腰椎间盘突出症术后早期疼痛不缓解的影响因素

王 辉 王守森 陈业煌 薛 亮 吴箭午 魏梁锋

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是以腰腿痛为主要表现的临床综合征，是脊柱外科疾病中发病率最高的疾病，且发病率有逐年增高的趋势[1]。随着诊疗技术的不断提高，LDH手术已获得较好的中、远期疗效。然而，LDH 术后早期，尤其是术后1周内，疼痛缓解程度迥异，由此带来的住院体验也不尽相同。本文对2012年1月至2023年2月手术治疗的119 例LDH 的临床资料进行回顾性分析，探讨LDH术后早期疼痛不缓解的危险因素，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准 纳入标准：①符合《腰椎间盘突出症诊疗中国疼痛专家共识》[2]中LDH的诊断标准，符合LDH 术适应征；②接受腰椎间盘髓核摘除及脊神经根减压术治疗；③术前、术后1 周依从性较好。排除标准：①既往存在腰椎间盘外伤史或手术史；②合并其他脊柱疾病，如脊柱肿瘤、脊柱结核、脊柱破裂等；③合并其他部位骨折；④伴有精神障碍，依从性较差；⑤中途退出研究。

1.2 一般资料 共纳入符合标准的LDH 有119 例，其中男75 例，女44 例；单节段病变91 例（L3/4 节段6例，L4/5节段49例，L5/S1节段36例），多节段病变（≥2个）28例。

1.3 影像学检查 术前均进行腰椎正侧位和斜位X线检查、腰椎CT 扫描+三维重建以及腰椎MRI 扫描。X线检查观察腰椎生理曲度改变、骨折脱位、退行性变程度及脊柱稳定性情况。CT 扫描观察腰椎有无骨折脱位、是否存在腰椎管狭窄、后纵韧带骨化及黄韧带钙化。常规MRI辨认腰椎管内有无髓核脱出，了解后纵韧带损伤及软组织损伤情况。CT未见腰椎滑脱、腰椎失稳。腰椎MRI 见腰椎间盘髓核脱出39例，未脱出80例。

1.4 手术方法

1.4.1 开放减压融合内固定术 50 例采用此手术治疗。麻醉成功后取俯卧位，胸腹部垫中空软垫。以病变节段棘突为中心，取腰部正中切口，长度8 cm，切开皮肤、皮下组织，电凝止血，沿病变节段棘突旁切开腰背筋膜，用Cobber 剥离器剥离该节段侧骶棘肌至小关节突外侧，显露椎板、椎板间韧带、小关节突等结构。C形臂X线机摄片确认病变节段后，剥离病变节段双侧关节突关节后侧软组织，暴露进钉点，在病变椎间隙上下相邻椎体置入椎弓根螺钉，安放钛棒。椎板咬骨钳咬处病变椎间隙上下部分椎板及上位椎体下关节突，用神经拉钩牵开受累神经根，显露突出的椎间盘，用尖刀切开椎间盘后，用髓核钳摘除所有变性的髓核组织。再探查侧隐窝，若合并有狭窄则进一步行减压，直至受累神经根活动满意。用刮匙清理病变椎间隙的上、下终板，置入合适大小的融合器，适当加压后锁紧钛棒。切口内置负压引流管1根，逐层缝合切口，无菌敷料覆盖切口。

1.4.2 经皮微通道显微镜下髓核摘除术 69例采用此手术治疗。麻醉成功后取俯卧位，胸部及两髂前垫软垫。根据术前MRI，于腰椎后正中旁开2 cm 病变椎间隙层面做纵行直切口，长约1.8 cm。切开皮肤、皮下组织，穿刺针置于病变节段椎板间隙。采用脊柱微创手术Zista 显微镜下锥形通道系统，扩张套筒逐级钝性分离肌层后，置入内口内径18 mm、外口内径22 mm 的锥形通道并固定，锥形通道长度有4～7 cm 共4 种规格供选择，以满足胖瘦程度不同的病人。采用移动式C 形臂X 线机摄片或术中CT 扫描确认工作通道放置到位。在显微镜下，用磨钻磨除病变节段部分椎板骨质及下关节突内侧缘。神经拉钩牵开硬脊膜和神经根，切除突出以及变性的椎间盘组织，进一步探查侧隐窝，对合并有侧隐窝狭窄者，通过磨钻磨除增生骨质进行减压，直至受累神经根活动度探查满意。切口内置负压引流管1 根，逐层缝合，无菌辅料包扎。

