基于扶阳思想浅议《伤寒论》心悸证治

杜啸天,石贵军,车思桦,徐 彤,李易航,田佳奇

《黄帝内经》云:“凡阴阳之要,阳密乃固”,“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰。故天运当以日光明,是故阳因而上卫外者也。”张仲景继承《黄帝内经》重阳思想,在临床实践中极其重视保护阳气,《伤寒杂病论》之所以冠以“伤寒”二字,旨在示众人阳气至重而易损,寒为阴邪而易伤阳气之意,劝诫人们应去寒就温,保护阳气。《伤寒论》中处处贯穿扶阳思想,在太阳阶段,阳气未伤者,要防患于未然,在三阴阶段,阳气既伤者,要温补阳气。扶阳思想具体到心悸的证治,主要分为补阳气和通阳气两个方面[1]。心悸因于阳气亏虚者,治疗上可从温补心阳、温建中阳、温通肾阳以及温达肝阳方面着手。《金匮要略》云:“若五脏元真通畅,人即安和”。通阳气主要针对的是气机郁滞的病证, 正如《黄帝内经》云:“百病生于气也”。气机流畅,人即安和,气机郁滞,百病蜂起。

1 心悸病的历史沿革

《黄帝内经》中虽未提及“心悸”一词,但提到了“心掣”“心动”“心下鼓”和“心澹澹大动”等,如《灵枢·经脉》曰:“心主手厥阴心包络之脉,是动甚则胸胁支满,心中儋儋大动”。《伤寒杂病论》中则提到了“心动悸”“心下悸”和“心中悸”等词,故可以认为“心悸”一词最早出现在《伤寒杂病论》中,其词义也符合现代医学对“心悸”的解释。后世医家巢元方认为心悸病机为心气亏虚又复感风邪。张景岳认为心悸的病因为阴虚劳损,一方面心阴亏虚则心失所养而悸动不安,另一方面阴虚火旺则虚火扰神而心悸不宁。朱丹溪在《丹溪心法》中提出心悸病应“责之虚与痰”。王清任在《医林改错》中则提出因瘀致悸的观点。现代医家总结前人经验,将心悸的病机分为了虚实两个方面,虚者则是气血阴阳亏虚而致心失所养;实者则是水饮、痰浊、瘀血和火邪上扰而致心神不宁。前者为本,后者为标,对于痰浊、瘀血、火邪等标象,应遵“治病必求于本”的原则,从阴阳上着手,在治疗上应分清主次,切勿舍本逐末。

2 从脏腑阳气辨证论治

2.1 从心阳论治 《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰:“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之”。此条是太阳病发汗过多伤及心阳,心脏失去阳气庇护则心无所主而悸动不宁,故用桂枝、甘草辛甘化阳,桂枝用量倍于甘草,温通心阳之力专纯,又取其“顿服”,意在大剂量速收其效,用以治疗心悸之轻症。原文118条曰:“火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”。此条则是误用火法和下法,致心阳受损,心神浮越,故在桂枝甘草汤的基础上加用龙骨、牡蛎以引阳入阴,重镇潜敛,聚精宁神,以方测证可知此条除有烦躁之证,病人也可见心悸。而原文112条曰“伤寒脉浮,医以火破劫之,亡阳,必惊狂,卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之”。此条则是心阳损伤之重症,在重伤心阳以致心神浮越的基础上,又有痰浊上逆阻于心窍,而变为心阳虚之惊狂一证,故仲景去酸苦之芍药,一是防其阻碍心阳的恢复,二则芍药性凉属阴非阳虚所宜,在龙骨、牡蛎重镇安神的情况下再加蜀漆以豁痰开窍,从而达到温通心阳、化痰安神之功。然心阳受损尚有奔豚一证,原文65条曰:“发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之”。此条仍是汗法不当伤及心阳,心为五脏六腑之大主,阳中之阳,坐镇上焦震慑下焦寒水,当心阳大伤时,下焦寒水趁机上犯,故有“脐下悸”之症,治宜温通心阳、化气利水,方中重用茯苓为君药,利水宁心,以治上逆之水邪;桂枝、甘草辛甘化阳,助君火不受寒水侵淫;大枣合甘草有健脾助运,培土制水之功。心阳受损之心悸,尚有乏力、气短、胸闷、面色苍白、手足不温、舌淡苔白、脉虚弱或沉细无力等临床表现。

