固定通道下MIS-TLIF联合唑来膦酸治疗骨质疏松性腰椎退变性疾病的临床疗效*

陈晶祥 余专一 程球新 胡 炜 刘 达 周江军 赵 敏

1 联勤保障部队第908医院骨科,江西省鹰潭市 335000; 2 解放军西部战区总医院骨科

随着人口老龄化进程的加深展,中老年性骨质疏松的患者越来越多,其中相当一部分因严重的腰椎退变性疾病而出现神经根受压、椎管狭窄、腰椎失稳,引起腰腿痛,经保守治疗无效时,常需要手术治疗,经后路椎间孔腰椎椎间融合术(TLIF)是目前治疗腰椎滑脱的经典术式,近年来随着脊柱微创理念的提高、技术的成熟、器械的不断更新,微创经椎间孔腰椎椎间融合术(MIS-TLIF)在临床中的应用越来越多。由于骨质疏松的患者在人群中逐渐增多,椎体骨密度降低,常出现椎弓根钉松动等情况。双膦酸盐作为一种常用的抗骨质吸收药物,可增加骨矿含量,从而增加骨强度。通过术后抗骨质疏松结合注射唑来膦酸等药物治疗,有效增强骨密度和骨强度,降低术后松钉、拔钉出现的风险,提高手术疗效。本文选取我院采用固定通道下MIS-TLIF联合唑来膦酸治疗骨质疏松性腰椎退变性疾病患者,汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年10月—2021年8月我院收治的伴有骨质疏松的腰椎退变性疾病患者17例。其中男9例,女8例,年龄59～81(69.76±5.67)岁,L2～32例,L3～41例,L4～58例,L5～S16例。纳入标准:(1)采用美国GE公司的Lunar Prodigy双能X线骨密度仪,对所有患者进行腰椎(L2～4)前后位骨密度测定(T值≤-2.5),符合《中国人骨质疏松症诊断标准专家共识》诊断标准;(2)确诊为单节段腰椎退行性疾病,经保守治疗6个月以上无效需手术治疗;(3)术前影像学及症状符合如下诊断:腰椎间盘突出症伴失稳、腰椎管狭窄症。排除标准:(1)各种原因引起的继发性骨质疏松症;(2)对唑来膦酸或其他双膦酸类药物有过敏史的患者;(3)脊柱手术史或脊柱畸形、肿瘤、感染,Ⅱ度以上腰椎滑脱;(4)不能接受唑来膦酸治疗或手术治疗。

1.2 手术方法 根据术前症状、体征及影像学资料,选择不同的微创入路及减压方式。(1)单侧入路双侧减压:单侧神经根症状,单侧神经根受压,单侧神经根管狭窄,对侧隐窝轻度狭窄或单纯背侧狭窄;(2)双侧入路双侧减压:双侧神经根症状,双侧神经根管狭窄或对侧隐窝腹侧增生钙化狭窄,单侧无法实现有效减压。麻醉成功后,患者取俯卧位,胸部垫气圈,两髂前上棘以沙袋垫高;C臂机下定位,L4、L5棘突右侧旁开1.5cm各做一长约4cm纵行切口,切开皮肤,依次切开皮下组织、双侧腰背筋膜,使开口器在猫眼中心(C臂机定位导入),经椎弓根到达椎体,探针探查证实在椎弓根内,放入定位针,L4、L5分别置钉,顺滑槽置入连接棒,拧紧固定各螺丝;同样方法行左侧使开口器在猫眼中心(C臂机定位导入),经椎弓根到达椎体,探针探查证实在椎弓根内,放入定位针。再以L4、L5椎间隙正中放入21号固定通道,显露L4～5关节突。自由臂固定,骨刀及椎板咬骨钳去除L4的椎板下缘、下关节突及L5的部分上关节突。咬除黄韧带,扩大椎管,先用神经剥离子分离神经根,后将硬膜囊及神经根牵向对侧牵开,见L4～5椎间盘突出已破溃,尖刀片切开纤维环,髓核钳摘除突出退变髓核组织,用刮勺处理终板后行椎间植骨融合,扩大L5神经根管,明胶海绵压迫止血,加大通道倾斜角度,并将手术床向对侧倾斜,用椎板钳咬除棘突基底部,咬除对侧椎板内层及黄韧带至侧隐窝,显露神经根逐步移除工作通道。安装椎弓根钉,纵向连接棒,正侧位透视确认钉棒的位置良好后常规放置负压引流管,关闭切口。

1.3 术后处理 常规放置负压引流,术后第2～3天引流量少于50ml拔出引流管,预防使用抗生素24h,给予脱水及激素等治疗。术后第1天口服碳酸钙D3片500mg,2次/d,术后第5天滴注5mg唑来膦酸(生产厂家:四川科伦药业股份有限公司,批准文号:国药准字H20183157,规格:100ml∶5mg),滴注前后分别给予500ml氯化钠注射液水化。术后1d行双下肢直腿抬高功能锻炼,根据患者腰痛耐受情况尽早行腰背肌功能锻炼并佩戴腰围支具适当下地活动。

