基于PBL的翻转课堂在影像科实习带教中的应用

朱霞 李方燕 杨延 雷平贵 朱玥 聂鑫 高波

关于医学教育，《国务院办公厅关于加快医学教育创新发展的指导意见》[1]提出以新理念谋划医学发展，以新内涵强化医学生培养，全力提升院校医学人才培养质量，进一步推进医学教育课堂的教学改革，加强现代信息技术与医学教育教学的紧密结合，以推动智能医学教育新形式的不断发展。医学影像学作为一门实践性和综合性极强的医学学科，在现代医学领域中是发展最为迅速、涉及范围最广的一门学科之一，并且在临床工作中的地位越来越重要[2]。医学影像诊断学是一门连接基础医学和临床医学的重要桥梁课程。传统教学方法无法满足学生的个性化学习需求，医学生面对的临床问题是复杂的，传统教学模式由教师单向讲授，这样的方法不利于培养医学生的整体临床诊断思维和自主研学的能力。医学生需要注重培养自主研学能力以适应复杂的临床问题和日新月异的医疗新发展。为了更好地培养适应临床和科研需要的影像科人才，医学影像学的教学方法需要革陈出新，围绕以满足医学生个性化学习需求和培养医学生自主研学能力为中心，探索、建立并完善一套完整的医学影像学教学方法[3]。以问题为导向的教学法（problem-based learning，PBL）、翻转课堂是顺应现代医学教学发展的重要法宝，近年来，在我国医学教育中有了很大发展，其在医学影像学见习教学中的应用前景非常广阔[4]。本研究尝试将PBL、翻转课堂两种教学法有机整合，吸收两种教学方法的优点，对比传统教学方法和教学效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择贵州医科大学2020 年6—9 月、2021 年6—9月年度接收的两批全日制大学本科医学影像专业实习学生（58 名）作为研究对象，第一批为对照组，共29 名，（男15 名，女14 名），平均年龄（22.45±0.87）岁；第二批为研究组，共29 名（男11 名，女18 名），平均年龄（22.48±0.78）岁。两组实习学生年龄、性别差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入研究标准：（1）所有参与研究的学生已知悉本次研究的目的、方法以及评价指标等内容（2）所有参与的学生均来自医学影像专业，并且具有相似的教育背景；（3）所有参与研究的学生均未接触过PBL、翻转课堂教学模式。排除标准：（1）无意愿参与者；（2）重修《医学影像学》的学生。

1.2 方法

研究组与对照组的教学时长均为3 个月。对照组采用传统实习模式进行带教，带教老师统一对实习同学进行岗前培训，讲解影像归档和通信系统（picture archiving and communication system，PACS）用法、报告书写要求及要点等，实习学生人均配备1 台电脑进行报告书写，写完的报告由带教老师审核并讲解。带教老师定期对实习学生进行常见疾病的影像诊断专题小讲课。实习中期及末期分别进行学生测试，测试内容包括理论考试和阅片考试。

研究组采用基于PBL 的翻转课堂教学法，具体实施：课前，教师通过问卷调查，了解学生的不足之处及希望得到提高的方面，教师根据教学大纲及学生的需求设计适当的课程内容（主题），课程内容（主题）主要包括三个方面：（1）PACS 应用及报告书写要点及注意事项；（2）各个系统影像解；（3）常见疾病的影像诊断。教师将课程内容（主题）系统化并列出供学生进行自主分组选择相应的主题。

学生围绕主题进行组内讨论、学习并制作汇报幻灯片。在学生自主学习的全过程中教师随时进行问题指导和学习资源的支持。学习资源的支持包括与主题相关的教学课件、课件视频、相应的纸质教材和网络教材等。学生在教师的指导下定期进行学习主题汇报，汇报内容包括疾病的临床特点、病理过程、疾病的影像学表现及鉴别诊断。教师对汇报内容进行点评、补充及问题解答。课后学生上机进行报告书写，并随时进行师生或学生之间的互动交流。每一个主题完成学习后，由教师挑选并准备与主题相关的病例，准备内容包括病例临床表现及影像学资料，实习同学集中进行病例讨论实践，分析疾病的临床特点及影像学表现，做出影像诊断及鉴别诊断，最后由教师公布病理结果并针对学生的讨论分析做总结及疑难解答。实习中期及末期分别进行学生测试，测试内容包括理论考试和阅片考试。

