慢性病防治:运动干预效益与体医融合服务体系构建

朱江华，李 哲，董 亮

(1.东华大学体育部，上海 201620；2.东北师范大学体育学院，吉林 长春 130024；3.长春大学体育部，吉林 长春 130022)

习近平总书记在党的二十大报告中强调，“把保障人民健康放在优先发展的战略位置，完善人民健康促进政策”。人民健康是中国式现代化的主要标志，在全面推进中华民族伟大复兴的进程中人民健康的维护始终处于基础性和战略性地位。然而，当今我国人民仍旧面临多种疾病威胁并存、多重健康影响因素交织的复杂局面，尤其是慢性非传染性疾病(以下简称“慢性病”)已经成为威胁国民健康的“头号公敌”[1]。国家统计数据显示:因慢性病导致的死亡占总死亡的88.5%[2]，因慢性病导致的疾病负担已超过疾病总负担的70%[3]。由此可见，在全面建设社会主义现代化国家新征程上继续围绕慢性病防治工作补短板、优策略，全方位全周期保障人民健康，对于增进民生福祉、实现健康中国具有重大而深远的意义。

体医融合作为“体育运动”与“医疗卫生”融合的简称，是以提升居民健康水平为出发点，以实现“全面小康、全民健康”为归宿点，在“体育”中渗透“医疗”元素或在“医疗”中融入“体育”内容的健康服务过程[4]。多项研究表明:体医融合作为全周期、全人群健康干预的重要手段，正逐渐成为有效预防与遏制慢性病发生率持续增长的关键破题点[5]。因此，《“健康中国2030”规划纲要》提出，“推动形成体医结合的疾病管理与健康服务模式，发挥全民科学健身在健康促进、慢性病预防和康复等方面的积极作用”。然而，仅就目前情况而言，我国体医融合的慢性病防治工作虽已初见成效，但仍旧处于初步探索阶段，并未形成体系化的防治结合的健康促进模式以及体医互补的协同干预路径[6]。

鉴于此，本文尝试从阐释运动干预的健康效益出发，明确体育运动在体医融合慢性病防治中的应然角色，并基于矢量论和三级预防视角，系统探讨慢性病防治体医融合服务体系的基本框架及其运行策略，希望为我国慢性病防控工作的深入推进提供有益参考。

1 运动干预慢性病的健康效益

1.1 慢性病的危害及其影响因素

慢性病是一组起病隐匿、病因复杂、病情迁延不愈的非传染性疾病的总称，主要包括心脑血管病、慢性呼吸系统病、癌症、糖尿病等。目前，慢性病已成为威胁人类健康的首要死因。据世界卫生组织统计:以癌症、糖尿病、心脑血管病和呼吸系统病为代表的慢性病每年导致全球死亡4 100 多万人，相当于总死亡数的71%[7]。大量研究证明:慢性病以其独特的疾病特点给经济社会发展、家庭医疗开支以及患者身心健康造成了沉重负担，如降低患者的劳动时长和生产率、导致患者出现因病致贫问题等[8]。

从现行的防控策略来看，慢性病的发生和流行主要与个体的先天条件、所处环境以及生活方式相关。易言之，个体发生慢性病的危险性既取决于其固有的生物遗传易感程度，又取决于其身处的不利自然和社会环境，还取决于其养成的不良生活与行为习惯。例如:在先天因素方面，已有研究发现许多常见的慢性病受基因影响，其患病风险始于母孕妊娠期[9]；在环境因素方面，已有研究强调个体所处的自然环境和社会环境均会明显影响慢性病的患病率[10]；在生活因素方面，已有研究显示积极锻炼、均衡膳食等健康的生活方式能够有效增强人体生理系统的功能稳定，起到预防和治疗慢性病的作用[11]。因此，有研究指出:在健康的众多影响因素中，医学占8%，遗传占15%，社会环境占10%，气候占7%，生活方式占60%[12]。

