新型冠状病毒感染疫情下微信平台在陶然亭社区慢病健康管理中的应用

孙卫莉,苗春平,高梁 （北京市西城区陶然亭社区卫生服务中心,北京 100054）

2019年12月开始，我国受新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease）疫情影响，疫情防控期间，全国各省启动重大突发公共卫生事件一级响应机制[1-2]。2023年1月8日国家卫生健康委发布公告，将新型冠状病毒肺炎更名为新型冠状病毒感染[3]。自2020年以来，医疗机构是疫情防控的重点场所，这就使得患者的就医流程变得更为复杂，就医体验下降[4]。同时受新冠病毒感染疫情的影响，部分医疗机构暂停门诊或减少开放时间，给患者的日常就医带来很大困难，特别是对于中老年慢病患者而言，干扰了其原有的就医习惯，其中大多数患者需要定期前往医院就诊取药，然而去就医必然会面临感染新冠病毒的风险，不去就医则自身慢病无法得到有效控制[5]，同时也无法完成慢性病的定期随访。为此，国家卫生健康委员会印发通知，要求各地医疗机构在疫情期间大力拓展线上诊疗服务[6]。本中心在全力做好疫情防控工作的同时，关注到慢病患者的就医问题，着手构建疫情形势下新的就医秩序，应用微信平台线上诊疗及慢病健康管理措施，与线下医疗相结合，引导患者根据自身病情需要合理选择线上或线下就医，通过这一医疗新模式，不仅可以防控新冠病毒的传播感染，还可以促进本中心互联网医疗的发展，从而有效满足慢病患者的多重就医需求，为未来新的重大突发公共卫生事件发生时解决患者的就医问题提供借鉴与参考。

1 本中心慢病管理现状

陶然亭社区卫生服务中心隶属于北京市西城区卫生健康委员会，承担着陶然亭街道约6万人口的基本公共卫生服务。中心共设有8支家庭医生团队，通过家庭医生团队签约的方式完成对慢病患者的管理，尤其是高血压和糖尿病患者，新冠病毒感染疫情之前，本中心为初次就诊的慢病患者建立健康档案，进行家庭医生签约，同时询问患者既往史，是否患有高血压、糖尿病，将其纳入重点人群进行慢性病管理，按照糖尿病及高血压慢病随访管理规范中的相关要求，给予患者每3个月随访1次，且每年不应少于4次。2020年新冠疫情以来，为了减少慢性病患者的就诊次数，降低交叉感染的风险，本中心各团队家庭医生为慢性病签约患者建立家医微信平台，通过微信平台群发或者为个体化患者提供更精准的慢性病管理服务及相关就医服务。

2 微信平台的作用

微信是腾讯公司于2011年1月21日推出的一个为智能终端提供即时通讯服务的免费应用程序[7]，是一种更便捷的即时通讯工具，可以显示实时输入状态，相较于传统的短信沟通方式更灵活、智能，且节省资费，除此之外，微信还有很多特色功能：它可以支持发送语音短信、视频、图片（包括表情）和文字，并支持多人群聊，微信平台同时还支持微博、邮箱、QQ同步助手等插件功能，且微信平台安装方便，易于操作。随着互联网+医疗模式的广泛应用，微信平台在参与慢性病健康管理，控制血压、血糖及其他代谢指标方面都取得了显著的效果[8-9]。

3 微信平台在本中心慢病管理的应用

3.1 微信平台为慢病患者提供相关就医需求 每位慢病患者可以单独与专属于自身的家庭医生添加微信联系方式，也可通过家庭医生建立的慢性病微信群与家庭医生联系，或者两者兼之。使患者每次就诊之前可以直接通过微信平台与自己的家庭医生取得联系，明确家庭医生的出诊时间，提前告知自己此次就医目的、目前自身慢病的进展情况及用药情况，家庭医生针对患者目前的情况及此次就医目的做好充分的准备，以此为患者提供更精准的医疗服务，还可减少患者在院的就诊时间，并尽可能减少患者无法见到签约家庭医生的频次。很大程度上提高了患者就医的满意度，并有效降低患者院内感染的潜在风险。

3.2 微信平台在慢病常规随访中的应用 本中心按照基层慢性病管理规范，对高血压和糖尿病患者实施重点人群管理，要完成每3个月1次，且每年不应少于4次面对面的慢病随访，在疫情特殊的形式下由原来的必须面对面随访更改为不受时间和空间限制的微信平台随访。家庭医生通过微信平台详细了解患者的血压、血糖情况，患者疾病情况和生活方式，询问上次到此次随访期间的症状，明确了解患者用药情况。对所有随访的患者通过微信平台进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标，并在下一次随访时评估进展。连续两次出现血压或血糖控制不满意，或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症，或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院接受治疗。如果得到患者的认可，积极通过微信平台帮助患者实现转诊服务。通过微信平台进行慢病随访的方式不仅可以评价慢病的防治效果、对于存在的问题进行分析并及时提出改进方法、简化随访方式却并不影响随访效果，还大大减少了在严峻疫情形势下患者面对面就诊的感染风险。同时也使家庭医生随访时间和空间更自由，对患者疾病情况了解更详尽，在很大程度上提高了家庭医生对慢性病随访管理的质量。