1.3 观察指标

实习3 个月后，对两组学生进行了相关的专业知识考试，包括理论得分、读片得分及满意问卷得分，以此评价影像诊断学实习课中基于PBL 的翻转课堂的教学实践效果。（1）理论考试总分为100 分（2 分×50道单项选择题），（2）阅片分100 分（10 分×10 道病例分析题），要求描述疾病影像学表现、给出诊断结果及鉴别诊断依据。（3）满意度问卷：包括对实习期间的教学活动、对教师带教讲解及操作示范能力、是否有充分的实践机会、对实习环境是否满意、与带教老师沟通交流的情况5 个方面评分，每个方面评分10 分，总分50 分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析。计数资料用n（%）表示，采用χ2检验；计量资料用（）表示，采用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

共发放调查表58 份，均为有效问卷。研究组的理论得分、阅片得分及教学满意度得分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 两组教学效果比较（分，）

表1 两组教学效果比较（分，）

3 讨论

医学教育是卫生健康事业发展的重要基石。自党的十八大以来，我国医学教育得到了蓬勃发展，并培养了大批高素质的医学人才。临床医学是通过借助于专业医疗知识和医疗技术手段对人体疾病处理的学科，包含了基础理论和临床实践技能的综合应用。其中，实践教学是由临床经验丰富的医师指导实习医学生进行疾病问诊、诊断、治疗等环节，这是每个医学生成长为医师的关键阶段之一[5]。因此，展开临床实习带教对于实习生的实践操作能力以及综合素质培养具有至关重要的意义。在实习过程中应该注重培养医学生的临床思维，自主研学能力，沟通能力，团队协作能力。

传统教学采用“教师为主体，授课为中心”的灌输式教学模式，学生处于被动地位，缺乏自主意识的培养。此外，该模式没有过程考核的评价体系，使得学生学习目的偏移，仅仅为了通过最终评估而进行短期的大量记忆，以获取高分。实际上，他们未能真正掌握所学内容，也没有具备相应的应用能力，导致教学效果失真。与此同时，传统教学法学科界限分明，纵向联系紧密，重视对单一知识点的讲解，但与其他学科的横向联系较少[6]，这种教学方法在一定程度上缺乏学科之间的有机联系，无法将多个学科的知识联系起来，应用在解决问题中，容易导致知识面狭窄，且缺乏自主研学能力，无法在一个问题上进行深入、持续的学习和研究，缺乏整体临床思维训练。因此，学生的整体思维能力无法得到充分的锻炼和提升。对于医学高等教育而言，教学除了知识点的教授之外，背后更具价值的是激发学生自主学习的热情和协助学生掌握解决一般问题的方法，寻找、建立适合自己的更高效的学习模式[7]。PBL 是一种以学生为中心的教育方式，最初于1969 年由美国神经病学教授Barrows 在加拿大的麦克马斯特大学首创，现已成为全球广泛应用的教学方法[8-9]，该方法以问题为导向，注重设计具有实际意义的学习情境。其基本要素包括：（1）以问题为导向，围绕问题展开学习；（2）学生为主体，鼓励自主学习；（3）要求学生独立收集资料，分组讨论，发现并解决问题；（4）教师为辅，通过提出问题的方式引导学生提高学习技巧和培养创新能力；（5）课程单元结束时，学生要进行自我评价和小组评价[10]。PBL 教学法备受世界各国关注。早在1986 年，我国上海第二医科大学和西安医科大学就率先引入了该教学法，1990 年以后，PBL 教学法从点到面逐渐在我国部分医学院校进行初步尝试[7]。在我国，PBL 教学首先在部分基础课和实验课中进行，取得较好的教学效果后，随后在临床见习、临床实习等教学实践中探讨其可行性。然而，此时的PBL 教学模式仍处于小规模试验阶段[7]。翻转课堂是一种新型教学模式，是由美国科罗拉多州落基山的林地公园高中的化学教师Jon B 和 Aaron S A M S 创建[11]。该模式将教学结构倒置，使学生在课前完成学习任务，而将知识获取这一相对容易的部分移到课堂外让学生自主学习。同时，在课堂上，学生与师生之间以及学生与学生之间能够进行积极的社会化互动，实现深度学习，培养学生问题解决、创造性思维、高水平推理和批判性思维能力等教育目标[12-14]。这一教学模式为教师和学生提供了更多的时间和机会，以探索和应用知识，从而更好地促进学习过程。

