阶段性康复联合治疗性沟通系统模式对先天性心脏病术后患儿的临床护理

王晨瑛

先天性心脏病是由于胚胎期心脏及大血管发育异常致使心脏出现先天性畸形的疾病，其具有较高的发病率和病死率；少数先天性心脏病患儿在5岁前可自愈，但大多数患儿需进行介入手术治疗[1]。介入手术虽可获得一定的疗效，但术后患儿有可能会出现穿刺点肿胀、疼痛等多种并发症，并且小儿心理发育尚未成熟，对未知事物的恐惧，较易导致治疗依从性下降，不利于术后康复[2]。因此，需给予先天性心脏病术后患儿有效的心理沟通及康复护理，以提升其治疗依从性，改善预后。阶段性康复护理是针对患者不同时期的身体状况，进行针对性的康复训练，能有效提升患儿预后效果，但需要患儿的配合[3]。在常规护理中，护理人员较为重视对患儿疾病的护理，忽视心理护理。即使开展了心理护理，使用的是传统沟通方式，护理效果不够理想，较难有效缓解患儿负性情绪。治疗性沟通系统（TCS）主要是指责任护士以沟通方式为医治手段的一种医疗模式，治疗性沟通与评估性沟通、交际性沟通构成整个治疗性沟通系统，通过共情、信任、倾听等方式与患者进行沟通，并为患者提供适当的心理支持，缓解患者负性情绪，提升其治疗依从性[4-5]。本研究将阶段性康复联合治疗性沟通系统（TCS）模式应用于先天性心脏病术后患儿的临床护理中，探讨临床护理效果及对其炎性应激指标的影响，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年8月—2022年8月于医院接受手术治疗的先天性心脏病患儿80例作为研究对象。纳入条件：①符合先天性心脏病的诊断标准[6]；②符合手术指征并接受介入手术治疗；③既往未接受过相关治疗；④未合并有其他部位器官畸形及变异；⑤无脑瘫、血流动力学障碍、肺动脉高压等严重疾病。排除条件：①伴有恶性肿瘤疾病；②存在重要脏器（肝、肾）严重功能不全；③存在认知障碍、精神性疾病，治疗依从性差；④术后出现严重感染、低心排综合征、胸腔积液等并发症。按照组间基本特征具有可比性的原则分为对照组和观察组，每组40例。对照组中男22例，女18例；年龄2～10岁，平均4.16±0.18岁；心功能分级[5]：Ⅰ级12例，Ⅱ级12例，Ⅲ级10例，Ⅳ级6例；疾病类型：室间隔缺损11例，房间隔缺损13例，动脉导管未闭10例，法洛四联症6例。观察组中男21例，女19例；年龄2～11岁，平均4.12±0.16岁；心功能分级：Ⅰ级10例，Ⅱ级13例，Ⅲ级12例，Ⅳ级5例；疾病类型：室间隔缺损12例，房间隔缺损15例，动脉导管未闭8例，法洛四联症5例。两组患儿上述基础资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患儿家属均已签署知情同意书。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 患儿采用常规护理+阶段性康复护理干预。术后给予患儿及其家属常规护理和健康宣教，同时给予其心理疏导，缓解其负性情绪；并密切监测患儿病情与术后并发症状况，以便及时进行处理；同时指导患儿术后饮食、用药等。在此基础上再进行阶段性康复干预：①一期康复。术后1～3 d，待患儿清醒时，康复护士与康复治疗师进入ICU病床旁对患儿血压、心率及呼吸状况进行评估，待所有指标平稳后，协助患儿进行内翻、屈曲、伸展、外翻等床上肢体被动锻炼，每次10遍，每天2次。

②二期康复。术后4～14 d，指导患儿进行上举双手、拿物品及抬腿、蹬腿、模拟走路等四肢主动训练，每次10遍，每天2次,并鼓励其进行下床活动训练，期间若有不适，需立即停止锻炼。③三期康复。术后15 d至出院时，主要指导患儿进行步行训练，并根据患儿具体恢复情况逐步增加训练强度。