1.2 体育运动的健康效益与慢性病防治

积极的体育运动有益于身心健康，这是人们早就持有的认知。但直到近几十年，人们才重视运用科学手段探究体育运动的健康效益。Morris[13]在1953 年分析了心血管疾病风险与体力活动的关系，得出相较于静坐少动的司机，体力活动更为活跃的售票员患有心血管病的可能性较小；Blair 等[14]在1989 年通过跟踪13 344 位进行预防性医学体检的病人，发现其死亡率与体力活动的完成量显著相关。近些年，为了更深入地了解体育运动的健康价值，人们开始基于生命科学视角和生命组学技术研究体育运动涉及的各种代谢性质以及细胞与分子机制。例如:Cell 中的一篇报告显示，10 min 的急性锻炼就能引发人体内各种生物分子的明显变化，其中包括上百种蛋白质和复合脂类、数百种代谢物以及近万种RNA 转录分子[15]；Science 中的一项成果表明，体育运动能够引起血液里的糖基磷脂酰肌醇的降解酶浓度提升，该蛋白因子可改善与年龄相关的神经再生和认知障碍[16]；Nature 中的一项研究发现，体育运动能够促进成骨祖细胞和淋巴细胞祖细胞的生成，对骨生长和免疫力的提升产生重要作用[17]。

越来越多的研究证实:体育运动不仅能够促进与维持个体的健康水平，而且可以降低乳腺癌、胃癌、结肠癌、子宫内膜癌等癌症的发病率。例如:体育运动积极的女性群体比消极的女性人群罹患乳腺癌的风险降低12%～21%[18]；体育运动能够以剂量-反应的方式减少约20%～25% 的结肠癌发生风险[19]；体育运动与绝经后乳腺癌、子宫内膜癌的风险降低呈显著正相关[20]。而运动抗癌的机制源于体育运动有利于癌症患者改善体成分、增强免疫功能、影响肿瘤微环境、调控肿瘤抑制因子、提高抗氧化酶活性等[21]。

同时，体育运动的慢性病防治并非限于抑制肿瘤，对心脑血管病、2 型糖尿病、骨质疏松症、阿尔茨海默病等的改善也有利。在防治心脑血管病方面，长期的有氧耐力运动与居家锻炼能够有效预防和控制冠心病[22]，且高强度间歇运动可以通过增强心肺功能、胰岛素敏感性、交感神经活动以及动脉血管弹性等来减轻患者的高血压[23]。在防治2 型糖尿病方面，2 周的高强度间歇运动就可使患者的血糖调节能力明显增强以及高血糖、餐后血糖浓度降低[24]，且抗阻运动通过改善糖脂代谢和胰岛素抵抗，进而降低糖尿病患者的血糖、血脂水平[25]。在防治骨质疏松症方面，每周至少3 次、每次30 min、持续6 个月的运动参与即能有效促进肌肉生长，预防肌少-骨质疏松症，而体育运动对骨质疏松症的防治效果在于其能够抑制骨吸收、刺激骨形成以及减缓骨量流失等[26]。在防治阿尔茨海默病方面，积极的有氧运动能够促进肌肉细胞分泌鸢尾素缓解大脑突触丢失，预防或延缓阿尔茨海默病患者的认知能力下降[27]，每周3 次以上、每次超过15 min 的步行、游泳、骑自行车或其他活动，即可使阿尔茨海默病的发生率从每年的19.7‰降到13‰[28]。

由此可见，体育运动对人体机体从分子细胞到组织器官等各个层面都有着广泛而复杂的生物学影响，并在维护健康和抗击疾病中发挥着不可或缺的重要作用。尤其是在慢性病防治领域，体育运动已成为预防、延缓、逆转和治疗各类慢性疾病的有效手段。且特别是在慢性病的发病前期和已病早中期，积极的体育锻炼和个体化的运动处方能够为慢性病风险人群和慢性病患病人群带来多重健康效益。

