基于假体的乳腺癌术后I期乳房重建术应用进展

丘冬琴,徐泰,范苑林,张远起,李建文△ （.广东医科大学附属医院,广东 湛江 54000;.广东省梅州市人民医院,广东 梅州 54000）

在女性发病率高的恶性肿瘤中，乳腺癌位居第一，同时，其发病率逐年增加[1-3]。据统计，2020年全球乳腺癌新发病例高达226万例[1-3]。在中国，新发病例已经超过40万例，成为中国女性最常见的恶性肿瘤，甚至在一些经济发达的地区，其发病率已接近发达国家水平[4]。目前乳腺癌的治疗手段仍然是以手术为主。传统的手术方式有Rotter-Halsteds的根治术、Patey的改良根治术等[5-6]，但这些方式会破坏患者的正常形体，也会对患者的心理健康和生活质量造成不良的影响。随着乳腺癌综合治疗水平的提高，人们对生活质量追求的增加，在保证肿瘤安全性的前提下，对患者乳房进行整形或重建成为该领域的发展方向。

乳房重建术方法包括自体组织乳房重建和假体植入乳房重建[7-9]。假体乳房重建具有手术时间短、手术创伤小、术后恢复快、无供区损伤、安全可靠等优点，逐渐成为主要的乳房重建手术方式[7-9]。乳房重建技术的选择不仅需要考虑肿瘤学因素、患者治疗情况，且需要考虑重建手术的时机（如I期或II期重建）。研究显示，I期（即刻）重建可较好地保存乳房下皱襞和调整手术切口、减少手术次数及降低了医疗费用[10]。现就乳腺癌术后基于假体的I期乳房重建术的方法临床应用情况综述如下。

1 乳房假体的类型及选择

乳房假体应用于60年代初期，80年代开始盛行[11]。临床上应用的乳房假体种类繁多，分类各异。按照其囊内容物不同可分为硅凝胶充填型和生理盐水充注型等；按其表面特点可分为光面和毛面；按假体的囊腔可分为单囊型、双囊型及多囊腔型；按其形态可分为圆形和解剖型。假体种类的繁多，给患者带来极大的选择性和便利性[11-13]。患者术前通过测量乳房的位置、形态、高度、体积、基底宽度，并参照健侧乳房，从而选择适合自己的假体类型。

随着个性化的假体类型的生产，其形状更自然，手感更真实，与此同时，也有更多的研究者正通过大量的研究证明假体植入的安全性。乳房重建最常用的植入物是硅胶假体，美国Moffitt癌症中心曾通过40多年的临床应用证明硅胶假体对人体是安全的；Chao等研究者证实，使用硅胶假体乳房，术后并发症低，且患者较为满意；Stevens等通过10年的随访，接受假体植入乳房重建的患者，其发生假体破裂、中重度的包膜挛缩的人数较少，而再进行手术的只有31.5%，未发生乳房植入物相关的间变大细胞淋巴瘤[14-15]。这些研究证实，使用假体植入进行乳房重建，不仅手术方便、对患者创伤小，还具有一定的安全性。

2 乳房重建术时机及适应证

根据乳腺癌术后乳房重建术的时机，通常分为Ⅰ期乳房再造（即刻）和Ⅱ期乳房再造（延期）[13-14]。传统观点认为，乳腺癌手术后1-2年若无复发迹象，才能进行乳房再造[13-14]。随着医学的发展、治疗手段的完善，越来越多的医生及患者会选择Ⅰ期乳房再造（即刻）。Ⅰ期乳房重建是在乳房切除术的同时进行重建，一次性完成肿瘤切除以及乳房重建[13-16]。Ⅱ期乳房重建是指患者接受乳腺癌切除术及放、化疗后，过了恢复期再行乳房重建[13-16]。与Ⅱ期乳房再造相比，Ⅰ期乳房再造存在以下的优势[13-16]：一方面，Ⅰ期乳房再造能保留乳房下皱襞，术后美容效果较好，也降低患者出现身体的缺陷或心理负担；另一方面，避免二次手术且不需要组织扩张，降低费用，减少痛苦。最重要的是，乳房重建对乳腺癌的发现、诊断无影响。因此，Ⅰ期乳房再造（即刻）是乳房重建术的最佳选择。

