CT影像特征预测创伤性脑内血肿早期扩大的价值

倪 萌 高 山 桂世涛

创伤性脑内血肿（traumatic intracerebral hematoma，tICH）是颅脑损伤的一种表现形式，38%～63%的tICH 可在短期内发生临床意义的血肿扩张，是不良预后的重要影响因素[1]。本文探讨CT影像特征预测tICH早期扩大的价值。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准 纳入标准：①年龄＞18岁；②符合tICH 的诊断标准，入院血肿体积小于20 ml；③初次CT时间检查在伤后6 h以内，48 h内复查CT；④临床资料和影像学资料完整。排除标准：①高血压、脑肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形等导致的脑出血；②侧脑室出血，复查CT前行血肿清除术；③CT影像不清晰。

1.2 研究对象 回顾性分析2019 年7 月至2021 年7月收治的符合标准的122 例tICH 的临床资料，其中男74 例，女48 例；平均年龄（51.2±13.5）岁。血肿位于额叶61 例、基底节区35 例、脑干和小脑26 例，蛛网膜下腔出血74 例，硬膜下血肿42 例，脑室内出血14例。

1.3 CT 检查 采用GE LiSpeed 64 排螺旋CT 扫描机，扫描参数为电压120 kV，电流250 mA，矩阵512×512，层厚2 mm。扫描图像以DICOM 格式保存并传输至后处理工作站，由两名经验丰富的神经影像医师分别独立采用ITK-SNAP 软件沿血肿边缘避开周围水肿和脑实质手动逐层勾画血肿边界，计算基线血肿体积。

血肿扩大的定义为复查CT 血肿体积增加＞33%，或者血肿量绝对值增加＞6 ml[2]。

CT平扫征象（漩涡征、黑洞征、混杂征、海岛征、卫星征）的定义采用《预测血肿扩大平扫CT 征象的识别、解释和报告标准》[3]。

多血肿模糊征定义为：①多发性高密度血肿（≥3个）在创伤区附近，血肿之间的最大距离即为血肿的最大直径；②高密度血肿之间的区域相对低密度模糊信号，视为高密度血肿的毛刺（该模糊信号可能是新鲜血液）；③高密度血肿与低密度模糊区的CT值≥20 HU。同时符合上述三个标准被定义为多血肿模糊征（图1）。由相对低密度的灰质或者白质分隔的多发性高密度血肿不视为多发性血肿模糊征。

图1 创伤性脑内血肿多血肿模糊征的CT表现

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件分析；正态分布计量资料以±s表示，采用t检验；非正态分布计量资料以中位数表示，采用Mann-Whitney U 检验；计数资料采用χ2检验；多因素logistic 回归模型分析血肿扩大的影响因素；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血肿扩大的发生率 CT 复查显示，60 例出现血肿扩大，发生率为49.2%。

2.2 血肿扩大的影响因素 单因素分析显示血压、基线血肿体积、血肿部位、多发血肿和多血肿模糊征与血肿扩大有关（P＜0.05，表1）。多因素logistic回归分析显示，基线血肿体积较大、多发血肿和多血肿模糊征是tICH早期扩大的独立预测因素（P＜0.05，表2）。

表1 创伤性脑内血肿早期扩大影响因素的单因素分析

表2 创伤性脑内血肿早期扩大影响因素的多因素logistic回归分析

3 讨论

本文结果显示tICH 后48 h 内血肿扩大的发生率为49.2%（60/122）。tICH 扩张属于继发性神经改变，与颅内占位和脑水肿等严重致死性并发症的发生密切相关[4]。CT 平扫是临床应用最广泛，也是第一时间诊断tICH的影像学方法。既往研究显示，CT平扫征象对识别tICH 扩张有一定的敏感性[5]，但是CT平扫影像的时间和空间分辨率有限，加之初次CT扫描时间和tICH病情不同，也会对平扫征象产生一定干扰。CT 平扫征象早期识别tICH 扩张的总体效能并不高，有可能导致tICH扩张的误诊或者漏诊[6]。

多血肿模糊征是血肿异质性的表现，包括多发高密度血肿（≥3个）和邻近低密度信号。研究显示，血肿异质性与急性血肿的扩大密切相关，血肿混合密度与新鲜活动性出血相关[7]。也有研究将多血肿模糊征描述为低密度和高密度混合区的特征性“盐和胡椒或腌制肉饼”，推测是迟发性颅内血肿[8]。也有研究描述“低密度”、“混合征”和“黑洞征”预测自发性脑出血扩张的价值[9]。我们推测多血肿模糊征可以用来预测tICH扩张，对tICH扩张具有更佳的鉴别能力。多血肿模糊征反映出血不同阶段的共存现象，CT血液密度取决于出血的时间进程。影响血肿密度的一个关键因素是血红蛋白浓度，新鲜血液CT呈低密度，一旦血块回缩，新鲜血液从血肿中分离出来，CT 表现为高密度。多血肿模糊征提示血凝块（高密度血肿）和新鲜血液（低密度模糊区）的共存，导致CT的不均匀表现[10]。

单纯多发血肿可能会导致多血肿模糊征与tICH扩张之间的关系混淆[11]，因此，无论是多发血肿还是多血肿模糊征单一指标均不能直接用于预测tICH扩大。另外，我们观察到额叶血肿扩张的风险较高。但也有研究显示，血肿位置与tICH 扩张之间没有关系[12]。即使如此，我们也不能排除血肿位置作为潜在危险因素的作用。

综上所述，tICH 早期扩大发生率较高，CT 影像显示多血肿模糊征可作为tICH 扩大风险的预测指标。