PERMA模式在癌症患者中的应用研究进展

李琳琳 李小艳 曾琳

(1.赣南医学院,江西 赣州 341099;2.赣南医学院第一附属医院,江西 赣州 341099)

近年来,癌症发病率和死亡率呈上升趋势。据《全球癌症统计报告》显示:2020年全球新发病例1 930万,约1 000万人死于癌症[1],是全球健康负担的主要构成部分之一。2022年,我国癌症负担将上升至新发病例482万,死亡人数高达321万[2]。随着经济的高速发展,癌症已成为我国民众患病和死亡的主要原因之一。由于癌症的治疗周期长,治疗方案复杂,患者在手术、放化疗、免疫治疗等治疗手段后会使患者出现不同程度的并发症和心理困扰,给患者和家庭带来经济负担和精神负担。同时,随着生活水平的提高及医学模式的转换和推进,癌症患者的治疗目标不再局限于延长生存时间,而是越来越注重患者生活质量的提高,尤其是心理因素对癌症治疗和康复的影响[3-4]。随着积极心理学的备受关注,美国心理学家Seligman教授提出了幸福理论——PERMA模式。该模式主要通过关注人的积极品质,激发人的潜在优势,促使人们达到蓬勃发展的持续幸福状态。PERMA模式的应用在国外起步较早;在国内,目前对于PERMA模式的应用研究还处于初始阶段,在肿瘤护理领域的应用相对滞后。本文对PERMA模式在癌症患者中的应用效果进行综述,旨在为今后的临床实践提供理论依据。

1 PERMA模式的概述

PERMA模式也称幸福理论,是“积极心理学之父”Seligman教授提出的关于幸福的创新理论。2002年,Seligman教授[5]在真实的幸福理论(authentic happiness theory)中指出幸福由“快乐的生活(life of pleasure,P)”“沉浸其中的生活(life of engagement,E)”“有意义的生活(life of meaning,M)”3个基本要素组成。随后,Seligman教授[6]对幸福深入思考,并补充和完善了已有的幸福理论,2011年在《Flourish》中提出了新的幸福理论——PERMA模式,指出幸福主要包括5要素,即积极情绪(positive emotion,P)、投入(engagement,E)、积极关系(relationships,R)、意义(meaning,M)、和成就(accomplishment,A)。这一理论是Seligman教授从关注情感体验向关注人生蓬勃发展的重大转变,并指出衡量公民幸福感的标准应该包括主观因素、客观因素以及人生中积极追求的重要领域,并明确积极心理学的新目标是促进人生的蓬勃发展。

PERMA模式是将以主观感受为中心的幸福转化为多角度可具体定义和测量的幸福,提高了干预、测量幸福感的可行性和科学性。PERMA模式为积极心理学提供了与幸福相关的理论框架[7-9]:积极情绪(P)是幸福理论的基石,主要包括过去的快乐与满足,未来的乐观和希望以及当下的愉悦体验;投入(E)是指全神贯注地参与到某项活动中去,其行为与意识相结合,这种注意力的高度集中让时间仿佛静止,是一种“忘我”状态,也称“心流”状态或“福流”状态,是人们在专注某种行为时的心理状态;积极关系(R)是人与人之间的一种友好、和谐、积极的关系,是相互间理解、包容,互相依偎、扶持的相处模式,是一种让人感到满意的社会关系;意义(M)是指某样有利于个体提高自我和实现自我价值的事物,它不仅是主观感受,更是个体实现人生蓬勃发展的奋斗目标;成就(A)是人因自己做过或者正在做的事情而得到积极社会反馈的愉悦感。PERMA模式的5要素中,积极情绪和投入是主观成分,其余3要素是主观和客观的辩证统一。Seligman[6]认为“利于幸福感的获得”“可被独立定义和测量”“追求要素本身”等是PERMA模式中各要素应具有的特性,当人们追求PERMA模式中的多个要素或者所有要素时他们会更加幸福。

