门急诊药房退药原因的帕累托图分析及改进措施

贺 微

湖南省娄底市中心医院药剂科 417000

药品作为市面上流通的一种特殊商品,对人体产生的治疗效果以及安全性直接关系到患者的生命健康以及疗效,故需保证药品的质量。但在门急诊药房实际工作中,因各种因素导致的退药事件经常出现,某种程度上加大门急诊药房管理难度。帕累托图是指按照重要程度对出现的质量问题以及改进项目进行排序,从而获得一种图表信息,帕累托法也被称为二八原理,即80%的问题均是因20%的原因所致。本文采用帕累托图法对某院门急诊药房退药情况,随后提出解决措施,指导医生和药师合理用药的工作,保证患者用药安全。

1 资料和方法

1.1 资料来源 本次数据来源于某院2022年1—8月医院信息系统数据中门急诊药房内所有处方调配记录和退药登记表。

1.2 方法 采用Excel对数据进行整理,并把结果绘制成帕累托图,标出累计百分比。退药原因累计频率在20%～80%区间,称为主要因素;累计频率在80%～90%区间,称为次要因素;累计频率在90%～100%区间,称为一般因素。

2 结果

2.1 退药率 某院2022年1—8月门急诊药房收集的所有处方信息,共354 000张,其中退药处方596张。退药率计算公式为:退药处方数/总处方×100%,退药率0.17%。

2.2 退药原因分析 从退药数据可知退药原因不仅多而且杂乱,对退药原因统计分类,数据见表1。帕累托图(见图1)以退药频数为左侧纵坐标,累计频率为右侧纵坐标,退药原因为横坐标。帕累托图的分析结果见表2。

图1 退药原因的帕累托图

表1 退药原因分类统计表

表2 帕累托图分析结果

2.3 退药科室分布情况 按科室对退药数据进行分类,分析各临床科室的退药情况,见表3 。

表3 退药科室统计表

3 讨论

3.1 退药原因的主要因素分析 通过分析数据可以发现,退药的主要原因为药品不良反应、开错药品、超量或重复开药、拒绝用药四大类,并将这四大项做重点分析。

3.1.1 药品不良反应:药物不良反应(Adverse drug reactions,ADR)则是指药物正常剂量下,对患者合理使用药物进行治疗、预防保健、诊断或者调节生理功能时,患者出现与用药目的不同且相反的有害情况[1-2]。人体服用药物后引起不良反应的原因较多,包括药物、个体、给药剂量是否合适、给药方法是否正确以及给药途径是否恰当等。ADR是门急诊药房退药的最主要原因,分析如下:(1)普遍存在抗菌药物的滥用问题,导致了部分细菌对药品产生了耐药性,且多种抗生素的联合应用也大大增加了不良反应,和二重感染的发生。儿科医生喜欢将头孢菌素和阿奇霉素联用治疗支原体感染的患儿,相当一部分患儿主诉更难以耐受阿奇霉素的胃肠道反应。(2)中成药制剂因其成分复杂,炮制过程烦琐,对储存条件要求比较高,更容易发生理化性质的变化,引起不良反应,尤其是中西药合用、多药联用等情况下,更容易发生不良反应。(3)临床医师工作繁忙,门诊量大,为患者开具处方过程中,未严格按照流程进行,如未询问患者的疾病史、过敏史,导致医生开具的药物处方不合理[3]。比如患者对磺胺类药物过敏,为了治疗痛风和高尿酸血症,医生为其开具了丙磺舒,服用后出现了一系列磺胺过敏症状,如皮肤皮疹、瘙痒、水肿等,严重的还可能导致血管性水肿、过敏性休克等症状。

