低温冲击疗法联合整体护理对围手术期Pilon骨析患者的干预效果

余小冬 位春巍 林小永

Pilon骨折是胫骨远端累及负重关节面和干骺端的关节内骨折，患病率占胫骨骨折的5%～7%，占下肢骨折的1%[1]。胫骨远端是血液供应薄弱的三大部位之一，一旦受伤后愈合差，并发症多，Pilon骨折往往伴随踝关节软组织损伤，伤后踝关节不同程度肿胀，软组织极易坏死，因此软组织的早期处理也是治疗的重中之重。高能量的Pilon骨折不但伤后患处常肿胀明显，甚至极易发生张力性水疱[2]。临床通过低温冲击疗法可减轻Pilon骨折后早期肿胀，消肿效果优于传统疗法冰袋冷敷患处，在Pilon骨折治疗的过程中配合有效的护理干预，可减少并发症的发生率，加快骨折愈合的康复时间，帮助患者取得良好的预后效果。本研究对Pilon骨折患者运用低温冲击疗法联合整体护理干预，效果满意，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年3月—2022年3月中山市中医院骨二科收治的符合Pilon骨折诊断标准的患者60例作为研究对象。纳入条件：①符合 Pilon 骨折Rüedi-AllgowerⅡ型、Ⅲ型的诊断标准[3-4]，均为单侧骨折；②均为择期手术；③均为闭合性 Pilon 骨折；④年龄18～60岁；⑤意识清楚，配合治疗及护理；⑥经周径测量患肢足踝部均有不同程度肿胀。排除条件：①多发损伤、多处骨折、开放性骨折；②合并颅脑及内脏器官损伤；③从受伤到入院的时间＞48 h；④合并糖尿病等慢性基础疾病史；⑤既往有踝关节损伤病史。按照组间基本特征具有可比性的原则分为观察组和对照组，每组30例。对照组中男13例，女17例；年龄26～58岁，平均39.41±4.27岁；左侧骨折16例，右侧骨折14例。观察组中男14例，女16例；年龄27～59岁，平均40.26±5.55岁；左侧骨折15例，右侧骨折15例。两组患者性别、年龄、骨折侧别的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 采用常规护理方法，患肢予软枕垫高，告知患肢冰袋冷敷的作用、用法，冰袋冷敷每天4次，每次30 min。对患者进行用药指导及体位指导，对其进行饮食护理及环境护理。

1.2.2 观察组 予以低温冲击疗法联合整体护理干预，方法如下。

（1）低温冲击疗法：患者在Pilon骨折后24 h内进行低温冲击疗法[5-6]，在围绕骨折部周围肿胀处进行喷射，操作要求及方法：①向患者详细介绍低温冲击疗法对骨折后治疗消肿的重要性、具体方法、治疗时间、不良反应等。②统一由经过培训合格的理疗师进行操作，将气体喷射枪置于距离骨折端区域6～8 cm处，从远心端到近心端顺序喷射CO2气体3～5次（以皮肤表面上均匀喷一层薄薄的白霜为准，患者感觉清凉舒适即可，避免喷洒过厚引起冻伤）。骨折端周围皮肤肿胀的部位也要进行喷射；③由远心端向近心端沿着邻近的淋巴回流走向进行喷射；④骨折端区域治疗时间30 s内，骨折部周边肿胀处治疗时间15 s内，沿淋巴回流走向15 s内。每次总喷射时间约为 1 min，每4 h 治疗1次，每天4次。共治疗5 d。

