李竹英教授从脏腑论治支气管哮喘临证经验*

郅扶旻 李 星 王 岩 田春燕 徐洪涛△

（1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江省通河县人民医院，黑龙江 通河 150040）

支气管哮喘（简称哮喘）是一种由多种细胞及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，临床表现为反复发作的喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽等症状，同时伴有气道高反应性和可变的气流受限，随着病程延长可导致气道重塑［1-4］。哮喘严重影响着患者的生活质量，并且给患者及其家庭带来了沉重的经济负担。本病多属于中医学“哮病”范畴，因宿痰伏肺，遇感引触，痰阻气道，肺失肃降，痰气搏击，气道挛急而出现的发作性痰鸣气喘疾患，可分为发作期、慢性持续期和缓解期3个疾病阶段［5-6］。李竹英教授为二级教授，博士生导师，黑龙江省名中医，首届龙江名医，黑龙江省名老中医传承工作指导教师，第二批省级名中医药专家传承工作室负责人。李教授从医30 载，长于呼吸系统疾病的诊断与治疗，尤其是在中医药防治支气管哮喘疾病方面积累了丰富的经验。李竹英教授认为哮病的发生发展过程与脏腑阴阳失调、素体偏盛偏虚有关，在临证诊治过程中善用脏腑辨治哮喘。笔者有幸跟师学习，现将李教授运用脏腑辨治哮喘经验介绍如下。

1 病因病机概述

哮病的病位在肺，但与脏腑阴阳失调密切相关。哮病的病理因素以痰为主，痰的产生主要由人体津液不归正化，凝聚而成，而哮病脏腑阴阳失调，影响着人体津液运化，痰的产生与其内在脏腑的虚弱，外邪侵袭有关。《素问遗篇·刺法论》曰“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。陈言《三因方》曰“五脏皆有上气喘咳”，认为脏腑阴阳失调与哮病发病密切相关。李教授认为肺与肝、脾、胃、肾、大肠之间的异常关系均会影响哮病之发作。肝主升发，肺主肃降，在生理上两脏相互协调，若肝肺之气升降失调，可出现木火刑金、肝郁气逆，极易引起肺系疾患。肺为气之主，脾为生气之源，肺主通调水道，脾主运化水湿；肺气不足，脾气虚弱，子母相及，终致肺脾两虚；脾失健运，水不化津，湿浊内生，聚为痰饮，贮存于肺，使肺失宣降，而出现咳喘。肺为气之主，肾为气之根，肾之精气不足，摄纳无权，气浮于上，或肺气虚损，久病伤及肾气，导致肾气虚衰，气失摄纳，气不能归根，因此可出现喘促等肾不纳气之候［7］。肺与大肠相表里，肺主宣发肃降，大肠以通为用，大肠之气通降正常，肺气才能维持其宣降之性，若大肠传导功能失常可致肺气失于宣降。

2 脏腑论治哮喘

2.1 调畅气机，从肝论治 肝主升发，肺主肃降，肝升肺降，在生理上两脏相互协调，调畅全身气机。气机调畅，气血流畅，脏腑安和，肝与肺的升降得宜关系到人体的气机升降运动。在病理上两脏相互影响，肝肺之气升降失调，可出现木火刑金、肝郁气逆，极易引起肺系疾患。情志刺激是哮病重要的诱发因素之一，而肝主情志，《素问·经脉别论》曰“有所堕恐，喘出于肝”，情志失常使得肝肺二脏气机逆乱，气血失调。肺在志为忧，若肺失清肃，肺热内盛，也可影响及肝的升发，而致肝气郁结，在咳喘的同时，还可出现胸胁胀满引痛的症状。肝脉布于两胁，上注于肺，情志刺激，肝失调达，气郁化火，气火循经上逆犯肺，灼津为痰，痰阻气道，发为咳喘。李教授在临证诊治哮喘时，尤其重视肝在哮喘发病中的作用，辨治哮喘时常常加用柴胡、郁金、香附、陈皮等疏肝理气的药物，以调畅气机，疏肝解郁。此外李教授在临床上常见哮喘合并失眠的女性患者。李教授认为此乃思虑悲哀过度，耗伤阴血，肝失所养，气郁不舒，疏泄失常所致，临床上此类女性患者除了表现咳喘之证以外，还具有睡眠不安，心中烦乱，悲伤欲哭，不能自主，舌质淡红，脉弦细的特点。在治疗时李教授常用柔肝养肝之品，以除烦安神，调节睡眠。