2 慢性病防治体医融合服务体系的基本框架

探讨慢性病防治体医融合服务体系的出发点与最终目的，即是为了预防和遏制慢性病的发生与流行，减轻其对个人、家庭、社会和国家所造成的巨大危害和沉重负担。所以，功能发挥与效果体现不仅是体系构建的愿景预期，而且是框架确立的根本原则。因此，依据科学的建构逻辑首先描绘理想状态下的体系形态，并遵循这一理想形态指导具体的框架设计，将能够确保研究方向不发生偏离。

2.1 矢量论语境下慢性病防治体医融合服务体系的理想形态

“体系”(system)一词源于希腊语，一般指由若干相互联系的事物构成的整体，有时与“系统”等同使用[29]。《现代汉语词典》将其界定为在一定范围内，按照固有的内部联系和秩序，将若干事物或意识整合在一个架构下运行的整体。故而，明确组成体系的基本要素、各要素间相互联系的作用结构以及有机整体与内部要素所具有的特定功能，是进一步讨论“体系”的前提。

然则，问题是如何确定这样一个相对抽象的单元结构来指导理想形态中的体系建设。马克思主义唯物论强调理论来源于实践又高于实践。对于体系构建的理想标准，同样需要从实践当中探寻与概括。如在日常生活中，人们为了描述某项制度或体系具有科学合理性，常会用“路径清晰、措施得力”等词汇来形容。其中，“路径清晰”即表示该制度或体系具备较强的针对性，“措施得力”则体现该制度或体系持有足够的适切性。这就揭示出任何制度或体系都有着适切性与针对性，即大小与方向的总体要求。而鉴于物理学中将这种既有大小又有方向的变量统称为矢量(vector)，制度或体系的这一包含大小和方向的特性也可谓之“矢量属性”，该属性决定着体系的结构与功能。于是，可以从体系构建的矢量论出发作出以下两点推论:一是有关体系的大小性推论，即体系及其要素要保持充足的适切性，特别是能够发挥系统的整体合力；二是关于体系的方向性推论，即体系及其要素要具有鲜明的针对性，尤其是能够紧扣作用对象的特质。假定认为，矢量论及其推论适用于一般体系的构建，是评判体系好坏、指导体系研究的抽象标准和宏观依据。那么，慢性病防治体医融合服务体系同样可以依据此标准勾勒出理想形态和基本架构。因而，根据矢量论及其两个推论的要求，慢性病防治体医融合服务体系的理想形态需具备如下特点。

第一，具有整体性、层次性、综合性和动态性特征。根据大小性推论的分析思路，慢性病防治体医融合服务体系若要发挥整体合力，其前提是该体系必须是有机联系、运转流畅的良好系统。也就是说，慢性病防治体医融合服务体系只有具备良好系统所应具备的各种特征，才能确保其处于理想形态。而系统论强调:整体性、层次性、综合性和动态性是所有良好系统共同的基本特性[30]。具体而言:整体性是指良好的系统能够有机联系和排列各组成部分，从而发挥单个要素难以产生的作用与功能；层次性是指良好的系统具有内部结构的等级秩序，能够反映出系统内的主从关联和协作配合关系；综合性是指良好的系统是各种力量、措施和手段的统一综合体；动态性是指良好的系统并非固定不变的模式，需要根据情况的变化调整布局和时间管理。

第二，遵循疾病三级预防规律和体育与医疗融合防治原则。依据方向性推论的分析逻辑，慢性病防治体医融合服务体系及其构成要素应紧扣慢性病的发病特点，才可实现其防治目的。换句话讲，慢性病防治体医融合服务体系的理想形态要始终以慢性病的流行特征和防治要求为其着眼点与立足点，因为慢性病既具有与其他疾病罹患的共性特征，又存在与其他疾病防治的异质路线。首先，慢性病作为一类疾病的总称，有着与其他疾病共同的发病规律，需要遵循一般意义上的疾病预防和治疗环节，即病前、病中、病后不同阶段的三级预防[31]。其次，慢性病作为一种特殊的非传染性疾病，又有着与其他疾病不同的预防策略及治疗措施，即突出表现为以体育运动为手段的健康促进，需要遵循体育与医疗协同的预防、治疗和康复服务内容[32]。