（2）整体护理干预模式：①科室组建胫骨骨折专科护理团队，由1名资深护理组长、2～3名责任护士组成，组长带领组员进行系统培训Pilon骨折病种专科知识内容。②入院当天由责任护士进行入院评估，了解患者受伤情况、年龄等基本情况，团队经过头脑风暴式讨论并制订个体化方案对患者实施整体护理，包括心理疏导，告知其治疗目的，加强对低温冲击疗法的认识，治疗中提高配合度，加深对疾病认识，增加战胜疾病信心。③入院第2天发放专科专病的健康手册、电视设置定时播放健康宣教微视频等方式对患者进行床边指导，告知患者患处肿胀严重对骨折愈合的影响，以及促进患处软组组消肿的作用、重要性等，告知患者绝对卧床休息，对Pilon骨折患者实施骨牵引护理，观察患肢远端血运及牵引针口伤口渗血情况，加强观察踝关节软组织皮肤血运、皮肤颜色、温度及肿胀情况[7-8]，牵引期间注意牵引绳的松紧度，牵引法码的重量适中，避免随意增减，以防影响牵引效果。④功能训练。制订个性化康复计划，抬高患肢并予软枕垫高20～30 cm促进消肿，告知患者早期功能锻炼达到消肿的重要性，尽早进行患肢足趾关节屈伸及股四头肌舒缩锻炼，每日3次，每次10～15 min，训练时注意力道。⑤每次进行低温冲击治疗结束后询问患者的感觉，如有不适及时告知医护人员。鼓励患者同室友之间建立互相鼓励互相支持的关系，积极配合治疗。⑥鼓励患者说出疼痛感觉，为患者进行疼痛程度评估，对不同疼痛分级进行相对应的处理方法，让患者住院全程感觉舒适，营造无痛病房。⑦协助患者做好各种生活护理，使其增强信心，消除顾虑，护理团队负责跟踪、加强对患者住院治疗进程的了解，定时开展讨论，更为细致提供护理服务。护理团队组长及时与主管医生沟通，反映患者患肢肿胀情况。

1.3 观察指标

（1）肿胀程度：每日8:00观察患者患肢肿胀程度。肿胀程度评分标准[9]：I度：少许肿胀，可见皮纹，记1分。II度：肿胀更为明显，皮纹消失，但未出现水泡，记2分。III度：严重肿胀，可见大小不等水泡，肢端血运可，记3分。

（2）疼痛评分： 采用视觉模拟疼痛评分法（VAS）进行评定[10]，指定评分尺，尺上有刻度10 cm 的横线上分值从0（无痛）到10（最痛）。根据患者疼痛分为：0无疼痛（0分）；轻度疼痛能忍受（1～3分） ；疼痛影响睡眠，渐强烈的疼痛（4～6分）；疼痛剧烈难忍，痛苦面容，必需使用止痛药缓解（7～10分）。

（3）肿胀值：采用卷尺测量患者患侧、健侧相同部位周径，测量内外踝连线周径，肿胀值（mm）= 患侧周径-健侧周径。

（4）平均住院天数： 统计两组患者从住院到出院的天数。

（5）并发症发生率： 并发症包括围手术期出现深静脉血栓（包括肌间静脉血栓）、切口愈合不良、张力性水泡、切口感染。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 25.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料采用“均数±标准差”表示，两组间均数比较采用t检验；计数资料计算百分率，组间构成比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者护理干预前后患肢肿胀程度、肿胀值比较

护理干预前，两组患者患肢肿胀程度、肿胀值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；护理干预5 d后，两组患者患肢肿胀程度、肿胀值均降低，但观察组均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者护理干预前后患肢肿胀程度、肿胀值比较

2.2 两组患者护理干预前后VAS评分比较

护理干预前，两组患者VAS评分的比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；护理干预5 d后，两组患者VAS评分均降低，但观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者护理干预前后VAS评分比较（分）

2.3 两组患者平均住院天数比较

护理干预后，观察组患者的平均住院天数短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者平均住院天数比较（d）