1.2.2 观察组 在对照组基础上进行TCS模式的护理，具体措施如下。

（1）交际性沟通：即第1次进行沟通，目的在于建立良好护患关系，为后续干预做好准备。术后24 h待患儿病情稳定后开展。与患儿家属在术后第1次探视时，微笑地与患儿进行眼神交流，同时使用其喜爱或熟悉的名称称呼患儿，如某某小宝贝等，采用通俗易懂的语言询问患儿术后感觉，并给予鼓励，提升患儿治疗与康复信心。选取患儿感兴趣的话题进行沟通交流，并以通俗易懂且幽默的语言为其讲解术后注意事项，嘱咐其保证充足的休息与睡眠，配合进行术后康复治疗与护理。若患儿有良好表现，则当场予以鼓励表扬。与患儿家属进行深入交流，了解其对疾病及康复治疗等相关知识的认知情况，分析家属所存在的以及需要了解的疾病与其他健康相关问题，并记录未能及时解答的问题，便以制订下次沟通主题和方案。

（2）评估性沟通：即第2次进行沟通，主要目的是通过交谈收集患儿基线资料，评估患儿目前生理、心理、认知等方面的问题，探究该问题产生的原因及解决该问题所需要的资源。于术后第2～3天用温和的语言、态度鼓励患儿对自我想法、感受进行表达，护理人员要耐心倾听，尽早识别患儿产生负性情绪及不依从的因素；询问其家属患儿当前状况，包括睡眠、饮食、喝水、大便等，以评估其现存的护理问题，了解患儿用药物后的症状反应及缓解情况；指导家属复述自身对术后注意事项的掌握要点，以此评估其掌握程度，询问患儿完成情况；询问家属患儿服药情况，并观察穿刺点，了解患儿当前状况；以通俗的语言告知患儿及其家属积极配合护理与术后康复训练对疾病转归的重要意义，提升患儿及家属积极配合心态；解答上次沟通中家属所反馈的问题，耐心倾听家属此时提出的疑问，为其解惑；沟通结束前再次询问患儿目前有无特别想了解的方面，以便制订下次沟通方案。

（3）治疗性沟通：即第3次进行沟通,根据评估性沟通环节总结出的沟通主题给予患儿不同程度的语言沟通干预。沟通时间是患儿术后第4天至出院。给予患儿家属正确的术后饮食、用药指导，并以下发宣教手册、视频以及图片等形式进行术后阶段性康复指导。以患儿及其家属认知盲区为基点，重点普及疾病知识、护理配合要点，进一步提升其认知度。耐心倾听患儿表述，时刻与其保持视线接触，并适时以点头、眼神等肯定患儿的想法，传达自己的同感。同时，在回应患儿时可以适当用抚摸等肢体语言传递自身的关怀，使患儿感受到被重视、理解与鼓励。以简单的语言将自己不同的观点与理解传递给患儿，为其简单讲诉问题产生的根本原因，及时给予其针对性且有效地干预。鼓励患儿主动并正确倾诉自身疼痛感，承诺性地告知患儿目前的不适感将会逐渐好转，并为其播放动画片、讲童话故事，主动与患儿交流剧情相关内容，转移患儿注意力，缓解其疼痛感，增加其信任度。

1.3 观察指标

（1）家属疾病知识掌握程度：采用医院自制的调查问卷对护理前、护理后（出院前1 d）患儿家属疾病知识掌握程度进行评估，内容包括疾病知识、术后注意事项、饮食知识、服药知识等4个维度，每个维度0～25分，得分越高提示疾病知识掌握越好。

（2）炎症应激指标：分别于患儿护理前、术后7 d采取患儿晨时空腹静脉血3 ml，离心15 min后取上层血清。采用固相夹心法酶联免疫吸附法测定超敏C-反应蛋白（hs-CRP）、采用竞争性抑制酶联免疫吸附测定（ELISA）法检测吲哚胺2，3-双加氧酶（IDO）浓度。

