治疗踝关节Bosworth骨折脱位1例*

施生民 袁俊虎 陈贤艺 傅煊健 曾 巍 华志勋 包志强 陈 扬,

1 广东医科大学,广东省湛江市 524023; 2 佛山市第一人民医院骨科

踝关节骨折是临床上常见的四肢骨折损伤,但Bosworth骨折脱位是一种少见的特殊踝关节损伤类型[1]。Bosworth骨折脱位在1947年由David Marsh Bosworth首先报道,误诊率极高,其特点是在外旋暴力作用下,腓骨近端骨折向后方移位,并交锁于胫骨后嵴处[2]。因骨间膜、韧带及腓骨肌腱被拉紧,闭合手法复位比较困难,常需手术切开治疗。如果Bosworth骨折脱位没能早期诊断,用一般踝关节骨折的治疗手段对待,将会导致围手术期严重并发症,如骨筋膜室综合征、距骨缺血性坏死及创伤性关节炎等[3]。本例踝关节Bosworth 骨折脱位患者由于早期正确诊断,及时行切开复位内固定手术,避免了严重并发症的出现,取得良好预后效果,报道如下。

1 病例资料

患者女,32岁,主因“骑车不慎摔倒扭伤致左踝肿痛、畸形、活动障碍4h”于2022年6月7日入院。患者无法对受伤当时患肢的具体体位描述清楚,由家属送我院急诊就诊。既往体健,无基础疾病。查体:生命体征平稳,神志清楚,左小腿及踝部肿胀明显,可见左踝关节外翻畸形及反常活动,未见明显皮损及活动性出血,左腓骨下段压痛,左小腿纵向叩击痛阳性,可扪及骨擦感,左踝可扪及明显空虚感,左下肢皮肤感觉存在,左侧足背动脉搏动可扪及,各足趾活动良好。急诊行踝关节X线片发现左腓骨下段骨折,断端嵌顿,局部成角,左踝关节脱位(见图1),因当时患者患肢极度外翻且疼痛剧烈,拍摄正位片时摆放体位受限。初步诊断:左踝关节骨折脱位(Bosworth骨折),Weber C型。急诊立即予行手法复位石膏外固定后予收入院,并完善踝关节三维CT示左踝关节复位成功,左腓骨下段骨折,左胫骨内踝及后缘可见2处骨折线,骨折端分离(见图2),为减少软组织创伤,给予患者局部冰敷,甘露醇消肿,尽快完善各项术前检查,待左踝关节皮肤软组织消肿后予切开复位内固定手术。手术经过:患者在插管全麻后,采用俯卧位,患肢绑下肢止血带,术野常规碘酊、酒精消毒,铺无菌巾。先取左小腿外侧下端切口长约12cm,逐层切开显露左侧腓骨,约于腓骨中下1/3处见斜形骨折,移位明显,予复位骨折,克氏针临时固定,选择OA腓骨7孔钢板固定,钢板上下孔予以2枚锁定螺钉固定,其余5孔予以普通螺钉固定。沿上述切口继续往后踝方向显露,保护周围肌腱、血管、神经,显露后踝骨折端,见骨折明显移位,予复位骨折,选择2枚4.5mm中空螺钉(威高)内固定。多角度透视见骨折复位良好,内固定位置好,踝关节活动无受限。术中透视见内踝骨折移位明显,予点式复位内踝骨折块,于内踝尖向胫骨方向置入4.0mm中空螺钉1枚固定。透视见内踝骨折复位良好。予以冲洗切口,逐层缝合,无菌辅料覆盖,弹性绷带包扎患肢,术毕。术后复查X线(见图3),给予石膏固定4周,伤口每天换药至2周后拆线,拆除石膏外固定后再继续佩戴踝关节支具4周,门诊随诊定期复查X线片,且根据患肢恢复情况决定开始踝关节功能锻炼及负重行走时间,术后2个月复查时未诉左踝关节不适,踝关节屈伸活动度无受限,踝关节AOFAS评分92分,此时基本恢复日常活动。

