回授法健康教育模式在乳腺癌术后PICC带管出院患者护理中的应用

陈颍 张影 刘娜娜 王影 石静

乳腺癌是威胁女性健康的一种常见发病率和病死率最高的恶性肿瘤，外科手术是乳腺癌的住院治疗手段[1]。大多数乳腺癌术后患者需要长期化疗，但外周静脉化疗药物外渗会破坏血管、导致局部组织坏死、功能障碍[2-3]。经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是化疗患者应用技术成熟的静脉输液途径，可长时间留置输注刺激性或高渗性化疗药物，避免反复静脉穿刺[4-5],有助于提高乳腺癌患者术后化疗治疗的依从性。乳腺癌患者由于特殊的生理状态，PICC在院内及院外使用过程中可出现脱出、感染、堵塞等并发症[6]。提高患者及家属有效的自我管理导管能力，可降低患者置管后并发症发生率[7]。回授法（teach back method）是医护人员采用双向信息传递模式进行护理宣教的方法，即对患者讲授相关健康教育知识后，通过不断的提问，让患者复述或演示，评估患者对知识的理解及掌握程度。对于患者未能理解的或理解错误的健康教育知识，由医护人员再次针对性地指导和纠错,直到其完全掌握所有相关健康教育知识[8-9]。医院将回授法健康教育模式应用于乳腺癌术后PICC带管出院患者护理过程中，效果满意，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2019年1月—2022年5月医院收治的乳腺癌术后置入PICC导管化疗患者140例作为研究对象。纳入条件：年龄大于20岁；女性，单侧乳腺癌术后临床病理学确诊为恶性肿瘤；第1次行PICC置管化疗；意识清晰，能够进行有效地沟通，能够自我进行PICC护理；拥有智能手机，会使用微信播放视频。排除条件：有置管及化疗禁忌证；拒绝本研究采用的健康教育方法；合并凝血功能异常及重要脏器功能不全；中途退出者。按照组间基本特征具有可比性的原则分为观察组与对照组，各70例。观察组患者平均年龄50.5±8.7岁；肿瘤类型：浸润性导管癌53 例，浸润性小叶癌5 例，导管内癌 12例；费用支付方式：自费4例，农村合作医疗54例，城镇居民医疗12例；学历：小学及以下 56例，中学11例，大学及以上3 例；置管部位：右上肢40例，左上肢30例。对照组平均年龄49.9±9.0 岁；肿瘤类型：浸润性导管癌48 例，浸润性小叶癌7 例，导管内癌 15例；费用支付方式：自费 5 例，农村合作医疗55例，城镇居民医疗10例；学历：小学及以下 52例，中学16例，大学及以上 2 例；置管部位：右上肢 32例，左上肢38例。两组患者上述基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 护理方法

护士长组织责任护士与PICC专科护士定期参加组织培训并负责考核，培训内容包括如何医患沟通、PICC自我管理理论知识等。同时科室护理小组制作《乳腺癌术后PICC护理手册》及乳腺癌术后PICC日常护理视频，内容包括PICC相关知识、院外带管期间PICC如何固定、带管期间的注意事项，如演示穿衣、活动、手臂锻炼、自我观察、导管日常护理、各种并发症观察及预防等 。

1.2.1 对照组 患者置管术后由专科护士在示教室进行常规健康教育，如宣教化疗期间毒副反应及护理操作流程，讲解PICC护理注意事项及并发症发生情况、心理干预及饮食管理，发放相关手册。将符合入组条件的患者及家属组建微信沟通群，使用微信推送播放相关PICC护理视频；患者出院前由患者及家属进行PICC冲洗、敷料更换等相关操作，责任护士再次讲解及纠正等；患者出院后进行电话随访，以了解患者日常生活如何护理及院外指导PICC护理的注意事项。

1.2.2 观察组 在对照组基础上采用回授法进行健康宣教，措施如下。

（1）成立回授法健康宣教小组：由病区护士长担任干预小组组长，从事甲状腺乳腺外科专科护理工作4年以上主管护师、护师各2名担任组员，1名甲状腺乳腺外科高年资主治医师担任顾问，提供相关支持和指导。

（2）回授健康宣教方法：在置管术后当天，责任护士在示教室对患者及家属采取回授法健康教育模式宣教；整个健康教育内容分2次宣教完成，教育时间控制在30 min内，宣教结束后再推送相关视频在微信群内巩固所学内容。具体实施步骤：责任护士先介绍宣教内容后，现场结合宣教模具先演示PICC导管冲洗、消毒、敷料更换步骤、播放PICC导管护理视频，再请患者或家属复述。根据演示的内容分步骤练习PICC导管护理内容。对不理解的部分再次进行宣教和护理操作演示。对动作错误或未做到位，护士采用自我归因方法教患者进行正确练习，至到患者及家属能准确地回答责任护士所提问的问题，正确演示PICC导管的护理操作流程，宣教结束。

（3）延续护理：院外通过电话随访及微信群收集患者资料，实施延续护理。

1.3 观察指标

（1）自我管理能力：应用慢性病自我管理常用的自我管理能力评定量表（PIH），量表从健康知识掌握、自我监测、自我护理技能3个维度评估患者自我管理能力水平，每个维度评分区间0～8分,总分越高表明患者自我管理能力越好[10]。

（2）并发症发生率：干预1个月后患者再次住院化疗时，收集患者PICC带管出院期间相关并发症发生情况，包括PICC导管感染、静脉炎、静脉血栓形成、导管脱出、导管阻塞、非计划性拔管等。

