神经内镜经鼻入路颅咽管瘤术后电解质变化趋势及危险因素分析

付小雪 赵蕊 陆朋玮 齐美辰 张旭旭 王佳琴

(首都医科大学附属北京天坛医院神经外科肿瘤三病区,北京 100070)

颅咽管瘤是源于胚胎颅咽管残余组织(Rathke囊)的先天性良性肿瘤。约占颅内肿瘤的2%～5%[1]。颅咽管瘤位置深,手术切除易损伤视神经、垂体以及下丘脑等重要结构造成严重后果[2]。水电解质紊乱是患者术后最常见的并发症,其发生率为 76%[3],水电解质紊乱的发生严重影响患者预后,但目前颅咽管瘤患者电解质紊乱发生的危险因素尚未有统一定论,此外,经鼻内镜术后颅咽管瘤患者术后电解质紊乱及危险因素相关报道较少。因此,本研究选取神经内镜经鼻入路颅咽管瘤术后病例50例,详细记录患者术后当天至第14天的血钠、血氯、血钾值,以分析术后电解质变化趋势,并探讨颅咽管瘤患者术后电解质紊乱发生的危险因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院神经外科2021年1-5月神经内镜经鼻入路颅咽管瘤术后50例患者资料。纳入标准:(1)术前经头颅CT、MRI等综合检查,术后病理明确确诊为颅咽管瘤。(2)术前血生化实验室检测结果正常。(3)术后病理诊断明确。排除标准:(1)合并其他颅脑损伤。(2)临床资料不全。(3)肝功能异常、肾功能异常、心功能不全患者。(4)病理报告不明确或未取得病理报告者。本研究已经院伦理委员会审核(审查号:KYSQ 2022-264-01),患者均知情同意参与本研究。

1.2方法 课题组根据临床观察,并参考国内外电解质紊乱并发症危险因素的相关研究[4-5],最终拟将性别、年龄、病理类型、肿瘤位置、切除程度、肿瘤大小、是否复发、术前是否尿崩等8个变量作为影响因素纳入回归方程,通过分析50例患者的临床资料及术后常规治疗获取。

1.3观察指标 (1)电解质变化趋势。患者从术前、术后第1～14天均常规测定血钠、血氯、血钾值。1)血钠值。高钠血症:>145 mmol/L;低钠血症:<135 mmol/L。2)血氯值。高氯血症:>105 mmol/L;低氯血症:<95 mmol/L。3)血钾值。高钾血症:>5.5 mmol/L;低钾血症:<3.5 mmol/L。(2)危险因素分析。

2 结果

2.1颅咽管瘤患者术后电解质紊乱发生时间点与变化趋势 术后4日内为发生电解质紊乱的最常见时期。术后高钠血症发生时间为术后当日至术后第4天,低钠血症发生时间为术后第5～9天;术后高钾血症发生时间为术后第2天,术后低钾血症发生时间为术后当日至术后第4天;术后高氯血症发生时间为术后当日至术后第4天,低氯血症发生时间为术后第6～9天。见图1～图4,扫二维码获取。

2.2颅咽管瘤患者一般资料、疾病资料与术后电解质紊乱发生的单因素分析 50例颅咽管瘤患者平均年龄(45.40±10.16)岁,平均病程(13.46±3.98)d,平均住院时间(13.48±4.00)d,平均术前等待时间(3.96±1.60)d。在可能影响神经内镜经鼻入路颅咽管瘤术后患者电解质紊乱发生的8项指标中进行单因素分析,结果显示,仅病理类型对颅咽管瘤术后患者电解质紊乱并发症的发生差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 颅咽管瘤患者一般资料、疾病资料与术后电解质紊乱发生的单因素分析(n=50)[例(百分率,%]

2．3颅咽管瘤患者术后电解质紊乱发生危险因素多元线性回归分析 对筛选出的有意义的变量及结合临床实际可能有意义的变量进行logistic回归分析,结果显示,病理类型是颅咽管瘤术后患者电解质紊乱并发症发生的独立危险因素(P<0.05),见表2和表3。