据此认为，慢性病防治体医融合服务体系的理想形态应当是一个由若干相互配合、均衡协调的慢性病防控措施、方法和手段等组成的，具备整体性、层次性、综合性和动态性特征的，遵循疾病三级预防规律和体育与医疗融合防治原则的，能够充分发挥系统合力的慢性病管理有机整体。

2.2 以理想形态为依据的慢性病防治体医融合服务体系框架

依照矢量论及其推论的判定要求以及理想形态下体系的呈现特点，认为慢性病防治体医融合服务体系的框架构建必须符合两点内容:一是具备整体性、层次性、综合性和动态性特征，二是遵循疾病三级预防规律和遵从体育与医疗融合防治原则。而且按照系统论的观点，任何系统都是由两个及以上的次级系统组成。慢性病防治体医融合服务体系作为一个系统化的整体，同样是由两个及以上的次级系统和更多的次次级系统所构成。具体包括:梯次性的病前、病中、病后3 个预防层级和互补性的医疗卫生防治与体育运动防治两条主线，皆是慢性病防治体医融合服务体系的次级系统，而其中的每个层级或每条主线中针对慢性病的防治制度、举措、手段和活动等，均是慢性病防治体医融合服务体系的次次级系统。

需要进一步思考的是，如何将次级系统乃至次次级系统按照一定的逻辑关系设计组合，以打造出有机联系、相互配合、运转协调的慢性病防治体医融合服务体系框架，且该框架能够同时满足良好系统的特征和要求，并能够充分发挥系统合力，有效防止慢性病的发生与流行。针对这一问题，同样可以诉诸马克思主义“理论对实践的依赖关系”的唯物论。如在现实生活中，网状结构因其灵活性大、可靠性高、协同性强的特点而被各行各业广泛采用，而这种编织方式恰恰能够为慢性病防治体医融合服务体系的框架设计带来一种创造性的启示，即可以按照纵横交错的逻辑顺序，将横向的病前、病中、病后三级预防层次和纵向的医疗卫生与体育运动两条防治主线有机融合，进而形成一榀协同配合、运作有序、三横与两纵相互交错的慢性病防治体医融合服务体系网格化框架(图1)。

图1 慢性病防治体医融合服务体系网格化框架Figure 1 Gridded framework of sports-medicine integration service system for chronic disease prevention and treatment

从横向上看，该体系框架按照慢性病发生及发展的自然规律和先后次序，具体分为递进并存的3个预防层级(图2):一是病前预防，即针对健康人群和慢性病风险人群所采取的避免慢性病出现的“免疫预防”，包括普及慢性病防治科学知识、营造健康支持性环境、倡导健康生活与行为方式等；二是病中预防，即针对慢性病患病人群所实施的早发现、早诊断、早治疗的“征兆预防”，包括开展全人群全周期健康体检、建立个性化患病风险评估与健康干预指导、推进不同慢性病的分级诊疗和就医秩序等；三是病后预防，即针对慢性病康复人群所进行的防止病情再次发生的“再患预防”，包括改进医疗质量和医疗安全、健全“治疗—康复—长期护理”服务链、推行防治一体化健康管理服务等。