2.2 培土生金，顾护脾胃 肺司呼吸而摄纳清气，脾主运化而化生水谷，脾胃同居中焦，在水谷纳运、气机升降等方面相互作用，影响着肺脏的功能［8］。《脾胃论》云“脾胃为后天之本，百病皆由脾胃虚弱而生”。可见脾胃之气的盛衰影响着疾病的发生。《医碥》曰“饮食入胃，脾为运行其精英之气，虽曰周布诸脏，实先上输于肺，肺先受其益，是为脾土生肺金，肺受脾之益，则气愈旺，化水下降，泽及百体”。饮食不当是哮病的发病因素之一，过食生冷，或嗜食肥甘厚味，或进食鱼虾蟹等海鲜发物，损伤脾胃，致气血生化不足，肺脾失去濡养，而导致肺脾亏虚型的哮喘发生；或脾失健运，水液停滞，痰浊内生，上干于肺，壅阻肺气而发为喘；若脾胃升降失常亦可致气机壅滞，影响肺气宣发肃降，而出现肺失宣降诸证。李教授认为肺属金，脾属土，脾为肺之母，肺为脾之子，二者具有土生金的关系，在诊治内伤脾胃所致的哮病患者时，首先应健脾养胃，取培土生金之法，方用六君子汤合三子养亲汤加减以治之。二方合用，一来可健脾胃化痰湿，以消生痰之源，二来脾胃之气盛可以养肺气，使肺之宣发肃降功能得以恢复。

2.3 扶正固本，温补肾阳 哮病的病理变化为痰伏于肺，而痰的产生与津液代谢异常有关。肾主水，具有主司和调节全身水液代谢的功能。《素问·逆调论》曰“肾者水藏，主津液”。肺为水之上源，肾为主水之脏，肺气宣发肃降而行水的特性有赖于肾气及肾阴肾阳的促进。肾阳虚衰，气失摄纳，温化失常，水泛成痰，上迫于肺，致使哮喘不愈，或肾阳不足，阴寒内生，无以温暖肺阳，肺阳温煦无源而致肺阳虚［9］。而哮病久发，精气亏虚，肺肾摄纳失常，气不归原，津凝为痰，症见短气息促，动则为甚，呼多吸少，咳痰质黏起沫，腰膝酸软，不耐劳累等［10］。《景岳全书》曰“夫痰即水也，其本在肾……故治痰者，必当温脾强肾以治痰之本”。《金匮要略》则指出“病痰饮者，当以温药和之”。李教授认为肾乃先天之本，肾阳虚，水失蒸化，上泛为痰，复感诱因，则发为哮喘。在治疗肺肾亏虚的哮病时，李教授认为应扶正固本，温补肾阳，《医理真传》云“阳虚之治，总宜温补”。在临证中李教授善用金匮肾气丸加减，以补肾助阳，化生肾气，扶正固本，并根据患者症状随证加减，如添加淫羊藿、补骨脂、鹿角片、肉桂等温补肾阳之品。

2.4 宣肺通腑，肺肠合治 手太阴肺经与手阳明大肠经通过经脉的相互络属，构成脏腑表里关系，肺与大肠在生理及病理上相互影响。肺主宣发肃降，大肠为六腑之一，以通为用，大肠之气通降正常，肺气才能维持其宣降之性。若肠腑热结不通，上迫于肺，则肺失宣降而致咳喘。现代研究亦表明肺与大肠相互影响，通过对肠道微生物及其代谢产物的研究发现，肠道菌群对肺的生理和免疫系统发育及调节具有重要的影响［11］。