2 测量工具

PERMA分析工具(PERMA-profiler)是一个简单的量表,由Butler J等[10]在2016根据Seligman教授的PERMA模式编制,用以测量幸福各要素、负性情绪和身体健康等,反映幸福感水平的高低。该量表由积极情绪、投入、人际关系、意义、成就、总体幸福感、负性情绪、身体健康和孤独感9个维度、23个条目构成,采用Likert 11级评分法进行分值计算。这23个条目主要包括幸福的5个核心要素15个条目(每个要素3个条目),负性情绪3个条目 ,身体健康3个条目,孤独感和整体幸福感各1个条目。除了负性情绪,所有条目都为积极的,分数越高表示幸福感越高。除孤独感外,分量表的得分都是通过得到每个分量表上3个条目的平均值来计算的。该量表Cronbach′s α系数为0.60～0.95,有较好的信效度。目前该量表已被译成不同语言版本,且在不同领域得到应用。学者Lai等[11]对PERMA-profiler进行汉化并引入,同时将PERMA-profiler量表与情感和社会结果评估量表、主观幸福量表等多个量表相结合,应用于小学中高年级学生的正面教育模型的评价,所采用的子量表Cronbach′s α系数均>0.80,信效度较好。该研究也证实了中文版的PERMA-profiler有较好的可行性和有效性。随后,又有学者[12]用该中文版本的PERMA-profiler量表对中学教师进行了幸福感的测量,进一步验证了中文版的PERMA-profiler在我国应用具有一定的可行性。PERMA-profiler条目精简、操作简单、信效度较好,可以从多维度对幸福感进行测量,可较好地反映人们的幸福水平。

3 PERMA模式下癌症患者主观幸福感的现状及影响因素

主观幸福感是人类依据自己的内在标准对自我生活品质进行全面估量所获得的主观感受;它主要包括生活满意度、积极情感体验和消极情感体验3个部分[13]。有研究[14]显示:幸福可以降低精神和身体的健康风险,促进整体健康,维持良好社会关系以及提高工作效率等。但肿瘤患者由于治疗周期长,并发症多,容易产生焦虑、抑郁等消极情感,导致患者生活满意指数较低,影响病情康复。为了提供有效的医疗服务,对影响主观幸福感因素的研究层出不穷。通过阅读相关的文献发现,癌症患者主观幸福感的影响因素可分为主观因素和客观因素2类。其中主观因素主要包括人格特质、自尊、心理困扰、应对方式等;客观因素则主要包括人口学因素、社会支持、身体健康状况以及经济条件等[15]。Curtin等[16]进行了一项横断面研究,采用了欧洲社会调查(2014)的二级数据,对欧洲19个国家的2 375例癌症患者的数据进行分析,以探讨癌症患者的主观幸福感与参与有偿工作、日常生活活动和社会参与之间的关系;结果发现,参与有偿工作、日常生活活动、社会参与三者与幸福感有相关性。帮助癌症患者重返工作,提高日常生活自理能力,增加社会参与,有利于癌症患者获得幸福。贾丽霞等[17]通过对270例癌症患者进行调查研究,发现癌症患者总体幸福感低,与性别、文化程度以及经济收入等有关。此外,有研究[18-19]表明:提高癌症患者的心理韧性水平、目的性反刍沉思,改变患者的应对方式等有利于促进心理健康,提高主观幸福感。由此可见,癌症患者的主观幸福感受多种因素影响,应根据患者实际情况和需求制定干预方案,以提高干预方案的有效性。同时,随着生存时间的延长,癌症患者对情感的需求日益迫切,使主观幸福感越来越受到研究者的重视,已逐渐成为当下的研究热点。

