛得解。

取手部四处井穴治疗的缘由,一则为取四井穴局部治效;二则,根据《灵枢·根结》所提出的根结理论,位于四肢末端的井穴为经气所起的根源处,即“所出为井”。借助药线灸之力加强手部三阳经经气及手太阴肺经经气的充盈。本例病人右侧肢体乏力与指腕痉挛兼见,主因阳气失去“柔则养筋”之功,故主取手三阳经井穴;另因“肺朝百脉”,主一身气机的治节,故加取少商,俾使气能行血,加强肢体末端的气血濡润温养之功;三则,如《灵枢·顺气一日分为四时》曰“病在脏者取之井”,中风病本属脏腑气血逆乱所致,且病久累及肝脾肾,故重用灸法于井穴亦可调节病人脏腑功能。

此外,陈兴华教授还对证辅以补阳还五汤加减内服,内外合治,加强疗效。本方为清代名医王清任的代表方,是治疗气虚血瘀型中风的常用方;陈兴华教授加减化裁后的方中重用黄芪、五指毛桃以补气行血兼补气生血,二者为君药;辅以当归、赤芍、鸡血藤活血祛瘀,且鸡血藤兼有补血之效,三者为臣药;地龙为通经走窜的虫类药物,尤适合中风后气虚血滞,而桑枝擅达四肢经络、通利关节,二者可助药力达至四末,是为佐助药;白术健脾益气,陈皮行气燥湿,二者合用既能健脾燥湿化痰,使气血生化有源,更可使大剂量黄芪及五指毛桃补而不滞,二者为佐制药;如此,君臣佐使诸药共奏益气活血,温经通脉之功。其中,五指毛桃又称“南芪”,是我国岭南地区特色药材,有“广东人参”之名,其可健脾益气,效似黄芪,但补而不壅,是岭南医家喜用、习用之品;如我国心血管疾病领域的国医大师邓铁涛教授,其喜用大剂量五指毛桃以治疗重症肌无力亦是取其健脾益气之效[12]。此外,陈教授在本方中合用五指毛桃及鸡血藤也是宗邓铁涛教授的学术传承,两药合用是邓教授临床中治疗气血亏虚证的经验药对[13]。

脑卒中后肌痉挛的临床治疗手段虽多种多样,如降肌张力药物、运动疗法、各类针灸疗法、肉毒素肌肉注射、神经阻滞术等,但临床中各法运用皆有其局限,且病人接受程度不一。目前临床应用药线灸治疗脑卒中后肌痉挛报道鲜见[14]。本例病人因恐惧针刺并结合其气虚血瘀的根本病机,最终选用壮医特色药线灸法结合补阳还五汤加减治疗指腕痉挛,其操作简便,收效甚宏,副作用小,易于被病人接受,适宜各级医院临床推广,可供医师根据“三因制宜”而选用。