数字化导板指导瓷贴面粘接*

陈河林 周 林 黄 卉

贵州医科大学附属口腔医院,贵州省贵阳市 550004

瓷贴面(Ceramic veneer)修复是采用粘接技术,对牙体表面缺损、着色、变色和畸形等,在保存活髓、少磨牙或者不磨牙的情况下,用全瓷材料间接粘接覆盖,以恢复牙体的正常形态和色泽的一种修复方法[1]。良好的粘接是瓷贴面修复的关键,通过粘接能显著提升瓷贴面的强度[2]。目前,瓷贴面的粘接大多都是徒手操作,技术敏感性高,对年轻医生不友好。随着数字化技术在口腔领域的应用,一些复杂的操作变得简单,如口腔种植手术[3]就是数字化技术的最大受益者。关于数字化技术在前牙美学贴面修复备牙中有较多研究报道,但在贴面戴牙粘接中的作用及效果相关报道还很少,处于探索阶段。因此,本文报道了1例数字化戴牙导板指导前牙贴面戴牙粘接,并评估了戴牙效果和患者满意度,粘接准确性高且患者满意度高,效果显著。

1 病例资料

患者男,30岁,因“上前牙切端缺损半年”前来就诊。临床检查显示,患者面下1/3高度正常,开口度及开口型正常,关节无弹响及疼痛。口内见11和21牙切端1/3缺损,牙齿无变色,松(-),叩(-),前伸咬合时12和22牙引导,全口牙周情况良好,根尖片示11和21牙根尖无低密度影像。诊断为11和21牙牙体缺损。

2 修复设计及治疗过程

与患者沟通治疗,患者选择贴面修复并签署知情同意书。因贴面修复为临床常规修复方案,而贴面戴牙导板不需患者直接参与,对患者无创伤,且此病例为个案,经患者知情同意并签字后确认治疗,并经我院伦理委员会批准。

2.1 牙体预备、印模制取及临时贴面制作 术前比色并记录,采用马尼金刚砂小球钻制备切端和颈部约0.5mm的定深沟,并均匀磨除定深沟间牙体组织,牙体初预备结束后采用2-0排龈线排龈,修整肩台至龈下约0.2mm,制取硅橡胶印模或者采用3-shape口腔扫描仪制取数字化模型,并制作树脂临时贴面、隔湿、消毒、干燥,采用37%的磷酸点酸蚀釉质粘接面,采用流体树脂点粘接树脂临时贴面。

2.2 数字化戴牙导板制作 将取好的模型交予技师制作瓷贴面,贴面制作完成后,由技师制在贴面模型上制作数字化戴牙导板,其制作流程为:将制作好的贴面在模型上就位,采用技工用牙科扫描仪扫描就位于模型上的贴面,获取其STL格式电子数据,并在虚拟模型上设计数字化戴牙导板,设计要求为导板唇侧颈部边缘较贴面颈部边缘短2mm,导板舌侧覆盖基牙并开直径2mm孔以便确认导板就位情况,导板厚度约1.5mm,并向基牙近远中侧分别延伸2个牙位以增加导板的稳定性。设计好后,采用聚甲基丙烯酸甲酯材料,以CAD-CAM方式切割加工出贴面戴牙导板。以制作完成的数字化导板引导贴面在模型上就位,根据就位情况调整导板倒凹,要求导板引导贴面就位时不能有阻力,同时贴面稳定性好无撬动,导板引导贴面就位后,检查导板稳定性及是否方便取下,根据稳定性及取戴便利程度调整导板。

2.3 数字化贴面戴牙导板指导贴面粘接 试戴贴面时采用数字化导板引导就位,评估导板适合性,要求贴面能无阻力顺利就位,就位后在口内稳定性好,无松动和撬动,若不能轻松就位则立即放弃使用导板。试戴完成后,以37%磷酸酸蚀基牙釉质面30s,贴面组织面以氢氟酸酸蚀1min,贴面酸蚀完成后涂布硅烷偶联剂和树脂粘接剂,釉质表面涂布粘接剂并吹干,以数字化贴面戴牙导板引导贴面就位,光固化2s,小心去除戴牙导板并清除多余粘接剂,继续光固化20s。粘接完成后调合,要求正中咬合时贴面无接触,前伸咬合时贴面不引导。

