浅层吸痰结合侧身拍背对患儿腹腔镜手术全身麻醉复苏质量的影响

莫凤初 何新 李晓芸 刘珍玉 陈丽

腹腔镜手术优势较多，对患儿损伤小且恢复快，在小儿外科手术中得以广泛应用[1]。但该手术仍会使患儿产生不同程度应激反应，引起患儿肾上腺素、去甲肾上腺素、血糖水平激增[2]。手术应激反应主要是由于术中特殊体位及气腹等因素引起的机械性损伤造成的，不仅增加手术麻醉风险，影响患儿复苏质量，而且延长麻醉清醒时间和拔管时间[3]。同时患儿麻醉苏醒后易产生躁动，增加护理难度[4]。因此，术后如何及时有效清除患儿口腔、鼻腔、气管分泌物，缩短拔管时间对患儿预后具有重要意义[5]。目前临床常用吸痰方法为常规深层吸痰，这种操作方法吸痰管插入较深，易触及支气管分叉，刺激交感神经，造成外周血管收缩，气道黏膜损伤，血流动力学改变等状况[6]。加上由于侵入较深，患儿更易出现躁动、呛咳等[7]。本研究将浅层吸痰结合侧身拍背干预应用于患儿腹腔镜手术全身麻醉苏醒期护理中，旨在为提升患儿苏醒期护理质量提供参考依据，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年7月—2022年6月腹腔镜手术全身麻醉患儿90例为对研究对象。纳入条件：年龄1～3岁；在经口明视下行单腔气管插管全身麻醉腹腔镜手术；手术时间均＜60 min；患儿家属同意参与研究。排除条件：患儿先天发育不良；术前检查存在严重呼吸系统、心血管系统等主要系统疾病；对相关药物存在过敏；临床资料不完整。采用组间基本资料匹配原则将其分观察组A、观察组B以及对照组，各30例。观察组A中男25例，女5例；平均月龄24.50±8.38个月；BMI 13.31±0.12；手术类型：疝囊口缝扎术18例，鞘状突口缝扎术7例，高位睾丸下降固定术5例。观察组B中男26例，女4例；平均月龄24.17±7.75个月；BMI 13.51±0.09；手术类型：疝囊口缝扎术19例，鞘状突口缝扎术8例，高位睾丸下降固定术3例。对照组中男26例，女4例；平均月龄24.13±7.64个月；BMI 12.98±1.73；手术类型：疝囊口缝扎术17例，鞘状突口缝扎术6例，高位睾丸下降固定术7例。三组患儿基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 护理方法

1.2.1 麻醉配合

（1）麻醉前护理：指导患儿术前8 h禁食，术前6 h禁饮，麻醉前30 min根据患儿体重配制用药量进行皮下注射阿托品；麻醉准备期间在患儿家长有效陪伴下对患儿使用镇静剂，避免患儿恐惧、哭闹，家长担忧。患儿进入手术间后建立静脉通路，连接心电图、无创血压、脉搏、血氧饱和度监测仪器，实时观察患儿各项基础生命体征。

（2）麻醉诱导：主管麻醉医师进行麻醉诱导，对患儿行面罩辅助通气，去氮给氧5 min，然后依次麻醉给药，待肌松剂起药效，患儿全身肌肉松弛后进行气管插管，同时听诊患儿双肺，判断气管导管位于气管内后连接麻醉机进行机械通气，呼吸机参数设置为呼吸频率16～24次/min，潮气量8～10 ml/kg，呼吸比为1:1.5，氧流量为2 L/min，维持P（ET）CO235～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），手术开始前加用盐酸戊乙奎醚适量以抑制腺体分泌（盐酸戊乙奎醚 规格：每支0.5 mg/ml；批号：wy220401；生产厂家：江苏恩华）。

（3）麻醉维持：术中静脉恒速泵入丙泊酚70～200 μg/（kg·min）（丙泊酚规格：每支200 mg/20 ml；批号：5A220622；生产厂家：广东嘉博），并根据手术刺激情况间断性给予患儿枸橼酸酸芬太尼注射液1μg/kg（枸橼酸酸芬太尼规格：每支0.1 mg；批号：11D1011；生产厂家：宜昌人福），维持全身肌肉松弛。