图2 慢性病的三级预防Figure 2 Tertiary prevention of chronic diseases

从纵向上看，该框架体系依据慢性病预防与治疗的服务内容和主要方式，具体分为协同互补的两条防治主线(图3):一方面是体育运动防治，即针对健康人群、慢性病康复人群等进行的“以防为上”和“扶持内强”(免疫、心理等)的整体预防与康复调节(提升机体免疫能力)，包括推广传统养生体育健身方法、开设运动指导门诊和试点机构、构建应用于不同人群的运动处方体系等；另一方面是医疗卫生防治，即针对慢性病风险人群、慢性病患病人群等进行的“以攻为主”和“借助外力”(疫苗、药物等)的准确预防与精准医治(靶向清除变异蛋白)，包括开展慢性病及危险因素监测与流行病学调查、实施慢性病患者和高危人群的效益疫苗接种、强化慢性病危重急症病人的针对性治疗等。

图3 慢性病的体育与医疗防治Figure 3 Sports and medicine prevention and treatment of chronic disease

3 慢性病防治体医融合服务体系的运行策略

以上所构建的慢性病防治体医融合服务体系网格化框架能够较为清晰地展现体育运动和医疗卫生在预防与治疗慢性病过程中的作用机制和内在逻辑，但到这一层面的认识仅达到了体系效能发挥和功能实现的必要条件，还需要辅以针对且可行的运行策略才能使其转化为充要条件。倘若按照“体系运行是构成要素相互联结与相互作用的动态变化表现”的命题理解，慢性病防治体医融合服务体系的运行思路则深层次地蕴含于多元服务主体的互动关系之中。因此，基于利益相关者理论“权力性、参与性、受益性”的分类方法，对慢性病防治体医融合服务中的多元主体进行准确识别，依据多元主体“主导统筹、协作配合、参与实施”的行为表现，对慢性病防治体医融合服务多元主体的责任与关联展开厘定，并综合考虑现实环境、具体情况等因素后，提出以下慢性病防治体医融合服务体系的运行策略。

3.1 政府统筹推动:政策引导、资金支持、效果监督

慢性病防治体医融合服务体系的实践过程，就其规律而言即是一个由政府顶层推动的自上而下的强制性变迁，到由社会基层影响的自下而上的诱致性变迁的演进过程。因此，坚持政府的统筹推动将是慢性病防治体医融合服务体系有效运行的重要保障。首先，在政策引导方面，要立足于更高角度、更宽范围、更深层次审视慢性病防治体医融合服务的各项问题，改善慢性病防治体医融合服务的生态环境。从宏观政策、中观政策、微观政策3 个层面建立系统完备和配套衔接的政策体系，充分发挥各类政策对慢性病防治体医融合服务工作的导向功能与指引作用，从根本上破除制约慢性病防治体医融合服务实施的体制障碍，实现防治进程的制度化、程序化和规范化。其次，在资金支持方面，要积极转变和创新慢性病防治体医融合服务的资金投入方式，建立充足、公平和有效的财政支持和分配方案，通过预留专项经费保障重点项目建设与运营，采取购买服务、定向资助、开放式项目申请等形式，发挥财政资金在慢性病防治体医融合服务中的杠杆作用，提升财政资金的投入产出效率，并注重财政资金配置的地区与人群差异，确保落后地区和弱势群体也能享受整全式慢性病防治体医融合服务内容，最大程度满足不同人群的健康促进需要。最后，在效果监督方面，要建立政策执行状况和工作落实情况的督导考核制度，开展行政系统内部督查与外部评价相结合的效果监督机制，通过研制综合评估指标模型对慢性病防治体医融合服务成效进行动态考评，并依据目标设计和责任分担实行目标责任制，将考核结果纳入责任主体的政绩考核中以压实工作责任，纠正慢性病防治体医融合服务落实中存在的形式主义、官僚主义等问题。

