一例超高龄患者氯化钾外渗伴左侧胫骨外露的伤口护理

周巧学 殷学利 何红梅 王倩倩

(重庆医科大学附属第二医院 1.胃肠肛肠外科 2.急诊科,重庆 400010)

药物外渗是指在静脉输注过程中液体由血管内外渗入周围组织,引起局部发红、疼痛、肿胀、发热或发凉等现象,是输液治疗中常见的不良事件[1]。氯化钾是一种常见的血管刺激性高危药物,临床常通过静脉补钾的方式来纠正各种原因引起的低钾血症[2]。而下肢静脉处由于血流速度缓慢,药物在局部浓度高、接触时间长,当输注刺激性药物时容易损伤血管内皮细胞而发生药物外渗[3]。一旦发生外渗,轻者出现局部肿胀和不同程度疼痛,重者会导致皮下组织坏死,严重时发生骨外露[1,4],导致患者功能障碍、治疗费用增加,住院时间增长,给患者带来极大的痛苦[3-5]。我科2020年3月收治1例氯化钾外渗伴胫骨外露伤口的超高龄患者,通过对患者全面评估,遵循现代伤口处理TIME原则,即组织管理、控制炎症和感染、湿性平衡和上皮化,结合患者年龄、营养状况、伤口特点和疼痛情况,制定个性化的护理方案,经过积极治疗及精心护理后患者伤口痊愈,疗效满意,现报告如下。

1 病例介绍

患者,女,104岁,因“输注氯化钾致左小腿皮肤破溃伴渗液30 d”入院,患者入院前1月因低钾血症于社区医院静脉滴注氯化钾后发生渗漏,当时未引起重视,家属自行处理无效,后创面逐渐扩大,中间皮肤缺损,为求进一步治疗遂于2020年3月12日转入我院急诊外科病房。既往有冠心病史10年,脑梗塞病史12年,糖尿病史30年,血糖控制不佳,空腹血糖为9～10 mmol/L。查体:体温36.7 ℃,呼吸19次/min,脉搏90次/min,血压129/70 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),BMI为17.3。实验室检查:血红蛋白62 g/L,血清白蛋白23.4 g/L,白细胞计数14.28×109/L,C-反应蛋白78.86 mg/L。双下肢血管彩超示:右股总、股深、股浅静脉增厚。踝肱指数(ABI)右侧为0.6,左侧为0.7,中度动脉病变。胸片提示左肺炎症。伤口分泌物培养:奇异变形杆菌。入院后积极予以治疗原发疾病,先后予以控制血糖、抗感染、改善微循环及营养支持治疗,由伤口造口护理小组介入患者伤口治疗过程,经过139 d的伤口处理,患者伤口面积缩小率为100%[伤口面积缩小率=(治疗前伤口面积-当前伤口面积)÷治疗前面积×100%[10])],伤口痊愈,疼痛评分由8分降为0分,3个月后对患者进行随访,伤口未复发,见图1(扫后文二维码获取)。

2 护理

2.1护理评估

2.1.1伤口局部评估

2.1.1.1对伤口进行首次评估 伤口位于左小腿胫前,大小为6.5 cm×4.8 cm;伤口颜色为黑色组织<25%,黄色组织>75%,伤口中央区大量组织坏死;伤口处有少量黄色渗液,无异味,伤口边缘不规则,伤口周围皮肤红肿,见图2(扫后文二维码获取);根据wong-banker面部表情疼痛评分法来评估患者疼痛程度:8分(换药时),3分(未换药)。

2.1.1．2伤口换药33 d后出现小腿胫骨外露时的伤口评估 伤口位置同前,大小为4.5 cm×3.5 cm×0.3 cm;伤口颜色为100%的红色组织,肉芽组织过度生长,胫骨外露为3 cm×1 cm;伤口处有少量黄色渗液,无异味,伤口边缘为上皮爬行,伤口周围皮肤色素沉着,见图3,扫二维码获取图1-图3;疼痛评分:4分(换药时),1分(不换药)。

2.1.2全身情况评估 此案例为超高龄老年患者,神志清楚,合并冠心病、糖尿病、脑梗死等多种基础疾病;消瘦、食欲较差,NRS2002评分为6分[6],营养状况差,伴有贫血和低蛋白血症;睡眠质量良好,每夜入睡5～6 h;依从性一般,家庭经济状况较好,家属主动了解病情,配合治疗,社会支持系统良好。