原文117条曰:“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之”。此条是心之阴阳具亏之证,心阳虚则鼓动无力,心阴虚则脉道不充,故出现“脉结代”和“心动悸”的症状,另可见头晕目眩,失眠健忘,面色无华,舌淡苔白等阴血亏虚的临床表现,治以炙甘草汤滋阴养血、复脉通阳,更用清酒煎药,以增强其疏通经络之力,并能振奋阳气,因此喻嘉言称炙甘草汤为“此汤仲景伤寒门治邪少虚多,脉结代,心动悸之圣方也”。

2.2 从脾胃之阳论治 原文67条曰:“伤寒若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之”。“心下”指胃脘部,胃脘部胀闷不舒,则提示吐下之后脾阳受损,以致下焦浊阴上犯,逆于心下,则出现心下逆满,同时可伴有恶心、呕吐等症;气逆太过,水气凌心,则出现头眩;沉紧之脉提示体内阴寒较重;张仲景云:“病痰饮者,当以温药和之”。汗、吐、下法均非所宜,发汗则动经者,则因无邪可发,反动经气,以致出现身振振摇。用药上在桂枝甘草汤的基础上加用了白术、茯苓以健脾益气,运化水湿,脾阳得健,脾土似堤坝居中,可护心阳不受下焦寒水所犯。

原文356条曰:“伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,欲治其厥。不而,水渍入胃,必作利也”。此条病机是胃阳不足,水邪困阻中焦,阳气不达导致手足厥逆,水气凌心则诱发心悸,故方中重用生姜辛散温通,振奋胃阳,水邪得化则心悸即宁。

2.3 从肾阳论治 原文82条曰:“太阳病,发汗,汗出不解。其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之”。太阳与少阴互为表里,并且少阴又为太阳之底,此条则是发汗不得法而伤及足少阴肾之阳气,肾为水脏主治水,治水之权全在肾中寄藏的坎阳,坎阳为人一身阳气之根本,肾阳不足则治水无权,寒水之气上冒清阳则出现心悸、头晕等症;虚阳浮越于外则发热;“身瞤动”指肌肉跳动,“振振欲擗地”指身体震颤,站立欲扑之象,皆因周身阳气不足,筋脉失养,加之水邪侵淫所致,故用真武汤温补坎中之阳,治泛溢之水。真武汤重用大辛大热之附子为君,意在助坎中之阳而震摄水邪;白术甘苦而温,燥湿健脾,茯苓味淡,渗湿利窍,共为臣药而益气利水。心脏疾病预后不良者多会演变成心衰之证[2],而现代中医治疗心衰的方剂也多从真武汤加减而来,是重寒水阻滞而设,相关研究也提示真武汤及其加减方具有提高心功能并增加心室射血分数、降低氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)和脑钠肽(BNP)水平、减轻临床症状、改善生活质量的作用,并且在西医治疗基础上加用真武汤加减方的治疗效果明显优于单纯的西医治疗,尚能进一步提高心肾阳虚型慢性心力衰竭的临床疗效[3]。