1.5 观察指标 术前、术后1周应用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分评估疼痛。疼痛改善率=（术前VAS 评分-术后1 周VAS 评分）/术前VAS评分×100%，以改善率≥60%定义为术后1 周疼痛缓解，改善率＜60%为术后1周疼痛不缓解。

1.6 统计学处理 采用SPSS 26.0软件分析；计数资料采用χ2检验；采用多因素logistic回归模型分析术后1周疼痛不缓解的影响因素；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后1周疼痛缓解情况 术后1周，100例疼痛缓解，19例疼痛不缓解。

2.2 术后1周疼痛不缓解的影响因素 单因素分析显示，年龄、体重指数、术前VAS 评分、手术方式、侧隐窝情况、终板炎以及手术节段数与术后1 周疼痛不缓解有关（P＜0.05；表1）。多因素logistic回归分析显示，年龄＜50岁、开放减压融合术、侧隐窝狭窄、手术节段≥2 个是术后1 周疼痛不缓解的独立危险因素（P＜0.05；表2）。

表1 LDH术后1周疼痛不缓解影响因素的单因素分析

表2 腰椎间盘突出症术后1 周疼痛不缓解影响因素的多因素logistic回归分析

3 讨论

目前认为，LDH 早期手术治疗在疼痛缓解方面优于长期保守治疗[3]。近年来，研究发现LDH 术后中远期疼痛缓解与多种因素有关。Jitpakdee 等[4]认为，高体重指数、既往手术史、术前残疾、虚弱和椎间盘退变是影响LDH 术后疼痛恢复的主要原因。有学者认为，终板Modic改变、手术方式也是影响术后腰痛恢复的原因之一。LDH 造成纤维环受损、椎间盘髓核组织突出，导致神经根机械性受损和/或化学、炎性刺激，产生腰痛、下肢放射痛等临床表现。这种有理化因素作用导致的疼痛，通常需要手术或药物治疗[5]。Kapetanakis 等[6]认为，侧隐窝狭窄是影响LDH 术后中远期疼痛的因素之一。在解剖上，侧隐窝位于椎弓根内侧缘，是椎管最狭窄的位置，神经根由此通过。一旦侧隐窝出现狭窄，就会对神经根造成压力，容易引发神经根炎性反应而导致腰痛、下肢麻木等症状。一项针对LDH 病人合并侧隐窝狭窄的前瞻性研究发现髓核摘除+侧隐窝狭窄减压术后1、5 年优良率明显高于髓核摘除+侧隐窝未减压病人[7]。我们对侧隐窝狭窄病人，术中实施侧隐窝区域的神经根减压，但术后早期疼痛缓解率仍不及无侧隐窝狭窄病人。这提示侧隐窝狭窄可导致神经炎的后续效应。

既往研究认为，手术方式的选择也是影响病人术后疼痛缓解情况的原因[8]。本文50例采用开放减压融合内固定术治疗，69 例采用经皮微通道显微镜下髓核摘除术治疗，我们发现两种术式术后早期疼痛缓解率有明显差别。这提示非融合微创术式较经典的开放融合术式在改善术后早期疼痛方面存在优势。

本文还发现，手术节段数也是影响LDH 病人术后短期疼痛缓解的重要因素。多节段LDH 是LDH的一种特殊类型[9]，突出的节段在2 个或2 个以上。目前，对于多节段LDH 的治疗方式众多，但不变的是，都离不开术中“减压”这个环节。而临床长期争论的焦点主要在于到底是仅对导致主要症状出现的“责任节段”进行减压，还是对所有突出节段均进行减压[10]。鉴于此，有学者认为，如果单纯对某个节段进行处理，虽然可以降低手术风险，缩短手术时长，但是疼痛症状有可能不会彻底好转，且容易导致远期相邻节段出现进一步退化，导致疼痛及相关症状反复和手术失败[11，12]。也有学者认为，病人疼痛症状有可能是所有突出节段共同作用的结果，建议对所有的突出节段进行相应的减压和处理。本文结果显示多节段手术的LDH 病人至少在术后早期疼痛缓解情况不如单节段手术的病人，这可能与手术创伤增大有关。

综上所述，LDH术后早期疼痛不缓解与年龄、手术方式、手术节段、侧隐窝情况有关，年龄＜50岁、开放减压融合术、侧隐窝狭窄、手术节段≥2 个是病人术后早期疼痛不缓解的独立危险因素。当然，本文局限于单中心回顾性分析，而且病例数较少，期待将来多中心、前瞻性、更大样本量的相关研究进一步验证。