3.2 部门协作推进:目标统一、资源整合、动力激励

慢性病防治体医融合服务体系的实践过程，就其进路而言即是一个由部门内政令传达和部门间精细分工的管理关系，到由部门内上下协作和部门间联动合作的治理关系的转向过程。所以，强化部门的协作推进将是慢性病防治体医融合服务体系有效运行的重要原则。首先，在目标统一方面，要立足于健康中国建设的国家战略，强化体育、医疗、财政、科技等多部门“以人民健康为中心”的服务理念，将全生命周期、全人群覆盖、全过程干预的防治内容纳入各管理机构的发展规划中，明确与统一各职能部门协作推进慢性病防治工作的目标定位和价值认知，从规划、管理、实施等多维度促进“目标异质”向“目标共识”转变，形成纵向联动、横向协同、垂向耦合的慢性病防治体医融合服务立体化局面。其次，在资源整合方面，要在保证资源产权归属的前提下制定资源共建共用的规则和协议，通过建立完整的信息收集制度和公开的数据利用机制，通过开发互补衔接的技术流程和灵活转换的实施方案，通过设计体育人员与医疗人员的最佳组合，使分属不同部门的信息资源流通、技术资源互补和人才资源共享，发挥跨部门合作推进慢性病防治体医融合服务的协同效应与增值效应。最后，在动力激励方面，要根据慢性病防治体医融合服务的各部门目标、责任和诉求，制定相应的责任落实审查程序和利益奖惩激励措施，使相关部门均有持续性参与防治服务的内生动力，并在部门绩效评估中不仅要关注部门本身预定目标的完成情况，而且要重视部门之间合作目标的贡献情况，以充分调动有关部门的积极性和主动性，形成双轮驱动、两翼齐飞的慢性病防治格局，带动体育部门与卫生健康部门协作推进慢性病防治体医融合服务的层层落实。

3.3 社会参与推行:组织建设、业态升级、利益协调

慢性病防治体医融合服务体系的实践过程，就其向度而言即是一个由单中心政府主体供给的外源性发展形态，到由政府主导和社会参与的新内源性发展形态的流变过程。因此，重视社会的参与推行是慢性病防治体医融合服务体系有效运行的重要动力。首先，在组织建设方面，要综合运用行政、法律、经济等手段从盘活存量和培育增量两方面出发，建设一批机制健全、配置多元、具备社会公信力与影响力的慢性病防治体医融合服务社会组织，包括既强化现有医疗和体育服务组织的内部治理，提高其专业化和协作性水平，又基于工作开展需要，从层级和类型上加大各类优质供给组织的培育力度，以构建门类齐全、覆盖广泛和结构合理的慢性病防治体医融合服务社会组织发展格局。其次，在业态升级方面，要立足于信息化、智能化、数字化的时代变革，推动慢性病防治体医融合服务业态模式向品质化、便捷化、智慧化方向转变，通过人才配合、技术融合、市场整合等多层面相互渗透的举措，改变体育产业和医疗服务业单一式、粗放式的各自为政的发展线路，利用科技赋能、创新驱动、成果转化等多方面协调叠加的措施，形成全面化、一体化的跨产业、跨行业慢性病防控链条，以供给侧结构性改革促进体医融合服务供给与人民慢性病防治需求精准匹配。最后，在利益协调方面，要打造慢性病防治体医融合服务多元社会力量参与主体间的利益共同体，通过探索建立利益诉求分歧的利益表达机制、利益空间挤压的利益补偿机制、利益获得迟滞的利益激励机制、利益分配冲突的利益磋商机制以及利益目标实现的利益共赢机制等一系列解决办法，破除慢性病防治体医融合服务社会参与中的利益本位惯性思维。

4 结语

在贯彻落实党的二十大精神、全面推进健康中国建设的时代背景下，面对我国慢性病发生率和死亡率居高不下的严峻态势，亟须探寻一条更加系统化、更显实效性的综合防控策略。本研究构建三横与两纵相互交错的慢性病防治体医融合服务体系网格化框架，期望能够为我国慢性病问题的解决提供借鉴。慢性病影响因素的综合性、复杂性和防治工作的长期性、艰巨性，又决定了体医融合服务体系的应用与运行需要各级政府、职能部门以及社会力量共同努力，以形成预防和遏制慢性病发生与流行的系统合力。