2.4 从肝阳论治 《伤寒论》351条曰:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之”。多数医家认为此条的病机是厥阴血虚寒凝而致厥的证治,而忽略了阳虚的存在,此条原文的根本病机是肝阳亏虚而致其温煦和疏泄功能下降,又遇寒邪凝滞肝经,最后导致脏腑阳气不能通达于脉道,从而形成了“手足厥寒”和“脉细欲厥”的症候,这与钱潢所谓“本证手足厥寒,为邪入阴经、正气因损、真阳虚衰之象”[4]不谋同辞。当归四逆汤具有温阳散寒、养血通脉之功,尤指通达肝阳,适用于体实肝寒之人,并且当归四逆汤入足厥阴肝经,散肝寒助肝阳,肝之于心有肝木生心火的关系,故心火之旺盛与否与肝阳之助密切相关,虽心主血脉,但血之运行,必借助肝阳的疏泄功能,正如薛己在《明医杂著》里云:“肝气通则心气和,肝气滞则心气乏”。肝木温煦调达则心火得助,心火旺盛则心神不易受阴寒侵扰,若厥阴寒湿上逆而致水气凌心,则君火被寒湿所克而生心悸;唐容川又云:“肝属木,木气冲和条达,不致遏郁,则血脉得畅”。若肝寒而致疏泄功能减退则又易致气滞血瘀,瘀阻于心脉,则血流不畅,心失所养而悸自生。方中以当归、桂枝为君药,当归苦温助心散寒,桂枝辛温为木中之火药,取其木火相生之意,故此方亦能入于手少阴心经,综上所述,心悸因厥阴寒湿者,此方亦可应用。临床观察发现,因肝寒而致心悸者,多伴有倦怠不耐劳,心悸易惊,心情抑郁不舒,脉沉弦迟等肝寒之象,并且在应用此方治疗心悸时应合用理中汤,一则取理中汤开太阴益气血生化之源以扶正气之意,二则因寒邪已入少阴、厥阴,太阴则亦被寒湿之邪所犯,故合理中汤化太阴之寒湿,以达三阴同治之效。

3 从六经气机阳郁辨证论治

3.1 少阳枢机不利 原文96条曰:“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之”。此条则是少阳病变而影响到心,足少阳胆失于疏泄影响到手少阳三焦,三焦气化失司,通调水道功能受影响,则出现水饮内停,水停心下则悸动不安,故用小柴胡汤和解少阳,扭转枢机,从而达到通调水道的作用。原文中有加减变化,若心下悸、小便不利者,去黄芩,加茯苓。即成无己在《伤寒明理论》所述“心下悸,小便不利,水蓄而不行也”。黄芩苦寒,去之则蓄水浸行,茯苓味甘淡,加之则津液通流,又可宁心安神[5]。

3.2 少阴枢机不利 原文318条曰:“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之”。此条虽言少阴病,却无脉微欲绝,下利清谷等全身虚寒性的表现,此条实则为阳郁致厥之证,肝肾同体,乙癸同源,肝藏血,肾藏精,均内寄相火,所以疏通厥阴肝气即为疏通少阴阳气,此条则是少阴阳气郁遏不能外达而致心悸,治当梳理气机、宣透郁阳,方中柴胡、芍药、枳实、甘草畅达气机升降出入,恢复气机运动,方后或然证加减法中注“悸者加桂枝五分”,意在补火通阳而安心神。

4 结 语

近代医家郑钦安创立“火神派”,以扶阳为纲,极其重视阳气,临床用药多用大剂量桂、姜、附以起疴疾,屡见奇效,并提出“人身立命全在坎中一阳”。火神一派在当世仍影响颇深,余天泰[6]认为在当今社会环境和生活方式下,包括心悸在内的许多疾病的病机已经向阴盛阳衰方向发展,其中阳虚阴盛者十之八九,而阴虚火旺者十之一二。然任何学术观点都有一定的局限性,扶阳思想也不例外,临床用药应从实际出发,实事求是,如《黄帝内经》云:“审察病机,无失气宜”。

而对于心悸一证,张仲景不仅局限于阳虚一面,也设心脾两虚之小建中汤等方,然相关临床研究发现,在冠心病发展演变过程中,阳虚确为发病之根本及疾病转归的关键,在疾病后期阳虚者所占比例高达65.96%[7],由此可见对于心悸的诊治,临床确应以扶阳为主,尤以心肾两脏阳气为根本,前者为君主之火,位于上焦,犹如太阳之于万物,“主明则下安”(《黄帝内经》),后者内寄相火,相火为一身阳气之根本,蒸腾温煦全身,君、相二火旺盛不息则人生机不灭。