（4）麻醉苏醒：手术结束后停止泵入丙泊酚，待患儿体内麻醉药物代谢、恢复自主呼吸、清醒后，且符合拔管指征（a.患儿意识清楚，呼唤名字能得到回应；b.咽喉反射、吞咽反射、咳嗽恢复正常；c.恢复自主呼吸，通气量和潮气量达到正常水平；d.吸氧停止10 min后，血氧饱和度＞97%；e.预估拔管后无可引起呼吸道梗阻的相关因素），充分吸净患儿口腔内分泌物，进行拔管；拔除气管导管后密切监测患儿各项生命体征，待各项指标平稳后送回病房。

1.2.2 术后拔管前护理

（1）观察组A：患儿给予浅层吸痰。拔管前清除患儿口腔分泌物并吸痰，在正常范围负压下，使用10号吸痰器插入气管，插入深度确保≤气管导管深度，在充分清除气管、口腔、鼻腔内分泌物后正压下拔除气管导管。

（2）观察组B：患儿麻醉前加用盐酸戊乙奎醚并给予浅层吸痰结合侧身拍背。术后将患儿从仰卧位转变为侧卧位，复苏护士五指并拢，指关节微屈呈弓状，自下而上轻叩患儿背部，帮助患儿咳嗽将分泌物排出，在正常范围负压下，使用10号吸痰器插入气管，插入深度确保≤气管导管深度，在充分清除气管、口腔、鼻腔内分泌物后正压下拔除气管导管。

（3）对照组：患儿给予常规深层吸痰。患儿术后在合适吸引器负压下，将10号吸痰管插入气管，深度约大于气管导管插入深度约0.5 cm后开始操作，在充分吸出气管、口腔、鼻腔内分泌物后正压下拔除气管导管。

1.3 观察指标

（1）生理应激反应：患儿吸痰前1 min、吸痰后10 min生理应激反应，主要包括肾上腺素、去甲肾上腺素以及血糖水平。

（2）躁动评分：根据患儿吸痰期间出现躁动情况进行躁动评分[8]，具体为0级0分：安静，无体动；1级1分：有自主体动，但可以听从医护人员指示，自行停止；2级2分：有自主体动，且需医护人员协助制动；3级3分：强烈自主体动，不配合医护人员，需强制用力按压患儿才能制动。

（3）血氧饱和度：患儿吸痰前1 min、吸痰后10 min血氧饱和度（SpO2）情况。

1.4 数据分析方法

选用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用“均数±标准差”表示，三组间均数比较采用方差分析。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患儿吸痰期间生理应激反应情况比较

吸痰前1 min，三组患儿肾上腺素、去甲肾上腺素以及血糖水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。吸痰后10 min，三组患儿肾上腺素、去甲肾上腺素以及血糖水平比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；其中，观察组B肾上腺素、去甲肾上腺素以及血糖水平均优于观察组A、对照组，观察组A指标优于对照组，见表1。

表1 三组患儿生理应激反应情况比较

2.2 三组患儿吸痰期间躁动评分比较

实施浅层吸痰结合侧身拍背干预后，观察组B躁动评分明显低于观察组A和对照组，三组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 三组患儿躁动评分比较

2.3 三组患儿吸痰期间血氧饱和度比较

吸痰前1 min，三组患儿血氧饱和度水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。吸痰后10 min，三组患儿血氧饱和度水平均有所升高，但观察组B高于其他两组，组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 三组患儿血氧饱和度比较