3.1.2 开错药品包括药品数量少开、多开,厂家、品种、规格开错,或者电脑操作出错等。原因分析如下:(1)为保证药品供应,避免出现药物不足的情况,增加了一些品种相同而规格不同的药物。部分患者进行跨科室治疗时,医生对患者专科药物了解不足,极易将甲药开成相似的乙药。如常见抗高血压药物左旋氨氯地平片有2个规格2.5mg和5mg,而硝苯地平控释片一共有国产上海现代制药和进口拜耳制药2个厂家等。降血糖药物胰岛素品种规格更多至10多种,这些药物分为超短效、短效、中效以及长效,且药物名称非常接近,经常出现医生将诺和锐开成诺和灵,赖脯胰岛素开成赖脯混合25R的情况。(2)药品数量开错时常发生是由于医生开药时未注意单位,忽视了门诊药房存在拆零与不拆零药品。具体操作比如患者需要开具三盒药物,处方变为3片(粒),或将1盒5片的药物开具成5盒。

3.1.3 重复开药的主要原因是由于患者为了减少去医院的次数,往往一天同时看几个科室,医生若没有查阅开药记录,易出现重复开药。比如说患者得了荨麻疹和过敏性鼻炎,同时看了皮肤科和耳鼻喉科,医生都开具了药理作用相似的抗过敏药。还有一些中成药和西药联合应用时,有的中药成分和西药成分相同,比如说珍菊降压片为中西药复合制剂,含有盐酸可乐定、氢氯噻嗪等西药成分,与其他抗高血压药联用时,要十分谨慎,一方面注意总剂量是否超量,一方面注意副作用的发生。三九感冒颗粒里面同样含有西药成分马来酸氯苯那敏和对乙酰氨基酚,医生和药师要特别注意不能和含有解热镇痛成分的药品同服。超量处方:根据我国处方管理相关文件里信息,可以发现一般门诊处方用量不会超过7d,且急诊处方不能超过3d,但极为特殊的情况下,慢性病患者、老年病患者的处方可以适当延长,且用量不能超过1个月,医生需在处方详细标记信息。一些外地的慢性病患者强烈要求医生开具3个月乃至6个月的,需要考虑服药期间药品的有效期问题,而且领取药品7d后都不能退换,如果有需要退药的情况,会给患者带来不必要的经济损失。

3.1.4 拒绝用药:当前,临床治疗过程中有一部分患者的自我保护认识较高,但对药物的使用知识了解不足,常在阅读药品说明书后,认为自身的症状与药物不符,或担心出现说明书上的副作用,出现紧张、害怕的情绪,进而要求进行退药。另外还有一部分患者由于服药以后病情好转或者病情无变化,均可能出现患者私自停药并要求西药房退换剩余药品的现象[4]。在我院患者拒用的药品中,行肠镜检查而做肠道准备的口服药物复方聚乙二醇占据很大一部分,常会出现患者因听信传言,进而出现紧张、恐惧等情绪,强烈要求退药,拒绝做检查,最终错过最佳的治疗时机。

3.2 退药科室的分布情况 由表3的数据可知退药频率最高的科室是急诊内科,退药频率17.62%,其次是儿科,频率16.44%。(1)急诊内科因为患者病情变化比较快,医生需根据其病情变化,及时对药物进行调整,或者患者转为住院时,不得不将多余的药物退掉。(2)儿科因该科室患儿的特殊性,其使用药物剂量具有严格要求,再加上医生对药物的选择更加谨慎,导致退药较多[5]。同时父母在家常备了一些药品,他们领取药品后发现自己家里有相似的药品,对不必要药品进行退费。(3)为了便于患者进行治疗,某院为患者开具简易门诊,但是这些医师开处方涉及药物范围较广,而又对药物不够熟悉,再加上一部分患者不是本人来买药委托别人代买导致叙述不清,退药率也比较高。

3.3 改进措施 根据本院门急诊科室出现退药情况进行分析,对改进措施进行总结归纳,结果如下:

