前列腺影像报告与数据系统的学习曲线研究

张添辉 李海翔 龙曦 古志聪 李玉林 范伟雄

前列腺影像报告和数据系统（prostate imaging reporting and data system version，PI-RADS）以其在图像解读及影像报告具有标准化、规范化的特点，在国内外受到广大放射科和泌尿外科医师的认可，并在临床、科研及教学中得到越来越广泛的应用[1-3]。因此，如何在临床教学中高效开展PI-RADS 的培训工作，帮助实习医生及住培医师等初学者快速掌握PI-RADS，已成为临床教学中重点关注的课题。学习曲线是反映一定时间内获得知识或技能速率的研究方法，可用于反映临床手术、治疗和诊断方法的学习特点，进而有助于教师对教学效果进行评价和改进，从而强化学习效果，被广泛应用于临床外科手术、操作及影像诊断等教学领域[4-6]。因此，本研究将对在广东省梅州市人民医院影像实习医生及住培医师进行PI-RADS 培训并绘制相应学习曲线分析其特点，为PI-RADS 的临床教学提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

招募2022 年1—5 月在广东省梅州市人民医院放射科进行轮转的5 名住培医师和5 名影像专业实习医生作为研究对象，分别作为住培医师组和实习医生组。其中，住培医师组中男性5名，年龄26～30岁，平均（26.8±1.8）岁，学历均为本科。实习医生组中男性3 名，女性2 名，年龄21～23 岁，平均（22.0±0.7）岁，均为本科四年级实习生。

1.2 方法

1.2.1 理论培训

由一名高年资带教师资依据PI-RADS v2.1 评分规则对住培医师及实习医生进行理论培训，教学内容主要包括前列腺解剖、磁共振常用序列及前列腺PI-RADS 评分标准。PI-RADS 评分规则具体如下：（1）T2加权成像（T2weighted imaging，T2WI）评分标准：①移行带病变：1分为正常移行带或圆形、边界清且完整包膜的结节；2 分：大部分包膜完整或均质无包膜但边界清的结节，或结节之间为均匀低信号；3 分：信号不均匀，边缘模糊，以及其他不符合2、4 或5 分的情况；4 分：均匀中度低信号，透镜状，边界不清，最长径＜1.5 cm；5 分：影像表现同4 分，但最长径≥1.5 cm，或出现前列腺外侵犯；②外周带病变：1 分：均匀高信号；2 分：线状、楔形或弥漫性轻度低信号，边界不清；3 分：信号不均匀或边界不清，圆形、中等低信号，以及其他不符合2、4 或5 分的情况；4 分：边界清，均匀中等低信号，最长径＜1.5 cm，局限于前列腺内；5 分：影像表现同4 分，但最长径≥1.5 cm，或出现前列腺外侵犯。（2）扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）评分标准（移行带与外周带病变评分标准相同）：1 分：表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）图及DWI 上未见异常；2 分：ADC 为线状或楔形低信号，和/或DWI线状或楔形高信号；3 分：ADC 为局灶低信号，和/或DWI 局灶高信号；ADC 显著低信号，或DWI 显著高信号（两者出现其一）；4 分：ADC 显著局灶低信号和DWI显著高信号，最长径＜1.5 cm；5分：影像表现同4分，但最长径≥1.5 cm，或出现前列腺外侵犯。（3）动态增强扫描（dynamic contrast-enhanced，DCE）评分标准（移行带与外周带病变评分标准相同）：阳性：病灶为局灶性，早于或同期于邻近前列腺组织的强化，且在T2WI 和（或）DWI 上有对应病灶；阴性：无早期强化；或弥漫性多结节强化但在T2WI 和/或DWI 无局灶病灶。（4）磁共振前列腺PI-RADS v2.1 的总评分标准见表1。PI-RADS 评分对应出现临床显著性前列腺癌的可能性及概率，具体为：5 分：非常高，极有可能存在；4 分：高，可能存在；3 分：中等，可疑存在；2 分：低，不可能存在；1 分：非常低，极不可能存在。