3 讨论

腹腔镜手术是现代外科手术的一种手术方式，透过小孔径将内窥镜引入腹腔进行手术，从而达到微创治疗效果[9]。对于患儿而言，腹腔镜手术相比传统开放性手术具有创伤小、住院时间较短、快速康复等优势，越来越广泛地应用于临床中[10]。但患儿腹腔镜手术需要在气管插管下全麻干预进行，而患儿呼吸系统发育不完整，管腔较为狭窄，气道黏膜柔嫩，纤毛能力不足，清除能力较弱，患儿麻醉苏醒后易因呼吸道痰液等分泌物直接影响拔管时间和治疗效果[11]。因此气管插管护理中吸痰是最基本、最重要的一种操作技术，可有效清除呼吸道分泌物、改善通气功能的同时，直接影响患者血氧饱和度和疾病转归[12]。吸痰前一般以拍背作为辅助手段，传统拍背方法多以左右轻拍背部为主，但如患儿肺部痰液较多，则会存在吸痰时间长、难以吸尽等不足。随着临床研究深入，单侧拍背后吸痰应用于ICU通气患儿中取得较好效果，但在临床应用中仍不多见[13]。此外常规吸痰以深层吸痰为主，吸痰管插入长度超过人工气道长度，直接吸引患儿气管处，易引发患儿呛咳、躁动、喉痉挛等，肺泡内氧分压低，血氧饱和度下降，效果不理想，影响患儿术后恢复[14]。近年来，临床开始研究使用浅层气管吸痰法应用于术后吸痰护理中，浅层吸痰是指通过吸痰管直接吸取口腔、鼻腔、咽部等浅层部位的分泌物或分泌异物，以促进呼吸道通畅，减少呼吸道阻塞和感染的风险，提高氧合和通气功能[15]。研究表明[16]，浅层吸痰比常规深层吸痰更能保障通气对患儿的氧气供给，维持血流动力学相对平衡。

本研究将浅层吸痰结合侧身拍背干预应用于患儿腹腔镜手术麻醉苏醒后护理中，结果显示，实施浅层吸痰结合侧身拍背干预后，观察组B肾上腺素、去甲肾上腺素以及血糖水平均优于观察组A、对照组，三组均无喉痉挛的发生。观察组B血氧饱和度不同时间段均高于观察组A、对照组。提示浅层吸痰结合侧身拍背干预可降低腹腔镜手术患儿生理应激反应，有效缓解患儿躁动，降低喉痉挛的发生，提高血氧饱和度，进而提升全身麻醉复苏质量。侧身拍背相较于传统双侧拍背，拍出痰液较少。此法可缩短吸痰时间，并可减少气管导管和呼吸机分离时间，有效维持供氧，有效促进粘附于支气管壁及气道上的痰液松动、 脱落，提高痰液清除率，促进肺换气及肺通气功能改善，获得理想效果[17]；浅层吸痰不超过人工气道长度，比较容易掌握吸痰时机和力度，不容易损伤呼吸道黏膜，有效避免刺激患儿气道，降低误吸、喉痉挛等风险，确保人工气道通畅，增加呼吸潮气量，血氧饱和度自然升高，进而减少对人工气道吸引所产生的副反应；此外相较于深层吸痰，将吸痰管插到气管内，会给患儿带来不适感，而浅层吸痰则不需要插入吸痰管到气管内，相较而言更加舒适，这与郑映芝[18]、朱美玉等[19]研究结果一致。如在麻醉前加用盐酸戊乙奎醚（PHC），抑制腺体分泌，对吸痰效果更佳，因为PHC作为一种麻醉前药物, 不仅能有效减少黏液分泌和血管浸润, 还能松弛气道平滑肌, 扩张支气管等肺部条件下的细支气管, 提高肺动态顺应性；还能防止因乙酰胆碱释放过多而引起的迷走神经反射作用, 如气道收缩异常。此外, 还能增强镇静作用, 双向调节心率, 有效抑制呼吸道分泌物[20]；由此可减少吸痰次数和对气道的刺激，减少喉痉挛的发生，减少护理工作量，缩短复苏时间，提高复苏质量和医疗安全。

综上所述，浅层吸痰结合侧身拍背干预可降低腹腔镜手术患儿生理应激反应，有效缓解患儿躁动，降低喉痉挛的发生，提高血氧饱和度，进而提升全身麻醉复苏质量。但本研究样本量较小，且存在一定实施风险。在今后的研究中扩大样本量，增加客观评价指标来进一步确定研究的科学性和有效性。