医学影像学是一门实践性、综合性非常强的医学学科，学科内容包括人体各个系统的解剖和影像诊断，工作中需要综合应用临床诊断思维。医学影像学教学需要结合学科特点及现代信息技术做出改革[3]。本研究将PBL 教学法和翻转课堂有机结合应用，以学生为主体，教师则更像一位“协作者”的角色，协作学生认识、解决学习中的问题[15]，在学习知识和解决问题的过程中培养自主研学的能力。本研究结果显示研究组的理论得分、阅片得分及教学满意度得分均高于对照组，且差异有统计学意义（P＜0.05）；其中阅片成绩明显高于对照组，说明研究组学生在影像诊断实践技能方面的掌握程度高于对照组。研究组的教学满意度分数高于对照组且差异有统计学意义（P＜0.05）。在教学过程中，基于PBL的翻转课堂，让学生以具体实际问题为导向，自主学习、交流，综合学习资料做汇报，从问题检索，到资料查找，学习、组织内容，集中汇报，从发现问题到解决问题，在这一过程中教师解答学生在实际操作中遇到的知识方面的问题及所需要的技术支持，这有助于学生和教师的相互反馈。翻转课堂是一种针对内化知识和传授知识进行翻转安排的教学模式，可改变传统课堂上师生角色，并重构课堂时间，从而有利于提高学生的主观能动性，特别是实习期间的学习效果[11，16]。在应用翻转课堂教学模式时，实习学生要求提前自主学习相关资料，对于单纯知识点的学习则需完成自主学习，充分思考带教老师所提出的问题，并在课堂上与他人进行交流，以更好地吸收知识点和锻炼自身的思维能力。翻转课堂的教学时间更加灵活，不同的学生可以选择自己不容易消化吸收的内容反复观看学习，提高学习效率[17-18]。除此，教师在设计问题时注重对疾病的临床表现、诊断及鉴别诊断、病理生理过程、治疗及预后的系统性认识，旨在培养学生开阔思维和提高团队合作意识。

从改革教学模式案例的实施过程来看，基于PBL 的翻转课堂教学模式也面临一些问题和挑战。首先是对师资提出了更高的要求；PBL 翻转课堂教学模式不再采用传统的一对多的教育模式，而是以小组讨论方式进行学习，因此这种教学模式并不适合大班教学，需要教学医院提供更多的学习空间、网络资源和图书资源，并加强相关教案的编写等，以满足学生的学习需求。需要教师自身具有较强的综合能力，需要学校、教学医院具有充足的师资储备。同时新的教学模式对学生也提出了新的要求，学生需要更新传统学习观念，积极主动地接受和适应新的教学模式，打开思维，站在与教师、同学共学的角度上，不怕犯错，抱有开放的学习和交流态度，重视团队合作。

医学是一门学无止境的学科，从事医务在完成临床工作的同时要坚持自主学习和对外交流，关注医学发展动态。自主学习能力、沟通交流能力和临床思维能力是医师胜任力的重要组成部分。所以培养自主学习能力，加强与其他学科专业同学之间的沟通和交流，从本质认识疾病，从而在学习的过程中建立自信，充分锻炼沟通能力是为今后更高品质地从事医务工作打下坚实基础。基于PBL 的翻转课堂在影像学实习带教中具有更好的教学效果，在培养学生自主研学能力方面具有价值，翻转课堂模式也更适合医学学生，方式方法更加灵活和具有针对性，从而提高学习效率。