通常，假体植入Ⅰ期乳房重建的适应证[17]：①患者有乳房重建的强烈要求；②TNM分期为0-Ⅱ期；③适合乳房体积中小型（＜250mL）患者且健侧乳房不下垂或乳房下垂Ⅰ度以内。但也有研究显示，乳腺癌局部晚期的患者也可行Ⅰ期乳房重建术，且进行或不进行新辅助化疗的并发症无差异[18]，这就证明一些乳腺癌晚期患者新辅助化疗后行Ⅰ期乳房重建是安全的。

3 乳房重建术后并发症及危险因素相关研究

大量研究显示，乳腺癌术后的I期乳房重建是安全有效的[17-18]。长期的随访结果显示，乳房重建不会增加乳腺癌的局部发生率，而假体的植入还能降低癌症发生的可能性[17-18]。在世界各国，各种利益集团、医学界以及假体制造者，一直就假体是否能应用在人体这一问题而争论。值得注意的是，假体植入后常见的并发症有包膜挛缩、假体移位、血肿、感染、积块、切口愈合不良、假体暴露等。使用假体植入的方法进行乳房重建手术，乳房假体组织包裹，发生率最高的并发症是乳房变硬（包膜挛缩）[19]。因此手术时应注意止血、术后需引流通畅，以防形成血肿，从而降低包膜挛缩的发生率。此外，研究显示，该手术并发症2年内会达到15%，而放射治疗还会增加其概率[20]，这提示对于放射治疗的患者，尤其是即刻实施假体植入乳房重建的患者，可考虑采取假体联合皮瓣的方式。评估并发症的严重程度常用的分级方法有Clavien-Dindo并发症分级系统、Baker分级、脂肪坏死分级等，这些分级方法可以有效地帮助临床辨别并发症严重程度[21]。

Huo[22]等人的研究显示，肥胖病人术后切口感染的发生率更高；年龄越大、体重指数（body mass index，BMI）越高、Ⅰ期乳房重建术后的并发症风险增加。因此，高龄、肥胖、有吸烟史、高血压、糖尿病史、术区感染等是导致即刻乳房重建失败的因素[23]。因此，选择Ⅰ期乳房重建应综合考虑各项因素。

4 乳房重建术后满意度

乳房是女性的第二性征，不仅是功能器官，也是形体器官和审美器官。当女性患有乳腺癌甚至失去乳房时，会严重影响患者的心理状态及生存质量，使其出现焦虑、易怒、抑郁、沮丧等不良情绪。而乳腺癌术后乳房重建可以保证患者躯体的完整性，也能展现其自身魅力，提高生存质量。通常，乳房重建术后满意度评估工具[24]有MBROS-S、MBROS-BI、BCTOS 和BREAST-Q问卷等。其中，应用最为广泛、评估最全的是BREAST-Q，可以比较患者术前和术后对乳房、乳头、腹部、护理、手术的满意度[24]。此外，对于不同的植入物重建手术，采取何种方式的整形效果及患者满意度更好，尚未得到一致结论。

5 讨论

自20世纪90年代初, 欧美国家相继广泛开展I期乳房重建的研究，而重建方式在不断的探索、改变与完善[25-26]。不难看出，未来乳房重建的研究方向会朝着减少手术创伤、降低并发症、在保证乳腺肿瘤安全的前提下使假体更加自然、丰盈等发展[14]。目前，乳腺癌术后Ⅰ期假体植入乳房重建术不仅操作简单易学、易推广，而且术后恢复快、创伤小、适应证广、并发症少，近年来在我国得到了广泛的应用。但也不能盲目选择该方式，临床医生需考虑患者术后是否放疗、Ⅰ期乳房重建时机是否合适等。