日间经皮肾镜取石术的研究进展

莫淇舟,缪佰良,柳建军

(广东医科大学附属医院泌尿外科,广东湛江 524001)

泌尿系结石是泌尿外科常见疾病,约5.9%的中国成人患有肾结石,其发病率呈上升趋势,且10年复发率高达60%[1-3]。经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy,PNL)因其微创且取石效果佳,被国际权威指南推荐为治疗>20 mm或复杂性肾结石的一线方案[4-5],但传统PNL是风险较高的微创术式,大多数接受PNL的患者常规需住院观察一段时间以保障安全。如今,人们对医疗健康服务的需求不断增加,并倾向于去三甲医院就医,致使医疗资源愈发紧张,医疗负担不断加重。2020年,中国日间手术合作联盟(China Ambulatory Surgery Alliance,CASA)推荐经皮肾镜超声碎石术可采用日间手术模式用于治疗肾结石。笔者将日间经皮肾镜取石术(ambulatory percutaneous nephrolithotomy,APNL)定义为患者在24 h内入院接受PNL治疗且顺利出院的治疗模式,而特殊病例住院总时长不超过48 h[6-7]。日间手术的优势在于缩短住院时间、减少医疗费用、降低医院内感染发生率、加快床位周转、更加合理地利用卫生资源[6,8]。近年来,得益于内镜微创技术发展、麻醉技术进步及快速康复外科理念的深入人心,APNL治疗上尿路结石的巨大潜力逐渐被发掘[9-11]。本文主要对国内外日间PNL的研究进展予以综述,旨在为国内医疗中心开展APNL提供有效的参考依据。

1 APNL的安全性

相较于开放取石手术,微创化的PNL安全性更高,但其围术期输血率为1%～34%差异较大[13],术后感染及术后脓毒血症也偶有发生,发生率分别为10.8%[14]、0.6%～1.5%[13]。而APNL术后在院观察时间短,患者出院后亦有并发症发生风险,所以若要开展PNL日间手术模式必须要完善医疗保障体系,确保实行APNL的安全性。

1.1 通道大小与APNL的安全性通道大小是PNL并发出血的危险因素之一[12-13],但小通道易引起肾盂内压升高,增加感染的发生率[14-15]。现经皮肾通道呈趋小化发展,更加微创化,减少了损伤出血的几率,却仍可保持较高的结石清除率(stone free rate,SFR)[9,16],为实施APNL创造有利条件。当术者选择小通道取石时,建议控制手术时间,在保持术野清晰的同时,尽量减少灌注速度、降低肾盂内压从而减少感染发生的风险[14]。衡量日间手术安全的指标包括24 h出院率、延迟出院率、并发症发生率及非计划再入院率。国外1项综述显示,使用标准通道APNL治疗502例结石平均最大径为20.5 mm的患者是安全可行的,总并发症发生率为13.5%,其中ClavienⅠ～Ⅱ有64例;再入院率仅3%[10]。ZENG等[16]和LIU等[17]的研究结果表明,微通道和超微通道PNL治疗2～4 cm肾结石的清石率并不亚于标准或微通道PNL,同时有减少出血和疼痛、缩短住院时间的优势且不增加感染发生率。因此,小通道PNL治疗负荷适当的肾结石,可显著降低围术期风险且有良好的清石效果。趋小化的肾镜通道也已被用于APNL的初步探索。目前,国内部分医院关于开展肾镜日间手术的临床研究表明,术前严格筛选出合适的病例,由高年资医师主刀能在很大程度上保证日间手术的安全性;日间组和住院组的术后短期并发症发生率及非计划再入院率无明显差异[18-20]。其中,微通道(≤F22)APNL似乎更受学者们的青睐,其安全性及疗效满意[18-19,21]。寒宣青等[20]和CHEN等[22]的研究认为,采用F11/13超细通道PNL(ultra-mini percutaneous nephrolithotomy,UMP)的日间手术模式治疗直径<3 cm的肾结石在安全性上也有所保障。