2.4 两组患者并发症发生率比较

护理干预后，观察组患者的并发症发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者并发症发生率比较

3 讨论

Pilon 骨折是由于垂直暴力合并或不合并扭转暴力所导致的骨折，常表现为胫骨干骺端压缩、关节面粉碎，因胫骨远端软组织薄弱，受伤后患者容易出现软组织肿胀，甚至出现张力性水泡，致使等候手术的时间较长，延长患者卧床时间，易出现下肢深静脉血栓形成，增加手术难度以及手术风险，术后难以估算的并发症较多，处理起来相当棘手。Pilon 骨折发生后的24～72 h为肿胀高峰期，等待手术期间，由于患肢制动及骨折导致的肢体疼痛明显，肢体不能进行正常活动，局部血液循环迅速降至缓慢，肢体肿胀更为明显，严重影响患者的生活质量，因此Pilon骨折是众多骨科医生要面对的难题，虽然治疗方法通常是切开复位内固定为主，但是骨折后手术决定的方式及时机需要看踝关节软组织消肿情况，待软组织肿胀消退后方可进行手术。因此，骨折早期软组织消肿的处理是重中之重，临床研究显示，Pilon骨折术后并发症及患者预后均与骨折后早期肿胀效果密切相关。因此，积极减轻Pilon骨折患者伤后早期肿胀有利于手术治疗，改善患者预后情况[11]。

我科引进一台低温冲击镇痛仪，是采用新的神经性低温刺激技术，低温冲击疗法通过喷枪喷射出高压（50 bar）超低温（-78 ℃）的二氧化碳，直接作用于骨折端肿胀部位，形成干冰微晶，干冰升华带走大量热量，使皮肤温度在极短时间内从32 ℃骤降至4 ℃以下[12]。同时皮肤上的温度觉、痛觉、压力觉、触觉感受器通过神经传导到大脑皮层，大脑中枢产生应激反应，引起血管舒缩产生热冲击效应，血管通透性恢复，加速淋巴回流，使渗出液被再吸收并通过静脉和淋巴系统移除[13]；且低温冲击疗法使神经肌肉的化学物质传递减慢，神经元活动减少，降低肌肉生物电的形成，减少肌肉收缩，最终达到镇痛、消肿、抗炎、肌松的治疗效果[14]。

本研究结果发现，两组患者的基线资料以及治疗前肿胀程度、VAS评分、肿胀值比较差异无统计学意义，治疗后5 d，观察组患者的肿胀程度、VAS评分、肿胀值均低于对照组，差异具有统计学意义；治疗后患者的平均住院天数短于对照组，并发症发生率低于对照组，差异具有统计学意义，表明低温冲击疗法通过喷枪喷射出特殊研制的二氧化碳直接作用于治疗区域，能迅速透过皮肤发挥作用，有效减轻Pilon骨折后肿胀程度，进而减轻疼痛[15-16]，在肢体骨折治疗的过程中紧密配合有效的整体护理干预，为患者制订个性化整体护理方案，对其全面评估，加强沟通做好心理护理、临床个性化观察、疼痛护理、加强体位护理、骨牵引护理、详细的健康教育、有效的治疗手段等方法提高肢体骨折疗效，减轻软组织的肿胀、疼痛，可达到术后尽早康复的目的，能够有效缩短患者住院时间、加速床位周转、减轻患者疼痛、提高患者生活质量[17-18]。整体护理干预模式不仅关注疾病本身，还将护理重点放在心理、物理、环境等不利于疾病恢复的因素上，以患者为中心，满足其精神、社会、心理、生理等多方面需求[19]。整体护理干预模式可以帮助患者提升心理对抗焦虑承受能力，提高患者治疗依从性，避免不利因素影响患者骨折术后恢复。开展科学、有效的护理措施是保障治疗效果的关键[20]。整体护理模式通过对人、物、环境、管理进行有机结合，配合运用多元化健康教育方式，有利于患者及家属主动配合治疗和护理工作，进而提高护理满意度。

综上所述，低温冲击疗法联合整体护理干预可减轻Pilon骨折患者软组织的肿胀和疼痛程度，提高患者对骨折康复护理的深刻认识，减少了并发症发生率，加快了手术进程，缩短住院天数，减轻患者的经济压力，且操作简单、有效、安全、舒适。本研究尚存在样本量小、随访时间短、缺乏长期疗效评价等不足，且未能揭示具体机制,今后需增加样本量，延长观察时间，以验证本研究结论的可靠性。