（3）导管留置时间：要求患者完成PIH量表填写，随访时至患者化疗疗程结束时PICC导管留置时间。

（4）患者满意度：采用问卷调查患者对护理工作的满意度，分为非常满意、满意及不满意3个等级。满意度=（非常满意+满意）例数/观察例数×100%。

1.4 数据分析方法

所有资料由双人核对后录入，使用SPSS 26.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料采用“均数±标准差”表示，两组间均数比较使用t检验；计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后自我管理能力评分比较

护理干预前，两组患者自我管理能力评分的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理干预后，观察组患者健康知识掌握、自我护理技能、自我监测得分及自我管理能力总分均高于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者干预前后自我管理能力评分的比较（分）

2.2 两组乳腺癌术后患者PICC导管相关并发症发生率比较

护理干预后，观察组患者PICC导管相关并发症发生率低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者乳腺癌术后PICC相关并发症发生率比较

2.3 两组患者护理满意率、PICC导管留置时间比较

护理干预后，观察组患者护理满意率高于对照组，PICC导管留置时间长于对照组，组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者护理满意率、PICC导管留置时间比较

3 讨论

3.1 回授法健康教育模式能够提高乳腺癌患者术后PICC带管自我管理能力

部分乳腺癌患者术后需要长期静脉化疗，但长期外周静脉化疗过程中易出现静脉炎、导管堵塞、感染等并发症[6]， PICC置管术后患者化疗间隙期大多数缺乏医护人员专业化指导，容易出现PICC导管感染、静脉血栓形成、堵管及非计划拔管等意外事件，从而影响导管留置时间及患者带管的满意度[11]。

影响健康教育效果的常见因素为患者的年龄、文化程度、学习及接受能力、有无接受随访等相关因素[12-13]。而PICC导管相关并发症的发生多与患者未理解及掌握PICC带管出院护理正确知识有关[9]。潘恋俊等[14]报道肿瘤化疗居家患者并发CRI风险较高,高龄、合并T2DM、置管时间长、维护间隔时间长和PICC导管维护不规范是CRI发生的危险因素。既往护理工作中，责任护士因为工作较繁忙，大多数通过发放健康宣传手册、采用灌输方式进行单项信息传递给患者，大多数患者无法充分理解、掌握健康教育信息，导致大多数信息被患者所遗忘[15]。文献报道，通过网络视频及运用微信平台推送PICC导管护理相关视频这种健康教育模式可降低患者PICC置管并发症及不良事件发生率,提高患者置管期间生活质量[16-17]。

通过回授法对患者分步骤宣教演示PICC导管护理方法及日常注意事项，现场结合宣教模具演示PICC导管维护步骤、观看PICC导管护理视频，再请患者练习PICC导管护理操作内容。对不理解的部分再次进行解释和宣教，直到患者能够完全掌握维护操作。这种采用双向信息反馈方式的教育方式，使患者具备PICC导管的自我监测能力、增加自我管理意愿、提高积极参与术后自我护理能力。院外定期使用微信推送PICC导管护理知识视频，患者可以主观能动的反复播放观看正确护理方法，帮助其加深记忆。本研究中将回授法健康教育模式应用于乳腺癌术后PICC带管患者化疗间歇期导管管理中，结果观察组患者健康知识掌握、自我护理技能、自我监测得分及自我管理能力总分均高于对照组 ，说明回授法健康教育模式能够提高乳腺癌患者在术后PICC带管的自我管理能力，这与既往文献报道一致[18-19]。

3.2 回授法健康教育模式能降低患者乳腺癌术后PICC导管并发症发生率，延长患者导管留置时间

PICC导管术后并发症的发生多与患者未理解和掌握带管期间正确管道护理知识有关。患者及家属的年龄、文化程度[20]、学习及接受知识能力、所掌握知识来源是影响健康教育效果的常见因素。传统健康教育模式主要是通过医务人员说教式讲解，患者被动的接受单向式传播健康教育知识，缺少有效地反馈互动[21]。通过微信平台推送PICC导管相关护理知识如相关视频、图文、语音等多种形式进行健康教育推送，患者院内及院外仍可反复播放观看,帮助其加深记忆，进而提高了患者自我管理能力[16-17]。本研究中两组患者年龄偏大、文化程度偏低,且大多来自农村,健康知识来源受限。另外这类患者易受自身文化水平和自尊等因素的影响,健康教育中患者易存在对不理解教育的内容不敢承认、也不愿主动提问的现象。回授法健康教育尤其适用于此类患者。本研究通过回授法健康教育模式干预后，观察组患者PICC导管相关并发症发生率均低于对照组，这与文献报道一致[22]。

3.3 回授法健康教育模式能提高乳腺癌术后PICC带管患者满意率，延长患者PICC置管时间

本研究结果显示，通过回授法健康教育模式干预后，观察组患者带管满意率高于对照组，PICC导管留置时间长于对照组，说明回授法健康教育模式能提高乳腺癌术后PICC带管患者满意率，延长患者PICC置管时间。总结其原因为观察组通过建立微信交流平台，采取回授法健康教育、微信推送视频等针对性干预措施，使延续性护理服务满足了患者PICC导管护理知识的需求。上述措施的开展，在提高乳腺癌术后PICC带管出院患者自我管理能力、提升导管维护依从性、降低导管相关并发症发生率方面均取得较好效果，进而也提高了护理服务满意度[19]。

综上所述，回授法健康教育模式能够提高乳腺癌患者术后PICC导管的自我管理能力，降低患者PICC带管出院的并发症发生率，延长PICC置管时间，提高患者满意度。本研究系回顾性分析，两组患者年龄偏大、受教育程度偏低且大多来自农村地区，健康知识来源受限，患者对于PICC导管的护理宣教效果容易受教育水平及自尊心等因素影响；另外本研究样本量有限，建议今后开展大样本、多中心并结合家庭、社区的干预研究，探索综合性、多学科及新的互联网通信方式结合，创新延续性护理模式，探讨其长期应用效果。