1.2 麻醉方式与APNL的安全性麻醉方式是确保围术期安全性的关键因素之一,日间手术更是如此。传统PNL常选择全身麻醉或硬膜外麻醉,但有一定的局限性。全身麻醉适合手术时间较长的患者,便于呼吸道管理,但术前需较长时间禁食、水,术后易出现返流误吸等并发症;而硬膜外麻醉缺点是影响循环系统稳定,术中易出现低血压[23]。卢宇超等[21]的研究结果显示,46例单发肾结石或输尿管上段结石患者(<3 cm)在椎旁阻滞麻醉(paravertebral block,PVB)下接受F18 APNL治疗,其麻醉效果满意,术后均未使用镇痛药;24 h出院率达93.5%,且短期再入院率为0%。根据肾脏神经分布特点及穿刺位置,PVB主要阻滞了T10～L2水平的感觉传导,理论上可获得良好的术中麻醉及术后镇痛效果,其优势在于术前不需禁食,对循环、消化及运动系统影响小,便于术后早期下床活动以缩短住院时间[24]。因此,PVB是可供APNL选择的一种麻醉镇痛效果良好的麻醉方式。区别于阻滞脊髓背根神经节的PVB,杨登科等[19]将局部麻醉深达肾筋膜的APNL组和硬膜外麻醉PNL住院组进行对比,结果显示两组患者术后疼痛评分、血红蛋白下降值及术后并发症发生率无明显差异;尽管日间组有数例患者术中诉腰部轻度胀痛,但30例局部麻醉患者均顺利完成手术,且平均住院时间仅为1.36 d;说明局部麻醉下行PNL并不增加手术风险,且有减少麻醉费用的优势。

1.3 无管化与APNL的安全性传统PNL常规留置肾造瘘管和双J管,目的是充分引流尿液、压迫通道止血、便于二期取石和减少肾绞痛发生等。然而,肾造瘘管易引起患者疼痛和恐惧,影响早期下床活动、延长住院时间;留置双J管则会导致如尿液返流、血尿及膀胱刺激征等支架相关并发症发生,拔管时会引起疼痛且增加经济负担[25]。无管化是PNL除微创化外的另一发展趋势,可大致分为部分无管化及完全无管化,前者指留置双J管,而不留置肾造瘘管;后者指双J管和肾造瘘管均不留置。随着术者经验的积累,对严格选择的病例行部分无管化甚至完全无管化PNL的安全性已被证实[25-27]。目前,有部分研究报道了无管化APNL治疗上尿路结石的成果,在减少止痛药使用、住院费用及缩短住院时间等方面有其优势。寒宣清等[20]的研究结果显示,UMP技术优势在于超细工作通道和可视化穿刺的安全性高,可提高完全无管化率,246例接受UMP日间手术的患者中,其完全无管化率达92.7%、24 h出院率达86.8%,5例患者因延迟性出血再次入院。另一项358例大样本回顾性研究报告,术后不留置双J管和造瘘管,暂保留输尿管导管与输尿管相固定,如符合出院标准则予拔除后出院,该项日间UMP模式安全可行,91.5%的患者24 h内出院;术后1周发生严重并发症者3例,再入院率仅0.56%[22]。术后不留置双J管有残石或血凝块梗阻输尿管的风险,因此部分学者倾向于选择部分无管化APNL[19,21]。实施APNL时应根据通道大小及术中情况决定是否留置肾造瘘管,在保证安全的前提下,不留置造瘘管可明显减轻术后疼痛、改善患者生活质量[28-29]。目前暂无部分无管化与完全无管化APNL安全性比较的相关研究。

2 APNL的疗效

据国内外文献报道,PNL的清石率为85%～95%,对肾下盏大负荷结石清除效果尤为明显[30-31]。PNL中国专家共识推荐以直径≤4 mm结石为临床无意义残石[32],目前国内外有关APNL的研究大多将残石定义为≤3 mm。JONES等[10]一项研究中502例行APNL患者的临床资料显示的平均SFR达95.3%,平均手术时间及住院时间分别为65.6 min和17.5 h。另一项Meta分析结果表明,APNL组较住院PNL组的SFR差异无统计学意义[11],说明APNL并不会增加残石率。ZHAO等[18]在一项回顾性临床研究中利用倾向性评分匹配方式统计APNL(n=86)与住院组PNL(n=450)的清石率,发现两者术后14 d清石率分别为90.7%(78/86)和93.0%(80/86),差异无统计学意义。另外两项国内临床研究也得出了相似的结论,对于合适的病例,APNL的清石效果不亚于住院组PNL[19-20]。碎石工具亦是影响清石效率的重要因素,有国外学者将高能量钬激光碎石与超声碎石对比,发现两者SFR相似,但激光组术后血红蛋白下降更少[33],术者可根据结石负荷调整激光功率提升碎石效率,气压弹道碎石则易造成结石迁移。

3 APNL的病例选择

APNL的成功开展取决于该项治疗模式是否足够安全有效,而如何严筛病例是关键。年龄、性别、体质量指数、结石特征(大小、数目、位置、CT值和鹿角型结石)、手术时间及伴随疾病严重程度、术前尿培养阳性或未控制的尿路感染和解剖异常等是患者在PNL围术期易出现严重出血、损伤及感染等并发症的危险因素[13-14,34-35]。对复杂的肾结石,术者常通过多通道、大通道PNL或二期取石来提高SFR,但随之而来的并发症令人担忧。肾镜经验丰富的医师可很大程度减少因经验不足引发的并发症从而促进患者快速康复[36]。此外,严筛出的合适病例可提高无管化率,提升医疗满意度。