表1 磁共振前列腺PI-RADS v2.1 的总评分标准

1.2.2 阅片考核及反馈

建立考核数据库及进行阅片考核，具体如下：（1）考核数据库建立：通过PACS 系统选取50 例接受前列腺磁共振检查的病例组成考核数据库。入组病例需满足以下条件：①磁共振检查序列完整，包含T2加权成像、扩散加权成像及动态增强扫描序列；②磁共振图像清晰，无明显金属或运动伪影，不影响PI-RADS 的分析。最终，共选取50 个病例的磁共振图像，并由2 名具有丰富前列腺MRI 诊断经验的医师进行重新阅片及评分作为参考标准。然后，将50 个病例分为5 组，每组包括10 个病例，分组时每组病例评分的难易程度相对均衡。将每组患者的磁共振图像制作成一个幻灯片，每例患者图像应包括T2加权成像、扩散加权成像和动态增强扫描图像，且隐藏患者信息，仅以数字编号代表每例患者。（2）阅片考核及反馈：理论培训后的第2 天开始进行阅片考核。每天通过微信群向受训者发送1 个幻灯片（包含1 组10 个病例图像），受训者在完全不了解病例临床病史及血清学指标的情况下，通过PI-RADS 评分标准对每个病例的图像作出诊断评分，当天阅片考核结束后回收结果。次日，通过微信群反馈前1 天病例的PIRADS 评分，并发送另一组病例的幻灯片。总共5 个幻灯片，包括5 组共50 个病例图像，通过5 d 完成阅片考核。

1.3 观察指标

观察指标为受训者的阅片考核分数，每组考核10个病例，每个病例10 分，正确计为10 分，错误计为0 分，每组病例考核分数满分为100 分。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS 20.0 统计学软件进行统计分析。计量资料采用（）进行描述。采用重复方差分析比较5 次阅片考核分数结果的差异性，并采用最小显著性差异法（least significant difference，LSD）比较前后两时间点阅片考核分数之间的差异性。采用t检验比较每一次阅片中住培医师与实习医生之间考核分数的差异性。以阅片次数作为横坐标，阅片考核分数作为纵坐标绘制学习曲线，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 阅片考核分数比较情况

对实习医生5 次阅片考核分数进行重复测量方差分析，结果显示差异有统计学意义（F=20.750，P＜0.001）（表2）。进一步比较前后两时间点的阅片考核分数，实习医生第1 次与第2 次（t=3.500，P＜0.05）、第2次与第3 次（t=3.500，P＜0.05）的差异均有统计学意义，而第3 次与第4 次（t=0.343，P＞0.05）、第4 次与第5 次（t=0.534，P＞0.05）的差异均无统计学意义。

表2 实习医生与住培医师5 次PI-RADS 阅片考核分数情况比较（分，）

表2 实习医生与住培医师5 次PI-RADS 阅片考核分数情况比较（分，）

对住培医师5 次阅片考核分数进行重复测量方差分析，结果显示其差异有统计学意义（F=16.769，P＜0.001）（表2）。进一步比较前后两时间点的阅片考核分数，住培医师第1 次与第2 次（t=3.207，P＜0.05）、第2次与第3 次（t=3.207，P＜0.05）的差异均有统计学意义，而第3 次与第4 次（t=1.000，P＞0.05）、第4 次与第5 次（t=0.534，P＞0.05）的差异均无统计学意义。

对每一次阅片中，住培医师与实习医生之间的考核分数进行比较，结果显示住培医师的阅片考核分数均稍高于实习医生，但差异均无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

2.2 学习曲线分析

以阅片次数作为横坐标，阅片考核分数作为纵坐标分别绘制实习医生与住培医师的学习曲线（图1）。如图所示，实习医生与住培医师阅片考核分数在第1 次到第2 次、第2 次到第3 次均上升趋势明显，在完成30个病例阅片后出现拐点，第3 次到第4 次、第4 次到第5 次逐渐趋于平稳。