1.4 观察指标 疼痛评分采用视觉模拟评分(VAS),功能评定采用Oswestry功能障碍指数(ODI)。末次随访时摄腰椎过伸过屈位X线片、CT三维重建及Bridwell椎间融合评价标准(Ⅰ级:移植物周边有连续骨小梁连接上、下终板;Ⅱ级:移植物完整,移植物周边骨小梁尚未完全连接上、下终板,上、下终板与移植物间无透光区;Ⅲ级:移植物完整,上、下终板与移植物间有透光区;Ⅳ级:移植物吸收、下沉,融合延迟或失败)评估椎间融合情况,Ⅰ级和Ⅱ级认定为融合。

2 结果

患者均获得随访,未出现椎弓根螺钉退钉、切割及融合器退出,随访时间12～31(18.94±6.15)个月,骨密度术前为(0.69±0.48)g/cm2,术后12个月(0.83±0.29)g/cm2(P<0.05),术后较术前明显升高(P<0．05),所有患者术后1周、术后3个月及12个月VAS评分均明显降低(P<0.05),术后3个月及术后12个月ODI评分较术前明显降低(P<0.05),见表1,Ⅰ级融合9例(56.25%)和Ⅱ级融合6例(37.5%),患者无Ⅲ级和Ⅳ级融合,融合率93.75%。典型病例见图1。

图1 典型病例

表1 患者术前、术后随访VAS及ODI评分比较分)

3 讨论

腰椎退变性疾病是椎间盘随着年龄的增长出现的生理性退变,并使腰椎长期处于一种不良的应力状态,导致腰椎稳定性逐渐丧失,从而引起的以黄韧带肥厚、后纵韧带钙化、小关节突增生以及椎体周围骨质增生等影像表现,临床以腰痛及下肢根性痛为主要表现,保守治疗无效时,通过手术治疗能有效缓解临床症状、提高生活质量。传统切开后路经椎间孔椎间融合内固定术(TLIF)通过咬除关节突关节,保留了棘间韧带、棘突和大部分的椎板,使脊柱骨性结构的完整性基本保留,从而提高术后脊柱稳定性,减少术后并发症的发生率,因此得到临床广泛应用;但相对于通道下的MIS-TLIF手术因其术中对椎旁肌的广泛剥离及长时间牵拉,从而引起术后肌肉的水肿、萎缩,成为术后下腰痛的重要原因[1-2]。多裂肌缺乏节间神经支配,脊神经后支内侧分支是支配该肌的唯一神经,过多剥离容易破坏此神经,导致肌肉的去神经化[3];研究表明,传统腰椎后路手术后出现早期下腰痛,大部分是由于腰背肌发生神经活性改变所引起[4]。通道下MIS-TILF技术是通过肌间隙入路,通过管道对肌肉组织均匀撑开,避免对椎旁肌的广泛剥离及术中持续的横向牵拉,因此明显减少了对肌肉组织的破坏损伤[5]。部分学者[6-8]采用可扩张通道下TLIF治疗腰椎退变性疾病获得较好的临床效果,与传统切开后路融合相比更有利于早期康复。本文通过与早期Quadrant通道[5]下治疗腰椎退变性疾病的经验比较,固定通道下治疗有一定的优势:(1)避免Quadrant通道术中肌肉软组织的嵌入,减少术中为了视野清楚而对软组织清理;(2)固定通道向对侧行椎管扩大减压时较Quadrant通道更加方便、灵活。固定通道下肌间隙入路行MIS-TILF操作要点:(1)精准的术中定位:固定通道虽然和Quadrant通道相比较对肌肉损害小,但直径固定不能撑开扩大操作空间相对狭小,给手术增加难度,所以术中需要精准的定位,并且需要有丰富的开放手术经验;(2)置入通道后要充分暴露,本文先置入椎弓根螺钉定位针,再行椎管扩大减压,然后髓核摘除、椎间植骨融合,最后取出定位针,置入椎弓根螺钉及连接棒,可避免先减压导致后置入椎弓根螺钉困难或反复置钉,降低术后拔钉率并减少手术时间;(3)固定通道对于多节段以及Ⅱ度以上腰椎滑脱的手术治疗存在较大的技术难度与手术风险,固定通道下MIS-TLIF对于初学者有一定的手术难度,需要丰富的开放手术风险及学习曲线。

充分的椎管减压是手术短期疗效的关键,成功的椎间融合才能保证良好的远期效果。对于合并骨质疏松的患者而言,椎体骨密度的降低导致螺钉把持力下降,不仅会导致椎弓根螺钉的松动、拔出的风险增加,直接威胁椎弓根螺钉及融合器的稳定性,从而降低椎间融合率。提高椎间融合率需注意以下几点:(1)术中彻底刮除上下终板,新鲜化骨床,选择合适大小的融合器;(2)术后结合抗骨质疏松治疗。唑来膦酸注射液不仅能够抑制破骨细胞的吸收功能,还能够增强骨密度,不会影响腰椎融合术后融合率。多名学者[9-13]临床研究证明唑来膦酸明显提高了骨质疏松患者的骨密度,增加了椎体螺钉把持力。本文患者不仅通过口服碳酸钙D3片来补充日常所需及流失的钙质,而且联合唑来膦酸又能抑制破骨细胞活性,有效地提高骨密度及骨强度。

综上所述,固定通道下MIS-TLIF治疗骨质疏松性腰椎退变性疾病早期疗效满意,联合唑来膦酸可以有效提高术后椎体强度,降低内固定松动、拔出等风险,提高临床疗效。