3 疗效

粘接后检查评估贴面边缘就位情况,显示贴面完全就位(见图1),且戴牙过程中患者自述无不适,满意度评价采用VAS量表打分,得分为97分,满意度高。

4 随访

患者贴面粘接后1个月、6个月和12个月复诊随访,贴面均未脱落,探诊检查贴面颈缘与肩台密合,牙龈无红肿充血,颜色和质地正常。

5 讨论

前牙切端缺损影响美观,贴面修复因磨牙少,且能恢复美观和功能,是最佳的修复方式,深受医生和患者的喜爱。本病例采用铸瓷贴面修复上颌中切牙切端缺损,极大改善了患者微笑时的美观。

图1 数字化导板指导贴面戴牙过程

数字化技术在口腔领域的应用,使得复杂的操作变得简单和精确,如数字化种植导板应用于全口无牙颌种植,能显著降低手术难度并提高种植位置精确性[4],使得经验不足的年轻医生也能完成相对复杂的口腔临床操作。数字化导板分为静态导板和动态导板。静态导板是指将CBCT扫描获取的三维数据和口腔光学扫描获取的口内数据整合,利用CAD/CAM技术设计并加工的导板,此类导板还需采用额外的固定和稳定措施[5]。动态导板又称为动态导航,是利用计算机辅助动态导航系统,实现实时指导种植植入手术[6]。动态导航能在术中调整种植的方向,较静态导板有一定优势。但目前市面上还是以静态数字化导板最常见,运用最广泛。

虽然数字化导板极大降低口腔复杂操作的难度,但其精度是否达标一直是临床医师关注的焦点。有研究者系统讨论了静态导板的准确性,认为牙槽嵴顶点、根尖点、植入角度、冠向深度和根向深度偏差平均为1.2mm、1.4mm、3.5°、0.2mm和0.5mm[7]。因此,在运用静态数字化导板时要预先考虑2mm左右的偏差。影响静态导板准确性的因素包括[8]:(1)患者相关因素。导板在口内的支持方式会影响导板的精确性。一般来说,牙支持式的导板较黏膜支持式的导板准确性高。此外,黏膜支持式导板在口内的固定方式也会影响导板的准确性,其中增加迷你种植体固位和固位螺丝的导板较纯黏膜支持式的导板准确性更高。(2)手术相关因素:临床医师的经验会影响导板的准确性,经验越丰富的医生手术准确性可能性更高,特别是在植入深度方面。此外,翻瓣与否也会影响手术的准确性,其中全程导板不翻瓣手术准确性最高。另外,钻孔技术也会影响手术的准确性。

贴面粘接是贴面修复的核心,粘接过程复杂,尤其是多颗贴面同时粘接难度更大,出错率高,粘接错误后去除旧贴面对釉质损伤大,再次修复粘接效果变差。本病例中采用的数字化贴面戴牙导板借鉴数字化种植导板的设计理念,在设计中导板唇侧颈缘较贴面颈缘短2mm的目的是便于判断贴面就位情况及利于黏接剂的溢出;舌侧基牙位置处开孔则是辅助判断导板就位情况;导板向远中延伸两个牙位是为了增加导板的稳定性;导板厚度约1.5mm则能保证导板的强度。且此导板采用牙支持式固位,稳定性好,且该导板指导瓷贴面粘接操作简单,采用此导板,引导单颗或者多颗贴面粘接,能获得较好的临床效果。

本研究验证了数字化戴牙导板指导瓷贴面的粘接效果,所有病例粘接就位准确,但是本研究观察病例较少,且均是2颗以内的贴面修复。对于复杂病例如上颌8颗贴面修复,该数字化戴牙导板是否能顺利指导贴面粘接还需进一步研究验证。

贴面修复在少磨牙或者不磨牙情况下能极大改善患者的美观,数字化贴面戴牙导板能提高粘接准确性、降低粘接难度、缩短椅旁操作时间,提高患者的舒适度和满意度,又便于医生操作,具有较为广阔的应用前景。