4 PERMA模式在癌症患者中的应用效果

4.1提高癌症患者生活质量 生活质量是个人在其生活的文化和价值体系背景下,对其个人目标、期望、标准以及对自己生活的理解和认知[20];在癌症患者的治疗效果评价中,生活质量常常被作为重要的评价指标之一。有学者[21]通过随机对照研究,验证了基于PERMA模式的积极心理干预应用到早期宫颈癌根治术后患者中可以缓解负性情绪,改善两性关系体验,提高术后性生活质量。随后,宋春雨[22]将负荷深呼吸训练联合PERMA模式的干预方案应用于肺癌术后的患者中,以探讨其对肺癌术后患者的康复效果。结果显示,联合该模式的干预方案与常规对照组相比,可以显著改善患者的呼吸困难、运动能力和焦虑抑郁水平,提高生活质量;与单纯的负荷深呼吸训练组相比,患者的生活质量没有显著改善,但锻炼依从性更高。赵彬彬等[23]将基于PERMA模式的心理护理应用于肺癌患者中,结果显著地改善了患者的生活质量和功能状况。上述研究对基于PERMA模式的干预是否可以改善肺癌患者的生活质量和功能状况出现结果差异,可能与纳入研究对象的病理类型和临床分期不同有关。此外,基于PERMA模式的干预方案也应用到了其他种类的癌症患者中,并取得了积极的应用效果。陈娟等[24]将基于该模式的积极心理干预用于恶性黑色素瘤的患者中,不仅提高了生活质量和依从性,还促进了患者主观幸福感的获得。朱官明等[25]将以PERMA模式为基础的康复方案应用于早期乳腺癌保乳术联合术中放疗患者,同样证实了该模式的应用效果。癌症本身及治疗引起的并发症给患者带来了不同程度的生理、心理困扰,严重影响了患者的生活质量,目前如何有效地提高癌症患者的生活质量仍是亟待攻克的难题。综合上述研究可知,PERMA模式的应用对癌症患者生活质量的提高有着积极的促进作用,值得推广和应用;但应用于同一癌种不同疾病阶段的患者,其应用效果是否存在差异,还需要进一步研究证实。

4.2促进癌症患者幸福感的获得 主观幸福感是个体对自己的生活品质进行全面评估后所获得的主观感受,包括生活满意度和主观体验。癌症患者常因为治疗后的并发症、相关知识和自我照护能力的缺乏而产生紧张、焦虑、抑郁等负性情绪,导致癌症患者的主观幸福感较低。因此,如何促进癌症患者幸福感的获得成为当下的研究热点之一。PERMA模式推动者Emiliya在应用推广PERMA模式的过程中发现活力也是促进幸福获得的因素,因此扩展了PERMA模式,增加了新要素“活力”(vitality,V);巴西学者Marques等[26]采用扩展的PERMA-V模式对游戏干预后儿科癌症住院患者在实验室和影像学检查中的主观幸福感水平进行分析和评价,最终根据PERMA-V中的各要素分析结果,形成了培养住院儿童主观幸福感的游戏干预指南,该指南可以有效地改善儿科癌症住院患者的主观幸福感。同时,我国学者董淑贤等[27]对老年乳腺癌患者进行了连续12周共7次基于PERMA模式的心理干预;结果显示:该干预方案有效地提高了老年乳腺癌患者的主观幸福感,并降低了患者的癌症复发恐惧。此外,张侍玉等[28]对基于 PERMA 模式的积极心理干预对癌症患者主观幸福感和负性情绪的影响进行了 Meta 分析,结果证实,基于该模式的积极心理干预可以降低癌症患者的负性情绪和癌症复发恐惧,提高主观幸福感,且效果显著。基于PERMA模式的护理干预不论是对儿童、青年还是老年癌症患者,对其主观幸福感都有着促进作用。由此可见,PERMA模式具有普遍适用性,可在不同年龄段和癌种的患者中进行应用。