3.3 通过微信平台加强慢病患者的自我管理工作 自我管理以自我效能为指导理论，为社区慢病患者提供健康教育，以提高其自我管理行为和自信心[10]。其行为主要包括合理用药、饮食控制、运动锻炼及血压、血糖自我监测等。家庭医生通过微信平台开展健康讲座，为慢病患者宣传和普及健康知识，同时通过文字、图片、视频等辅以说明，让患者更加清晰地领悟其中知识及家庭医生的意图；对于容易忘记、不易理解的信息，可以反复学习观看，从而更便于提高患者对慢病知识的理解，更好地提升患者的自我管理能力。主要的指导方式为：①个体化指导。家庭医生通过微信平台帮助患者制定血压、血糖自我监测及个体化的饮食与运动计划，叮嘱患者定期通过微信平台联系家庭医生完成定期随访。逐渐通过微信平台的方式培养患者对自己健康负责任的意识，鼓励患者做自己健康的第一责任人。通过微信平台线上面对面的方式为患者详细讲解，或通过微信平台视频分享的方式，让患者逐步掌握自身慢病的发病原因、过程及危险因素，进而了解各项代谢指标的重要意义。同时告知患者非药物治疗的重要作用，力争做到饮食合理、运动适当、锻炼科学等，以期提高患者自我管理的依从性，如药物治疗依从性和随访管理依从性。②集体教育：家庭医生通过微信平台建立糖尿病慢性病社群或高血压慢性病社群，针对慢病类型每半个月或每月定期举办1次社区健康管理小讲课，开展线上健康教育，其内容可涉及慢性病基本知识、合理用药、饮食指导、运动指导、心理疏导等。同时可以在微信群中邀请自我管理良好的患者分享自己的慢性病自我管理经验。通过微信平台的集体教育，可以更好地促进同疾病患者之间进行讨论交流，还可促进患者的家人与其共同参加慢病相关知识的健康小讲课。新冠病毒感染疫情下，相比传统的自我健康管理工作模式，微信平台成为更加安全、更加优质的选择。

3.4 通过微信平台加大疫情防控宣传力度 2020年2月24日，国家卫生健康委基层司发布的《基层医疗卫生机构在新冠肺炎疫情防控期间为老年人慢性病患者提供医疗卫生服务指南（试行）》[11]中明确提出对慢性病患者加强疫情防控教育。鼓励老年人、慢性病患者及其家属利用多种媒介了解新冠病毒感染防控知识技能、疫情动态与相关政策，全面、正确看待疫情发展。研究表明：对我国7万多新冠病毒感染病例分析发现，总病死率为2.3%，但其中合并慢性病的患者病死率更高[12]，同时，新冠病毒感染对慢性病患者也有一定的心理影响，新冠病毒感染对高血压、糖尿病患者造成心理影响的主要原因有担心被感染、病情加重、住院时间延长以及增加医疗费用等[13]。因此，加强疫情防控宣传力度，降低慢性病患者的感染风险，对基层社区卫生服务机构至关重要。

为此，全面落实本街道及社区中心疫情防控工作责任，尽可能避免人与人线下交流存在的感染风险，力争把疫情防控相关知识宣传到位，家庭医生充分发挥了“微信平台”及时便捷的功能，小到如何佩戴口罩、七步洗手法，大到新冠病毒相关症状释义、国家最新防控政策，都在第一时间内通过微信平台及时有效地传达给辖区患者，让疫情防控宣传时时在线，让患者随时了解政策，调整防控策略，尽可能降低感染风险。

4 小结

在新冠病毒感染疫情持续3年以来，中心防控形势严峻，国家卫生健康委办公厅发布《国家卫生健康委办公厅关于在疫情防控中做好互联网诊疗咨询服务工作的通知》[14]和《国家卫生健康委办公厅关于加强疫情期间医疗服务管理满足群众基本就医需求的通知》[15]。本中心积极响应并充分发挥互联网医疗服务优势，大力开展互联网诊疗服务，进一步完善“互联网微信平台+医疗健康”服务功能，将微信平台广泛应用于日常诊疗及慢性病健康管理中，通过线上就诊指导、健康咨询、健康指导、健康宣教、心理疏导等，为患者解决了疫情管控期间的就医难题，特别对慢性病患者的健康管理起到了无可替代的作用。微信平台的广泛应用，也在疫情防控中对本中心互联网诊疗咨询服务起到一定的推动作用，让辖区患者获得及时的健康评估和专业指导，精准指导患者有序就诊，有效缓解了本中心就医压力，减少人员集聚，降低了患者，尤其是老年患者交叉感染的风险。本中心各位家庭医生更是通过利用微信平台对辖区慢性病患者提供多种线上服务，从常规的就医需求到个体化的健康指导，从常规面对面的随访模式到线上面对面的随访模式，从健康处方宣传到线上义诊，做到了全方位的服务，得到患者的高度认可。但因基层社区卫生人员在疫情期间除基本医疗外，还要全程参与社区疫情防控，目前只能对罹患高血压、糖尿病患者给予重点管理，对于心血管疾病、脑血管疾病及慢性呼吸系统疾病是否可以通过微信平台这一新型诊疗模式，在特殊的形势下完成对患者的健康管理，包括对特殊人群（失能、精神病患者、孕产妇等）的健康管理，有待于在今后的临床工作中不断地探索和研究。