胃炎的胃镜检查与病理诊断的价值探讨

杨蔚峰，李莹，邹尤宝，班洁虹，杨新弘，郑守鑫

1.广西钦州市第一人民医院消化内科，广西钦州 535000；2.广西钦州市第一人民医院病理科，广西钦州 535000

自身免疫性胃炎幽门腺无萎缩或轻度萎缩，胃底腺高度萎缩，可引发无酸症或高胃泌素血症，且随着萎缩的加重，癌变风险呈上升趋势[1-3]。机体一旦出现抗内因子抗体、维生素B12 吸收障碍、恶性贫血时，已经存在无法逆转的严重萎缩，因此自身免疫性胃炎的早期诊断非常重要。目前用于诊断自身免疫性胃炎的方法主要包括壁细胞抗体、胃蛋白酶原、胃泌素、内因子抗体、饥饿素等检测，但上述检测方法均存在一定局限性；此外，还有普通白光胃镜诊断及胃镜活检后组织病理，但普通白光内镜诊断准确率低，而病理受限于胃镜能否准确活检相应的组织。鉴于此，本研究旨在回顾分析自身免疫性胃炎的病理变化及形态特点，为临床准确诊断提供组织学评判建议，以提高病理检出率，并临床干预提供参考。

1 国内研究现状

自身免疫性胃炎是一种免疫性疾病，发病率1%～2%，因T 淋巴细胞CD4+靶向损伤胃壁细胞膜上H+/K+-ATP 酶引起[4-5]。常规内镜下检查无法识别早期胃黏膜萎缩，即便出现广泛性萎缩引起胃底、甚至胃体黏膜皱襞扁平或消失，内镜下检查依然存在灵敏度、特异度较低等问题。相关数据显示，超过30%的患者进行胃镜检查前未被怀疑为自身免疫性胃炎[6]。因此，对于自身免疫性胃炎而言，内镜下检查仅局限于获得切除息肉和黏膜样本。显微镜下的组织学改变一般分为早期、旺炽期及末期等阶段，其中末期可进展为多发神经内分泌瘤、腺癌、胃底/胃体多发增生性息肉、腺上皮异型增生及幽门腺腺瘤；但自身免疫性胃炎早期形态学改变较小或未出现肠上皮化生，与其他类型胃炎相近，如幽门螺杆菌感染相关或病因不明的慢性胃炎，末期自身免疫性胃炎则与多灶性萎缩性胃炎相似[7]。若活检部位不详或未明确内镜改变，临床对自身免疫性胃炎的病理诊断存在一定难度。

2 临床发展趋势

目前自身免疫性胃炎常规诊断方法如胃蛋白酶原、胃泌素等实验室检查具有一定局限性，难以鉴别自身免疫性萎缩性胃炎及非自身免疫性萎缩性胃炎，最终需通过胃镜采集样本病理学诊断；病理诊断方面依赖于内镜下活检，无论是自身免疫性萎缩胃炎或非自身免疫性萎缩胃炎，两者在早期萎缩黏膜常呈局灶性，而在进行普通白光内镜诊断及活检时，受操作者经验及设备条件等影响，无法做到准确诊断及精确取活检而影响病理诊断[8]。随着生活水平的提高，越来越多患者（尤其门诊患者）在明确自身上消化道不适时，多首选胃镜检查而非胃蛋白酶原等实验室检查，胃镜成为诊断自身免疫性胃炎的主要方法。因此，如何提高自身免疫性胃炎内镜下的早期诊断及精确活检至关重要。随着内镜设备（如奥林巴斯260、290 及蓝激光内镜等）的不断更新，内镜诊断技术（如内镜窄带成像术、联动成像技术、蓝光成像技术等）也在不断进步，利用新型内镜技术使上消化道疾病得到更好的诊治逐渐成为一种热门趋势，也为自身免疫性胃炎得到更好的内镜诊断及精确活检提供了有利条件。

3 自身免疫性胃炎检查现状

3.1 病理诊断

自身免疫性胃炎的组织病理学表现分为3 期。①早期特点。胃底腺黏膜上可见多灶性密集的淋巴细胞及浆细胞浸润，且为全层性浸润，其中深部固有腺部位浸润较严重，偶见到嗜酸性粒细胞浸润、淋巴细胞浸润引起散在的胃底腺破坏，残留的壁细胞呈现出向内腔侧突出的假性增生性变化，但上述些特征均不具备特异性，与其他慢性胃炎病理变化相似。②旺炽期特点。胃黏膜固有层伴随弥漫性淋巴细胞浸润，胃底腺萎、腺窝上皮缩厚度明显增加，从正常到萎缩性的黏膜变化是其主要特点。胃壁细胞消失，并主要由残存主细胞构成的假幽门腺化生，存在明显的幽门腺细胞构成的幽门腺化生，且肠上皮化生逐渐变得明显，同时存在胰腺腺泡化生、线状增殖的内分泌细胞增生。③末期特点。由于胃底腺明显减少或完全消失，表现为伴随微小囊状变化的腺窝上皮的增生、增生性息肉和炎症性息肉的形态，幽门腺化生、肠上皮化生、胰腺化生广泛分布，黏膜肌层肥厚；可见散在性的淋巴细胞浸润，但是炎症并不严重，在萎缩黏膜中基本未观察到炎症，可见内分泌细胞增生（在第2 阶段出现）。自身免疫性胃炎具有当胃体、胃底黏膜萎缩时而胃窦黏膜不会同时出现萎缩的病理学特点。胃黏膜萎缩是一个长期、渐进的过程，在此过程中，胃组织仍具备分泌胃酸等基础功能，全部萎缩前临床症状不具备典型表现，因此诊断难度较大。另胃镜活组织检查及标本制作均影响胃黏膜病理诊断结果，导致鉴别误差。国内有研究通过对临床诊断与病理诊断患者进行对比发现，两者临床症状相似，且实验室检查结果对比，差异无统计学意义，这说明未完全满足病理学变化特点时，可参照临床症状评估是否存在自身免疫性胃炎。