3.1 APNL纳入标准目前尚无统一的APNL纳入、排除标准,根据国内外研究报道,为提高其成功率,笔者归纳总结出满足以下所有条件者可行APNL:①年龄18～65岁且体质量指数<30;②CT确诊为肾或输尿管上段结石,结石最大径≥1 cm且≤3 cm;③美国麻醉医师协会分级Ⅰ/Ⅱ级;血常规、肝肾功能和凝血功能无明显异常等;④预估术中穿刺次数较少,单通道可清石,手术时间≤1 h,术中无严重并发症发生;⑤术前尿培养阴性;⑥理解日间手术可能因并发症而延迟出院或再次入院;⑦依从性强,有足够家庭或社会支持[10-11,18-22,37]。

3.2 APNL排除标准有以下其中一条者不建议行APNL:①未控制的尿路感染;②泌尿系统解剖异常、孤立肾;③合并恶性肿瘤或精神障碍;④合并严重的其他系统疾病,不能耐受麻醉、手术;⑤术中发现肾积脓;⑥鹿角型结石,需建立多通道取石;⑦停用抗血小板或抗凝药时间不足;⑧因距医院路途远或家庭因素,出现紧急情况而无法及时就医者;⑨拒绝日间手术者[10-11,18-22,37]。

3.3 多通道APNL国内有学者对多通道APNL治疗复杂性肾结石进行初步探索,结果显示在部分合适的患者中,其安全性及疗效良好,并强调术后第1天出院前拔除肾造瘘管对大多数患者是安全的[38],但其远期安全性仍需更多高质量研究证据支持。

4 临床路径及紧急预案

4.1 临床路径APNL临床路径是指对肾或输尿管上段结石建立一套标准化诊疗模式与程序,目的是规范医疗行为、减少医疗成本、提高医疗质量和服务效率[20,39]。将上述标准严格筛选出的病例纳入该临床路径,形成规范化、精细化的管理模式,同时团队协作精神及快速康复外科理念须全程贯彻于临床路径当中,通过循证医学证据优化围术期护理措施,以减轻患者生理、心理应激反应,减少并发症发生率,促进患者快速康复,实现早期出院[40]。

4.2 出院后随访及紧急预案①术后2周～1个月拔除双J管(部分无管化);②术后2周～3个月影像学复查(首选CT),视情况决定是否予以辅助排石等;③主管医师、护士在患者出院后12、24、48、72 h电话随访,重点询问患者发热、伤口及疼痛情况等,并予专业指导,出院后为患者预约主管医生门诊,定期随访;④科室设有24 h电话,如患者出现发热、血尿等严重并发症,应立即启动急诊绿色通道直接入院治疗,对迟发性出血保守治疗无效者需紧急行超选择性肾动脉栓塞术[41]。

4.3 出院标准患者的出院标准需同时满足以下几项:①生命体征平稳,无严重并发症发生等;②可正常进食、下床活动和自行排尿,问答切题;③双J管位置合适[18-21,29]。

5 成本节约及医保因素

APNL模式将之前接受PNL后住院时间更久的患者转变为术后在院观察不超48 h,明显加快床位周转速度,缓解医疗资源紧张,实现医院的经济效益和社会效益双赢。国外文献报道,APNL较常规住院手术总费用可节省35%[42],主要体现在治疗费、药费和护理费等方面[8],国内相关文献也得出相似结论[18-20]。既缓解老百姓的医疗负担,也可减少国家医保支出。同时,患者在熟悉的家庭环境中休养,利于康复也可降低院内感染率,且早日回归日常工作可很大程度减少经济损失。目前,我国各大型医院开展APNL的瓶颈是医保报销问题。大部分城市医院的门诊检查费用无法纳入医保报销范畴,高昂且需全自费的支出打击了患者选择日间手术的积极性。如能在国家政策支持下,将门诊检查费用和在院期间的治疗费用实现整体打包支付,可防止费用分解以保障患者切身利益,促进APNL的快速发展[8]。

6 总结与展望

本文综述了国内外有关APNL的文献报道,笔者认为在综合实力雄厚的医院里,经验丰富的泌尿外科医师对术前严格筛选的患者实施APNL是安全有效的,其围术期并发症及短期非计划再入院率低,且清石效果确切;可明显缩短住院时间,节约患者等待住院时间,同时减轻医疗负担,提高床位周转效率,值得在大型医院首先推广。更加合理的APNL纳入、排除标准及规范的临床路径仍需大型多中心对照研究进行验证,出院后如何迅速启动“绿色通道”及时干预紧急情况是日间手术安全性的最终保障。日间手术支付方式的改革将是激励各地医院开展APNL的重要措施;同时,鼓励大型医院以日间手术中心的模式建立泌尿外科日间手术团队,规范有序开展APNL,确保手术质和量齐头并进。