2.2处理方法

2.2.1目标及材料 目标:清除坏死组织,控制炎症及感染,保护外露胫骨,促进肉芽组织生长,重塑伤口边缘,减轻疼痛。材料:羧甲基纤维素钠银敷料(康维德)、水凝胶(多爱肤)、无边泡沫敷料(拜尔坦)、墙式负压吸引、PU护创材料、连接管、液体敷料(3M)、透明无菌敷贴(圣纳)、亲水纤维(康维德)、泡沫敷料(美皮康)、牛碱性成纤维细胞生长因子(贝复济)等。

2.2.2方法

2.2.2.1第一阶段(清创期) 伤口内75%为黄色坏死组织,此期以清创+抗感染为主,该患者超高龄104岁,基础疾病较多,手术清创风险较大,且患者家属拒绝手术清创,因此,采用保守锐器清创联合自溶性清创方式来去除坏死组织。起初使用“井”字划痕,松解坏死组织,内层涂抹水凝胶水化伤口,并覆盖银敷料,Ag+吸收渗液形成凝胶、锁水,持续释放Ag+,外层以泡沫敷料覆盖保护伤口,并吸收少量渗液。根据渗液情况,每3～4 d换药1次,换药3次后(即换药第13天),伤口大小为4.5 cm×3 cm×0.2 cm,黄色组织<25%,红色组织>75%,伤口分泌物培养显示仍为奇异变形杆菌。

2.2.2.2第二阶段(生长期) 在换药的第33天,伤口床为100%的红色组织,但出现了胫骨外露,外露大小为3 cm×1 cm,肉芽组织过度生长,此期以保护外露胫骨,促进上皮爬行,去除增生肉芽组织,同时监测分泌物培养,控制感染。负压伤口疗法(negative-pressure wound therapy,NPWT)能有效促进伤口清洁,增加创面血管内的血流,刺激肉芽组织生长,减轻组织水肿,抗感染,加速创面愈合[7]。本阶段使用NPWT管理伤口,清洁伤口后,刮除增生组织,干纱布擦干伤口周围皮肤喷涂3M液体敷料保护皮肤,内层使用银敷料覆盖外露胫骨,外层配合以PU护创材料为介质行简易式负压吸引治疗,予以无菌透明敷贴封闭,吸引方式为持续低负压吸引,吸引压力为-80 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),负压治疗过程中密切观察患者周围皮肤情况,4～5 d换药1次。在换药的第76天,伤口大小为3.3 cm×1.8 cm×0.2 cm,红色组织100%,胫骨外露为1.0 cm×0.5 cm,少量黄色渗液,无气味,伤口边缘为伤口上皮爬行,伤口分泌物培养显示无细菌生长。患者伤口逐渐缩小,胫骨外露的面积也越来越小,为降低医疗成本,暂停负压伤口治疗,使用亲水纤维继续保护外露胫骨,输液贴拉合伤口,泡沫敷料覆盖创面保湿,促进肉芽组织生长,换药频率为每4～5天1次。在换药第121天,伤口大小为0.9 cm×0.7 cm×0.1 cm,红色组织为100%,胫骨外露0.6 cm×0.3 cm,肉芽生长已覆盖大部分外露胫骨,伤口边缘为轻微内卷,创面周围皮肤正常。患者疼痛情况逐渐减轻,营养状况得到良好改善,继续维持之前方案进行换药。

2.2.2.3第三阶段(愈合期) 在换药的第131天,患者创面为肉芽组织完全覆盖外露胫骨,此期以促进肉芽组织继续生长,促进上皮爬行,封闭创面。选择牛碱性成纤维细胞生长因子喷洒创面促进肉芽生长,泡沫敷料外层覆盖保护创面,每4 d换药1次。在换药的第139天,患者创面粉色上皮化,伤口愈合。