4.3激发癌症患者的正性品质 基于PERMA模式的干预方法与传统心理干预的主要区别在于关注人的正性品质,激发人的积极情绪和内在力量,使人以积极的心态看待自身的发展和变化。有研究[29-30]证实,患者在承受心理压力的同时,会产生正性品质,如自我效能、乐观、希望、韧性等。这些正性品质对促进患者身心的可持续发展有着促进作用。王佳佳等[31]为探讨基于PERMA模式的积极心理干预对乳腺癌患者癌症复发恐惧和心理资本的影响,对研究对象进行分组干预,实验组采取8次基于PERMA模式的积极心理干预,主要从疾病与自我的积极认知(与患者建立良好的护患关系)、积极调节负性情绪(热板凳练习)、培养积极品质(感谢信)、积极情绪(使用积极词汇)、投入(“福流”状态体验)、积极的人际关系(真心话互动)、意义、成就及目标(设定目标)等方面进行干预。结果表明,将基于PERMA模式的心理干预应用于乳腺癌患者可以降低化疗期间患者的癌症复发恐惧,提高其心理资本。随后,董翠丽等[32]对青年乳腺癌患者进行了连续8次基于PERMA模式的护理干预,得出了相似的结果。Tu等[33]欲探讨以PERMA模式为框架的积极心理干预方案对肺癌化疗患者负性情绪、癌因性疲乏以及希望水平的影响;他们对100例肺癌化疗患者进行分组干预,干预组给予连续8次基于该模式的干预,得出了以PERMA模式为框架的积极心理干预方案可以显著地改善肺癌化疗患者的心理状态和疲劳状态,并提高其希望水平的结论。除此之外,基于该理论的心理干预也应用到胃癌[34]、妇科肿瘤[35]、白血病[36-37]等癌症患者中,并获得了积极的干预效果。

4.4提高癌症患者依从性 依从性也叫顺应性,是患者执行治疗计划的程度,较高的依从性有利于提高患者的治疗效果。由于癌症治疗周期长,药物、手术、放疗等对机体的损伤较大,并发症较多,绝大多数患者的依从性较差,治疗效果欠佳。有研究[38]证实,PERMA模式用于乳腺癌术后患者可以有效增强患者的依从行为,改善患者的情绪反应、应激反应和疼痛。Luo等[39]将基于PERMA模式的积极心理干预应用于围手术期艾滋病并发乳腺癌患者中,发现应用价值显著,尤其是对患者依从性的影响。提高治疗依从性有利于患者顺利地完成治疗计划,提高治疗疗效。

4.5提高护理效果和患者满意度 患者满意度是患者期待获得的理想照顾和实际感受到的照顾之间的差距,这种差距的大小对应着患者满意度的高低。在临床工作中,患者满意度是护理管理人员不断持续改进护理质量的重要途径之一。刘会霞等[40]将以PERMA模式为框架的积极心理学应用于老年性非小细胞肺癌患者,结果有效地降低了患者癌症复发恐惧评分,提升总体幸福感,并能显著提高护理效果和患者的满意度。多项研究[23,41-42]也证实了基于PERMA模式的护理干预可以提高肿瘤患者的满意度。以PERMA模式为理论框架的积极心理干预方案应用于癌症患者中可以对癌症患者产生积极的影响,也有利于提高护理质量,创建“合作共赢”的护患关系。在生存率普遍提高的社会医疗背景下,该模式更应该在临床中得到积极的应用和推广。

5 小结与展望

基于PERMA模式的干预方案具有良好的科学性和规范性,已在癌症患者中应用并获得了较好的积极进展,但仍存在一些不足。首先,研究对象局限,目前仅在乳腺癌、肺癌、结直肠癌、宫颈癌等少数癌种中应用,且样本量有限,后期应在其他癌症患者中开展相关的应用研究,适当扩大样本量,使研究结果可以适用于更多的癌症患者,为之后形成具有稳定干预效果和良好推广性的统一干预模式提供依据。第二,未测量、评估患者的幸福水平和需求,直接制定的干预方案缺乏针对性,在未来研究中应充分利用PERMA-profiler等相关测量工具,正确测量患者的幸福感水平和需求,同时积极开发适宜不同人群的评估工具,做到先评估后干预,为患者提供有效的个体化干预方案,积极探讨基于PERMA模式的积极心理干预方案并观测其远期效果。第三,国外PERMA模式在癌症患者积极心理干预中的应用研究较少,而PERMA模式在我国癌症患者中的应用研究也处于初始阶段,在缺乏借鉴的情况下应该结合我国实际情况,鼓励开展相关的探索性研究,以促进我国相关领域的发展,为癌症患者谋取福祉。