（3）负性情绪[7]：采纳儿童焦虑性情绪障碍筛选量表（SCARED）、儿童抑郁障碍自评量表（DSRSC）评估，其中焦虑量表共计41个条目，每个条目采用0～2分3级评分法；抑郁量表共计18个条目，每个条目采用0～2分3级评分法，评分与患儿心理状态呈反比关系。

（4）患儿依从性：出院前1 d，采用医院自制的依从性问卷调查表评估患儿护理后的治疗依从性，内容包括日常护理依从、用药依从、饮食依从、运动依从等4个维度共20个条目，每个条目采用1～5分5级评分法，总分100分。完全依从（85～100分）：患儿能积极主动配合治疗与护理工作；部分依从（60～84分）：患儿对于部分治疗与护理存在不配合或不情愿行为；不依从（低于60分）：患儿完全抵抗治疗与护理工作。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行统计分析，计量资料采用“均数±标准差”描述，两组间均数比较采用t检验；等级资料比较采用非参数秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿家属护理干预前后疾病知识掌握各维度评分比较

护理干预前，两组患儿家属疾病知识掌握各维度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理干预后，观察组患儿家属疾病知识掌握各维度评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患儿家属干预前后疾病知识掌握评分比较（分）

2.2 两组患儿护理干预前后炎症应激指标比较

护理干预前，两组患儿hs-CRP、IDO等炎症应激指标水平的比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；护理干预后，两组hs-CRP与IDO水平均降低，但观察组hs-CRP与IDO水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患儿护理干预前后炎症应激指标比较

2.3 两组患儿护理干预前后负性情绪评分比较

护理干预前，两组患儿SCARED和DSRSC评分的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理干预后，两组患儿SCARED与DSRSC评分均低于护理干预前，但观察组均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患儿护理干预前后SCARED和DSRSC评分比较（分）

2.4 两组患儿护理干预后依从程度比较

护理干预后，观察组依从程度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患儿护理干预后依从程度比较

3 讨论

小儿先天性心脏病的发病主因是胚胎前因病毒感染、营养不良导致心血管发育异常,临床主要表现为体力差、心脏有杂音和心力衰竭等,此病可严重影响患儿的身心健康[8-9]。目前临床治疗先天性心脏病的有效措施为手术治疗,但受小儿机体功能发育不成熟等因素的影响,患儿术后极易出现肺不张、恶心、呕吐和低血压等并发症,严重影响患儿康复效果，因此，需指导其进行有效的术后康复及给予其术后护理，以提升其治疗依从性，改善预后[10]。但与成年人相比，因患儿表达能力不足,外加对疼痛的耐受度低,面对术后康复治疗与护理时，患儿常会出现哭闹等众多负性情绪，继而不配合甚至是抗拒治疗与护理；加之其家属缺乏一定的疾病相关知识认知，均会对后续护理与康复治疗产生一定阻碍。因此，需给予患儿及其家属针对性的护理干预，以确保术后康复和护理工作顺利进行。在常规护理中，传统沟通模式无明确治疗计划，且大多数是以正常沟通方式进行，每次沟通后也未进行反馈或评估效果，因此护理针对性较弱，难以有效缓解患儿负性情绪，提升其治疗依从性。