2.2.3全身支持 患者为2型糖尿病,血糖控制不佳,入院空腹血糖为9～10 mmol/L,根据医嘱三餐前后监测血糖,诺和锐30R早8IU,中10IU,晚7IU皮下注射,经干预后,空腹血糖控制在6～7 mmol/L。患者白细胞计数及C-反应蛋白等感染指标均偏高,遵医嘱予以头孢唑肟钠2 g,2次/d抗感染治疗,待感染指标正常后停用抗生素治疗。患者营养状况差,由营养科医生会诊后制定个性化营养方案,吞咽功能较差,入院第3天,经鼻胃管给予肠内营养能全力500 mL/d,以初始剂量30 mL/h缓慢肠内泵入,并通过PICC置管给予脂肪乳、氨基酸等高营养治疗,由于患者肠内营养耐受性良好,入院第6天,暂停肠外营养,逐渐增加肠内营养用量至1 000 mL/d,之后维持此方案。此外,患者白蛋白及血红蛋白较低,医生查看后给予间断8次补充白蛋白共200 g,并补充血浆400 mL,1个月后复查血红蛋白为97 g/L,血清白蛋白为28.3 g/L,营养状况逐渐改善。

2.2.4疼痛管理 患者伤口处理初期需进行保守锐器清创,主诉疼痛明显,疼痛评分为8分,影响其睡眠及情绪,无法按照预期计划进行清创。在查找国内外文献基础上[8-9],结合患者自身情况,采取药物与心理干预方法相结合。一方面,在换药前0.5 h给予患者口服曲马多止痛片1粒或者清创前在创面周围均匀涂抹盐酸丁卡因胶浆5 g;另一方面,在换药的时候转移患者注意力,耐心倾听患者对疼痛等不良情绪的宣泄。在换药的整个过程中,仅在前期采用7次药物止痛,随着换药过程中伤口好转,锐器清创次数的减少及湿性敷料的使用,患者的疼痛评分处于持续下降趋势。在换药的第76天后,患者已不再疼痛。

3 讨论

3.1银离子敷料联合NPWT可促进感染性伤口愈合 银离子敷料由于其具有广谱抗菌特性,近年来被作为局部伤口抑菌的推荐方法[11]。NPWT通过间歇或持续产生负压,可清除创面中的渗液,增加组织血流,从而减少伤口感染和促进伤口愈合,也被广泛运用在各类感染伤口的治疗护理中[7]。国外学者Hahn等[12]研究结果显示银离子敷料联合NPWT能提高感染伤口痊愈率,缩短愈合时间,优于单纯使用NPWT。国内学者蒋琪霞等[13]采用NPWT结合纳米银敷料对40例创伤性伤口实施治疗,研究发现NPWT结合Ag+敷料可降低致病菌阳性率,并有效缩小伤口的体积。本案例中患者伤口位置为左小腿胫前,局部皮肤薄、皮下脂肪少,血供差,有奇异变形杆菌感染,且伴胫骨外露,此类伤口病程长,伴随再次感染风险大,换药频次也高,因而基于此使用银离子敷料作为内层敷料,持续释放银离子,抑制细菌繁殖,NPWT通过负压抽吸渗液,减轻组织水肿,改善局部血流情况,营造湿性愈合环境,促进肉芽组织快速生长。目前银离子敷料联合NPWT在减少细菌阳性率及缩短伤口愈合时间等方面效果显著,但是否更具经济性尚需进一步研究证实。

3.2联合清创技术可提高清创效果 目前的清创术主要包括外科手术清创、机械清创、保守锐器清创、自溶性清创、生物清创等方式[1]。联合清创使用不同的清创方式,互相组合,取长补短,达到减轻患者疼痛,促进伤口愈合的目的。张薇等[14]研究结果表明,机械清创联合自溶性清创技术在下肢静脉溃疡患者中效果显著,能缩短患者创面愈合时间。谭盐梅等[15]在30例深部组织损伤患者中运用保守锐器清创联合自溶性清创方法,结果证实使用联合清创方法,患者疼痛感减弱,压力性损伤愈合率提高。本案例患者联合保守锐器清创及自溶性清创术,克服锐器清创易出血、患者疼痛及自溶性清创时间长等缺点,最大化提升清创效果,从而缩短伤口愈合时间。

综上所述,本案例为一位百岁超高龄患者,基础条件较差,全身营养不良,且伤口位于小腿胫前,血供差,伴有胫骨外露,是一例疑难伤口。经我科伤口造口护理小组进行有效评估,制定个性化方案,按伤口TIME原则通过对其运用新型敷料,实施负压伤口疗法后,伤口痊愈。通过本案例护理,认为伤口愈合是一系列连续过程,受到到多种因素影响。每次处理伤口时,应对患者伤口局部及全身情况进行动态评估,根据评估结果,合理选择换药方式和与之适应的湿性敷料,并配合全身治疗,辅以必要的心理治疗及健康教育,促进患者伤口愈合。