表2 自变量赋值情况

表3 颅咽管瘤患者术后电解质紊乱发生危险因素多元线性回归分析

3 讨论

3.1患者术后电解质紊乱发生率分析 相关研究[6]表明,水电解质紊乱是颅咽管瘤患者术后常见的并发症,发生率为76%;而本组颅咽管瘤切除术后第1天电解质紊乱发生率最高,发生率为60%,相对较低。晋凯[7]研究也表明,其42例颅咽管瘤患者术后均出现不同程度的电解质紊乱。相关文献[8]表明,传统经颅入路术后电解质紊乱的发生率为71.4%,经鼻蝶入路术后电解质紊乱的发生率为58.3%,这与尿崩症的发生率及垂体柄的保留程度均有关系。国外文献[9-12]也表明,除脑脊液鼻漏以外,经颅手术患者术后常见并发症的发生率与经鼻入路术后常见并发症的发生率相似或是较高,这与经颅入路需要术者开辟“走廊”进入鞍上间隙,需要脑组织收缩,并在神经血管结构之间工作相关。同时这一系列操作可能导致一些围手术期并发症。而经鼻蝶入路可直接进入颅底而不收缩神经组织或操纵神经血管结构并且还可以很好地显示第三脑室和下丘脑。由此可见,经鼻入路颅咽管瘤患者电解质紊乱的发生率相较经颅手术患者电解质的发生率较低。如果对该并发症不能及时识别,会引起不可逆转的水电解质紊乱而导致手术失败,并危及患者生命[13]。因此,分析颅咽管瘤患者术后水电解质紊乱的影响因素及研究术后水电解质变化趋势具有非常重要的临床意义。

3.2患者术后电解质紊乱变化趋势分析 颅咽管瘤术后高钠血症发生较早,有文献[14]报道发生高钠血症不易纠正,而且预后差。本组患者高钠血症发生高峰期为术后当日至术后第4天。漆松涛等[15]报道的颅咽管瘤患者术后高钠血症发生时间为术后1～6 d,平均2．3 d,李颖等[16]研究的196例患者中,术后2 d血钠紊乱发生率最高。本研究结果基本符合该特点。相对于高钠血症,颅咽管瘤术后低钠血症发生相对较晚,本组患者术后发生低钠血症的高峰期为术后第5～9天。术后5～12 d,高氯血症发生的例数也均高于低氯血症发生的例数。低钾血症发生的时间为术后当日至术后第9天,出现过1例高钾血症,可能由于本课题样本量较小,误差所致,暂不考虑。低钾血症发生的高峰期为术后当日至术后第4天,与高钠血症的高峰期相同。可能是由于临床中高钠血症期,大量葡萄糖或葡萄糖与胰岛素联合应用治疗时,葡萄糖进入细胞内合成糖元的过程中,钾离子随之进入细胞内,如果未能及时予以补足,而发生低血钾症[17]。

3.3颅咽管瘤患者术后电解质紊乱发生危险因素分析 本研究logistic回归分析结果显示,病理类型与电解质紊乱的发生具有相关性,造釉细胞型颅咽管瘤(P<0．05)术后更易发生电解质紊乱。颅咽管瘤是鞍区最常见的先天性肿瘤之一,其根据形态和分子特征可分为,造釉细胞型颅咽管瘤和乳头状瘤型颅咽管瘤,均为WHO分级Ⅰ级[18]。造釉细胞型颅咽管瘤多见于5～15岁和45～60岁的患者,以囊实性多见,常伴有炎性反应、钙化、陈旧性出血、纤维化和胆固醇沉积等退化性改变等病理改变;并且在解剖上临近视交叉、下丘脑和垂体[19-20]。而乳头状瘤型颅咽管瘤多见于50～60岁的成年人,最早是由Giangaspero等[21]提出的,其特点是实性而非囊性结构,出血、坏死和微钙化等次要病理改变不常见。与造釉细胞型颅咽管瘤相比较,乳头状瘤型颅咽管瘤通常对周围结构的黏附比较小,与周边关系清晰,少见肿瘤侵犯脑组织。多数学者[22]认为,造釉细胞型颅咽管患者预后一般较鳞状乳头型颅咽管瘤差,术后复发率较高。越来越多的学者发现颅咽管瘤组织存在炎症反应,肿瘤组织炎症可造成剥离肿瘤困难,对下丘脑等重要结构的牵拉,产生严重的术后并发症[23-24]。我国学者相关研究[25]也表明,颅咽管瘤组织炎性与术后尿崩等并发症的发生率和严重程度成显著正相关,炎症反应重的患者大块钙化出现率高、肿瘤全切率低、术后患者下丘脑功能差。国外研究者认为乳头型颅咽管瘤可能是炎症驱动的肿瘤,而造釉细胞型颅咽管瘤与炎症关系并不明确[26]。因此造釉细胞型颅咽管瘤术后发生电解质紊乱的可能性更大。

综上所述,本研究证实神经内镜经鼻入路颅咽管瘤术后电解质紊乱危险因素主要是病理类型。临床可参照本研究结果,针对高危人群及高危因素,根据电解质紊乱变化趋势在治疗及护理上给予有效的干预措施,对预防患者术后水电解质紊乱及患者预后有积极的意义。