肺气失宣、肠腑不通的患者在临床上往往表现为喉中痰鸣如吼，喘而气粗，呛咳阵作，咯黄黏稠痰外，同时伴有腑气不通，大便秘结的症状。李教授认为此类患者在临证诊治时宜采用宣肺通腑，肺肠同治之法。在用宣肺降气平喘的中药基础之上，根据患者实际情况适量加用承气汤类的方药，如大黄、芒硝、瓜蒌、枳实等以通腑利肺。腑实得下，则肺气宣降；肺气清肃，则腑气通，此乃脏腑合治。正如《医学统旨》所言“大便秘结，服定喘药不哮，而用利导之药而安者”。吴鞠通也在《温病条辨》中论述过从肠论治肺病的方药“喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之”。李教授效仿此法，但又不拘泥于此法，她认为哮喘伴有肠腑不通的患者，在症状减轻之后，尤需注意饮食调摄，切忌酸咸甘肥及海膻发物，以免诱发哮喘。现代研究也表明，肺肠合治的哮喘小鼠模型在炎症因子释放及肺部炎症反应方面要优于单纯治肺的哮喘小鼠［12］。

3 医案举隅

患某，女性，56 岁，2019 年10 月20 日初诊。既往支气管哮喘病史9 年，咳嗽、咯痰、发作性喘息半个月。本次因进食鲜虾海蟹而出现上述症状，喉中时有哮鸣音，咯白痰，痰多质稀，乏力，饮食欠佳，大便溏薄，小便正常，舌质淡胖，苔白，脉濡缓。查体：双肺可闻及少许干啰音。辅助检查：肺部CT 示无异常；血细胞分析无异常。西医诊断：支气管哮喘。中医诊断：哮病，辨证为脾胃虚弱，肺气亏虚。治法：培土生金、顾护脾胃。处方：六君子汤加减。药物组成：麻黄5 g，陈皮20 g，半夏10 g，茯苓20 g，白前15 g，杏仁15 g，白术20 g，山药20 g，薏苡仁30 g，党参20 g，黄芪20 g，莱菔子20 g，甘草10 g。8 剂，水煎服，早晚各300 mL 饭后温服。嘱患者忌生冷油腻、辛辣刺激食品及海鲜发物。2019年10月29日二诊：咳嗽、发作性喘息症状较前减轻，咯痰量减少，乏力缓解，饮食一般，患者自述偶有自汗，四肢寒冷，原方去麻黄，加桂枝10 g，浮小麦20 g，山楂20 g，神曲20 g，麦芽20 g。10剂，煎服法同前。2019年11月9 日三诊：患者诸症缓解，嘱患者继续服用参苓白术散和玉屏风散1个月，平日注意饮食调护。1个月后随访，哮病未发作。

按语：患者哮病病史较长，脾胃本虚，进食鲜虾海蟹后饮食不当，损伤脾胃而诱发哮病，脾胃虚弱健运无力，饮食不规正化，气不化津，水液停滞，痰浊内生，肺气上逆，壅阻气道而发为咳喘；脾虚运化无力，痰湿蕴肺，故患者咳痰色白量多。乏力，饮食欠佳，大便溏薄，舌质淡胖，苔白，脉濡缓，均为脾胃虚弱之证。故用六君子汤加减以健脾胃，补肺气，宣肺平喘，以消除痰湿，培土生金。二诊去麻黄，加桂枝以温阳通脉，加浮小麦以益气固表止汗。三诊继续服用参苓白术散和玉屏风散，旨在补益肺脾。李教授认为对于哮病病史较长，素体脾胃虚弱之人，首当顾护脾胃，脾胃和则痰湿去，则哮病诸症缓解。

4 结 语

哮喘是一种反复发作，缠绵难愈的疾病，脏腑虚弱，阴阳失调是哮喘发生发展的关键内在因素。周仲瑛教授认为哮喘脏腑功能失调可内生五邪，而内生邪气又进一步影响脏腑功能，如此恶性循环最终致虚实错杂，所以诊治哮喘时需注重虚实相因，结合脏腑、气血、阴阳辨治［13］。在临证诊治过程中李教授发现同样的饮食及外界环境影响下，脏腑亏虚的哮喘患者极易发病，其根本在于脏腑阴阳失调，痰浊内生伏肺，肺失宣降所致。李教授认为在临床中诊治此类患者时需仔细询问病史，辨清脏腑，治疗时不应拘泥于一脏一腑，而是随着患者病情变化，调整各脏腑之间的关系，从整体进行辨治。