3.3.1 制定退药规范,强化药房管理力度:门急诊科室需严格制定退药各个环节:(1)如果患者没有及时取药,医生可以在药物发票上详细标注退药因素,并让患者携带发票前往退费处进行办理,随后重新开具处方,减少患者的奔波次数,节约时间。(2)针对已经取药的患者,则由医生对患者进行详细的评估,明确患者是否需要办理退药,详细填写药单以及退药原因,并由专人对退回药物进行详细审核,保证药物的质量,随后进行药物处理。工作人员需要对无法退药的患者进行合理解释,以免引起不必要的纠纷。通常无法办理退药的因素如下:(1)药物需要进行某种特殊保存,如低温保存、避光,在药物销售后极易因保存不当出现变质的情况。(2)药物包装出现破损、口服药已经拆封、缺少说明书、已使用等。(3)没有原始销售票据以及处方。(4)特殊管理药品如精神类药品、麻醉药品、血液制品及生物制品等。

3.3.2 医院要制定对医务人员的培训计划:医务人员需要不断提高自身的医疗水平和道德准则水平。(1)医师为患者开具药物之前,需详细询问患者的个人史、过敏史、用药史,明确患者是否患有其他疾病,现在是否正在服用药物,是否妊娠、哺乳及经济承受能力,家中常备的药品,综合所有的情况后再帮助患者开药。并和患者讲解药品相关知识,向患者分析所用药物与病情之间的关系,增加患者的依从性,避免患者对药品存疑,不敢服用,害怕服用不能缓解病情,浪费时间导致病情加重[6]。(2)同一生产商家或者药名相似极易出现混淆情况下,建议医师端系统内附上图片,便于识别,降低退药的概率。

3.3.3 减少药师工作中的差错:药师核发药品时严格执行“四查十对”,加强处方审核。依据最新的《医疗机构处方审核规范》,药师是处方审核工作的第一责任人[7]。有必要建立药师、临床医师沟通群,这样发现问题处方及可以时反馈给开方医师,有效规避患者退药,减少药品资源的浪费率[8]。对于最新的药物信息,药师可以在公众号里编写相关的文章,或者制作科普手册,向大众宣传用药的知识。

3.3.4 提高患者用药的依从性,减少患者自发退药:固定一个用药咨询窗口,并且由用药经验丰富的药师负责,积极地为患者解答心中各种疑虑,并和患者讲解临床医师开药的依据,减少患者内心对药品的疑虑,增加患者的依从性,确保患者第一时间了解药物基本知识,包括使用方法和注意事项等[9]。药师更应当从该药物的药理作用方面进行讲解,以获得患者的理解和配合,减少退药情况的发生。

3.3.5 提高药房的管理能力和药品的质量:规范药房管理制度,制定完善标准,创建真实完整的药品购进和验收准则,每周对库存进行检查和登记,第一时间补充短缺的药品;每月清查药品的有效期,一旦发现近效期药品则及时公示,并争取短期内使用完,不能使用完的药品要及时退库处理。如果出现药品缺损的情况,必须马上在库存记录中进行更改,避免后续出现退药的情况。

3.3.6 优化医院信息化建设:上线事前审方系统,结合合理用药软件,在患者离开医生诊室之前纠正不合理处方。在医生端对重复用药、联合用药不适宜以及各种用药用量错误等各种情况可以弹框提醒,并对个别紧缺药品结合临床需求设置和一些超量大处方进行开药数量限制。把患者的用药史、过敏史以及一些基本的检查化验结果显示在医生端,节省医生问诊的时间,也可以方便药师更准确审核处方。同时利用数字化信息技术对药品的库存、日期、破损等及时做出盘点更新,提前标注出90d后药品超出保质期的名称以及产地[10]。

4 小结

为降低退药率,提高药学服务水平,首先药房应当建立标准化退药流程,完善退药制度,避免随意退药;其次药师应当不断学习,提高处方审核能力、降低调剂差错、加强发药交代,并及时将最新的药品信息传达给医生;最后医生应当加强责任感,就医时与患者充分沟通与交流,对治疗过程中可能出现的副作用向患者耐心解释,真正做到以患者为中心,保障患者用药安全。