图1 实习医生与住培医师5 次PI-RADS 阅片考核分数的学习曲线

3 讨论

3.1 前列腺影像报告和数据系统的教学价值

磁共振成像以其极佳的软组织分辨率，在前列腺癌的术前诊断与鉴别诊断广泛应用[7-8]。因此，前列腺磁共振诊断已成为影像实习和规范化培训的重要教学内容[9]。然而，由于磁共振成像序列众多，相应影像征象复杂多样，且缺乏统一、规范的教学内容，使得刚入门的实习医生及住培医师等初学者常常存在图像解读不准确、影像术语不规范、诊断流程不明确等问题，导致临床教学难以达到令人满意的效果[10-11]。PIRADS 作为一种标准化、规范化的磁共振诊断报告指南，其根据病变在不同序列的影像表现，采用5 分制进行定量描述，并规定了不同序列的诊断权重及诊断流程，在前列腺癌的临床诊断及科学研究中得到广泛的应用[1，12-13]。近年有学者尝试将PI-RADS 引入临床教学体系并取得一定效果。张添辉等[13]前期研究显示，在高、低年资住培医师中，应用PI-RADS 培训的试验组诊断信心均高于对照组，诊断完成时间均低于对照组，并且低年资住培医师的试验组诊断准确率高于对照组，证明了PI-RADS 在住院医师规范化培训中的教学价值。然而，对于实习医生及住培医师掌握PI-RADS 的学习曲线及特点尚不清楚。因此，本研究对实习医生及住培医师进行PI-RADS 培训并绘制相应学习曲线分析其特点，旨在为PI-RADS 的推广以及初学者的临床教学提供参考。

3.2 建立学习曲线有助于了解受训者的学习特点

本研究结果表明，实习医生与住培医师5 次阅片考核分数差异均有统计学意义（P＜0.001），其中第1 次与第2 次，第2 次与第3 次的考核分数差异均有统计学意义（P＜0.05），而第3 次与第4 次、第4 次与第5次的考核分数差异均无统计学意义（P＞0.05）。结合学习曲线显示，实习医生和住培医师阅片考核分数在第1 次到第2 次、第2 次到第3 次均上升趋势明显，在第3 次阅片考核后均出现了拐点，之后阅片考核分数则趋于平稳，提示经过PI-RADS 理论培训和30 个病例阅片后，无论实习医生还是住培医师均可基本掌握前列腺PI-RADS。该结果与何萍等[14]研究结果类似，其通过绘制并分析超声乳腺影像报告和数据系统（breast imaging reporting and data system version，BI-RADS）的学习曲线，结果显示住培医师和进修医师经过理论培训和40 个病例阅片后即可基本掌握BI-RADS。通过建立PI-RADS学习曲线的建立，有助于了解实习医生与住培医师等受训者的学习特点，确定掌握PI-RADS 所需要的最少病例数，为使用PI-RADS 进行临床教学提供参考[7]。此外，值得注意的是，本研究以2 名高年资带教的评分结果作为参考标准计算阅片考核分数，而不是以病理结果作为参考标准。这样做的原因为：若以病理结果的良恶性作为参考标准（将PI-RADS ≤3 分定义为良性，PIRAD ≥4 分定义为恶性）计算准确率，虽然有助于评估受训者对前列腺病变的诊断能力，但却并不一定能真实反映PI-RADS 的学习及掌握程度。例如，1 例病理结果为良性且经高年资带教评分为PI-RADS 2 分的病例，受训者只有将PI-RADS 评为2 分才是正确的，其余均为错误；但若以病理结果为参考标准，则受训者评分为PIRADS ≤3 分均可被计入正确，导致在一定程度上会高估其评分的准确率。因此，本研究中并未以病理结果为参考标准，而以高年资带教的评分结果作为参考标准，这样有助于更全面、准确反映受训者掌握PI-RADS 的学习曲线及特点。

3.3 学习曲线有助于带教老师对教学效果进行评价和改进

建立学习曲线有助于带教老师对不同基础受训者的学习效果进行直观、客观地评价，并根据受训者的学习特点及规律制定合理的教学计划，从而更高效地开展后续的临床教学[7，15]。本研究结果显示，无论实习医生还是住培医师在完成30 例阅片后即出现拐点，之后通过阅片考核分数则趋于平稳，说明带教老师在以后的PIRADS 教学中，最少需准备30 个病例才能保证受训者的学习效果。此外，本研究显示，在5 次阅片考核中住培医师的阅片考核分数均稍高于实习医生，但差异均无统计学意义（P＞0.05），提示不同受训者的基础水平虽然会影响到阅片考核分数，但受影响程度有限。这在以后的教学活动中可对实习医生与住培医师进行统一集中教学，而不需要制定不同的教学计划和活动，从而有利于减少不必要的教学工作量及提高教学效率。

综上所述，建立PI-RADS 学习曲线有助于了解受训者的学习特点，实习医生与住培医师经过理论培训和完成30 个病例阅片后，可基本掌握PI-RADS 并趋于稳定，为今后的临床教学和实践提供了参考。