在TCS模式的干预中，护理人员依据交际性沟通-评估性沟通-治疗性沟通等三个子系统构成实施宣教，这一过程是一个循序渐进且科学的过程，且沟通过程中护理人员运用专业沟通技巧，在每次沟通结束时均进行效果反馈与评估，能确保护理的有效性、连贯性与针对性，使患儿及其家属均能获得良好的护理与医疗服务[11-12]。本研究结果显示，观察组患儿家属疾病知识掌握评分均高于对照组，说明给予先天性心脏病术后患儿阶段性康复联合TCS模式护理，可提升其家属疾病知识认知度。沟通是宣教的核心部分，也是家属了解患儿疾病治疗与护理的主要渠道[13-14]。而常规护理中的护理人员因需要花费大量精力应对繁重的护理工作，较易忽略与患儿及其家属的沟通，难以有效提升家属疾病认知度。且相较于常规护理，阶段性康复联合TCS模式护理更具针对性与有效性[15]。在护理过程中，首先经过交际性沟通护理，使用一般性沟通与患儿及其家属进行第1次交流，了解患儿术后状况及家属对疾病及治疗等相关知识的认知情况，掌握患儿及家属的实际需求，进而给予针对性指导；同时记录好未能及时解答的问题，并将其以及第一次沟通结果作为下次沟通的主题，有目的性地进行第二次沟通，对其尚存的疑问给予针对性的健康宣教，保证护理的连贯性，进而能有效提升护理的针对性与有效性，从而有助于提升患儿家属对疾病与治疗的认知度。

本研究结果表明，观察组患儿治疗依从程度高于对照组，负性情绪评分低于对照组，说明给予先天性心脏病术后患儿阶段性康复联合TCS模式护理，可有效改善患儿负性情绪，促使其积极主动配合治疗。患儿术后会因手术、输液所造成的疼痛产生恐惧心理，进而抵触术后康复训练与护理，影响术后康复训练的开展[16]。期间通过使用亲切称呼、选取患儿感兴趣的话题与之进行交流，有效消除患儿与家属对护理人员的陌生感，拉近护患间的距离，使其能感受到来自护理人员的关怀，进而能有效消除患儿抵触行为，搭建互相信任关系，缓解其负性情绪，提升其治疗与护理依从性。在此基础上，通过沟通，鼓励患儿表达内心的感受，能尽早对患儿的负性思维、依从情况进行准确辨别，掌握患儿的实际需求，进而确定治疗性沟通主题，制订针对性方案，结合实际情况对症处理，如在沟通过程中肯定患儿想法，传达自己的同感，为其简单讲述问题产生的根本原因、为其播放动画片、讲童话故事等干预，均能有效转移患儿注意力，进一步缓解其负性情绪，提升其依从性。

全身炎症反应综合征是小儿心脏术后最常见,且对患儿预后影响最大的并发症[17-18]。hs-CRP是机体受到微生物入侵或组织损伤等炎症性刺激时肝细胞合成的急性相蛋白。IDO 是 L-色氨酸沿犬尿氨酸途径代谢的关键酶，其与hs-CRP均能有效反映患者炎性反应，可作为全身炎症反应综合征早期诊断标志物，且两者水平与先天性心脏患儿预后密切相关[19-20]。在治疗性沟通系统护理中，通过交际性沟通、评估性沟通等不同的沟通模式，循序渐进地建立起良好的护患关系。在治疗性沟通中，尊重患儿的意见和想法，并着重向患儿及其家属承诺合理的期待，如“疼痛会逐渐好转”等，同时输入正确的疾病与术后康复训练等知识认知，从而端正其对疾病的态度；通过为患儿播放动画片、讲童话故事等方式，转移注意力，能帮助患儿有效缓解疼痛感，增加患儿对护理人员的信任度，使其信任护理人员的指导及护理，有助于提升患儿功能锻炼积极性，使其更主动积极配合护理人员进行术后康复；在此基础上为患儿制订个性化的康复训练方案，可以促进患儿身体功能的恢复和改善，增强免疫力，降低炎症反应，从而减少炎症应激指标的水平，提升疗效，加快疾病康复速度。

综上所述，采用阶段性康复联合TCS模式给予先天性心脏病术后患儿护理干预，能提升患儿家属对疾病与康复治疗等相关知识的掌握度，缓解患儿负性情绪，进而提升其治疗依从性，使其能积极配合术后康复训练与护理，进而能降低炎症应激指标，改善预后。本研究样本量较小、观察时间较短，可能在疗效判断上出现偏倚，因此期待在今后的研究中增加样本量，延长观察时间，更加全面、深入地开展循证研究。