3.2 胃镜检查

胃镜检查及胃镜下活检行组织病理学检查是目前临床诊断自身免疫性胃炎的主要方法，但由于普通白光内镜受操作者经验、习惯影响较大，诊断结果可能存在一定差异。自身免疫性胃炎萎缩病变常呈局灶性，普通胃镜白光下活检不一定能活检到萎缩部位，从而导致最终病理偏差。因此，普通胃镜活检难以正确、全面反映患者胃部情况。有关研究指出，普通白光内镜检查的特异性高于90%，但其敏感度不足12%[9]。共聚焦显微内镜可将局部组织放大至1000 倍，采用共聚焦显微内镜进行胃部病变检查时，结果发现其对自身免疫性胃炎的特异性接近70%，且敏感性也高于80%[10]。但共聚焦显微内镜局限性在于价格昂贵、使用寿命短等，临床多数医院尚未开展应用，使用范围有限。随着内镜设备的不断更新，内镜诊断技术也在不断进步。内镜窄带成像术是利用窄带光谱诊断各类消化道疾病，其通过滤光器过滤内镜光源中的宽带光谱，其优势在于可精确观察消化道黏膜上皮形态，如上皮腺凹结构，且能明确上皮血管网的形态[11-13]。内镜窄带成像术对消化道良、恶性疾病的诊断价值已初步彰显，其对胃肠道上皮病变诊断结果良好，可鉴别胃肠道炎症中血管形态的改变、Barrett 食管中的肠化生上皮、胃肠道早期肿瘤腺凹不规则改变等，极大提升内镜诊断准确率。有关研究显示，放大胃镜结合窄带成像技术（narrow-band imaging,NBI）在检查及诊断方面效能明显优于普通白光内镜，通过联合检查可显著提高萎缩性胃炎和胃癌检出率，具有操作简便、可执行性强等特点，有助于临床早期筛查、诊断工作[14]。

3.3 实验室检查

胃蛋白酶原（pepsinogen, PG）包括PGⅠ、PGⅡ两种亚型，主要由胃底腺黏液颈细胞及主细胞分泌释放，同时十二指肠上段、贲门的颈黏液细胞、胃窦幽门腺的颈黏液细胞可分泌PGⅡ[15]。PG 主要进入胃腔，存在约1%的PG 通过毛细血管进入血液并稳定存在，可准确反映胃黏膜的功能及状态。胃底腺会出现萎缩时胃窦腺体向胃体延伸，PGⅠ数量明显减少，PGⅡ水平有所升高。有研究认为，PGⅠ/PGⅡ的下降与胃黏膜萎缩程度存在显著相关性[16]。因此，PG 检测是诊断萎缩性胃炎的有效方法。但目前尚无相关研究报道证明PG 在区别非自身免疫性萎缩性胃炎及自身免疫性萎缩性胃炎的有效性。胃泌素（gastrin, GAS）主要由胃窦G 细胞合成并分泌，其中80%以上为胃泌素-17（gastrin-17, G-17）。GAS 具有促进胃酸分泌、参与炎症反应等生理功能，胃窦萎缩时由于G 细胞数量减少，G-17 水平降低；而当胃体黏膜萎缩时，具有分泌酸功能的细胞数量减少，GAS-胃酸轴负反馈而导致G-17 水平升高；而当胃底、胃体、胃窦均出现萎缩时，G-17 水平表现为降低或正常[17]。因此，G-17 可作为诊断自身免疫性胃炎的血清学标志物指标之一。饥饿素是1 种多肽物质，其广泛存在与血液循环中，因饥饿刺激胃肠道内分泌细胞合成释放，相关研究指出，饥饿素检测胃萎缩具有高达97.3%的敏感性和100.0%的特异性，与PGⅠ/PGⅡ、GAS 相比具有明显优势[18]。

4 内镜及病理学检查结果

4.1 内镜检查结果

内镜检查自身免疫性胃炎包括胃体、胃窦、胃底等部位，每个组织包括1～2 块黏膜，少数患者可见胃底黏膜或胃体变薄，血管通透性明显提高；多数患者可见胃体、胃底存在较多0.2～0.9 cm 扁平隆起，其中存在多个息肉状隆起；另有少数患者胃体、胃底存在形态不规则的0.8～3.5 cm 隆起型肿物；少数患者存在胃体、胃底黏膜水肿、充血，皱襞规整。

4.2 病理学检查结果

主要特征为胃体、胃底黏膜出现慢性炎性病变，伴随不同程度的固有腺萎缩、胰腺腺泡化生、肠上皮化生、胃小凹增生、假幽门腺化生。黏膜基底层弥漫性或多灶性浆细胞、淋巴细胞浸润为慢性炎性病变的主要表现，同时伴随嗜酸性粒细胞浸润。

5 结语

现有的实验室检查在诊断自身免疫性胃炎方面具有一定局限性，难以鉴别自身免疫性萎缩性胃炎及非自身免疫性萎缩性胃炎，最终需通过完善胃镜取病理进一步明确；而病理诊断方面依赖于内镜下活检，自身免疫性萎缩胃炎、非自身免疫性萎缩胃炎在早期萎缩黏膜常呈局灶性，普通白光内镜诊断、活检受操作者经验及设备条件等影响，无法做到准确诊断及精确取活检。内镜NBI 鉴别诊断自身免疫性胃炎具有较高临床价值，与普通白光内镜联合检查为自身免疫性胃炎、早期胃癌检查均具有一定价值，远期发展前景广阔。