图1 踝关节正侧位X线

图2 术前三维CT重建

图3 术后复查踝关节正侧位X线

2 讨论

Bosworth骨折脱位是一种复杂以及少见的踝关节损伤,漏诊率和误诊率都很高,1947年首先由 Bosworth 报道该损伤病例及其特点。Won等[4]通过对10年内的踝关节骨折患者(n=3 140)进行回顾性研究表明,Bosworth骨折脱位的患病率(n=51)为1.62%,其中Bosworth骨折脱位的术前诊断率仅为56.86%(29/51),10例在术中确诊,因此在接诊踝关节骨折患者时要高度警惕此病的发生。导致 Bosworth 损伤的最常见损伤机制是扭转,大多数为踝关节处于极度外翻体位,即为踝关节骨折Lauge-Hansen分型的旋后外旋型 (Supination-external rotation,SER) 骨折,所以在踝关节相对于膝关节明显外旋的情况下,应始终怀疑 Bosworth 损伤,并且多数为 Danis-Weber B或C型骨折[5]。 Bartonicek等[6]研究报道约有88%的Bosworth骨折脱位为 Weber B 型。其损伤主要涉及 7 个部位,依次为下胫腓前联合韧带、下胫腓后联合韧带,前内侧关节囊,骨间膜,腓骨向后侧脱位,腓骨骨折,内外踝骨折或三角韧带断[7]。因损伤机制的差异,各类患者涉及的部位表现各异,据报道有不合并腓骨骨折的Bosworth损伤患者[8],但是所有Bosworth骨折脱位患者都有腓骨交锁在胫骨后方,此为本病的重要特征。相对于常见的踝关节损伤,Bosworth骨折脱位早期发生严重并发症的可能性明显增高,例如筋膜室综合征、神经血管损伤、关节僵硬、距骨缺血性坏死和骨关节炎等[3]。

Bosworth骨折脱位诊断难度较高,如何做到早期诊断,避免错失最佳治疗时间及其重要。该类损伤除了能在患肢踝部见到明显的外翻畸形外,影像学检查是早期诊断的最佳手段。X线上Axilla征是一种影像学标志征象,可用于识别 Bosworth 骨折脱位患者。Khan等[9]提出Axilla征的出现是因为胫骨持续内旋,使腓骨骨折近端交锁于胫骨后侧在胫骨穹窿内侧骨皮质表现出密度增高影,当出现该表现时应高度怀疑此病。另外可加拍摄小腿全长片,此时因踝关节极度外翻,X线示膝关节与踝关节正侧位片不一致。CT能够更加清晰的显示骨折形态,对早期明确诊断该病帮助极大,特别是三维CT重建,在重建骨组织的应同时进行软组织重建,以排除前关节囊、胫骨后肌腱、拇长屈肌腱、神经血管束等嵌入关节内,以确定无法复位的原因并准确帮助早期干预,为闭合复位或者对术中切口选择提供帮助。

稳定性是旋后外旋型踝骨折治疗的关键问题,是决定手术与非手术治疗的最重要因素之一。 手术干预仅用于继发性移位风险高的不稳定骨折。然而手术也有存在并发症的风险,例如伤口感染、肺栓塞、植入或固定失败、死亡、截肢和再次手术的可能性[10]。 Bosworth 骨折脱位是一种极不稳定的骨折脱位,导致距腓前韧带、前下胫腓韧带和三角韧带严重损伤。当通过手法实现解剖闭合复位时,保守治疗对外科医生和患者来说是一个巨大的挑战。这些挑战包括踝关节稳定性、恢复正常运动范围的能力以及创伤性关节炎的风险。 在本案例中,结合 X 线和 CT 扫描仔细评估踝关节骨折类型是手动复位的先决条件 ,成功的手动复位是保守治疗的核心,其次是提供外部稳定性的U型石膏夹板。对于某些无法复位的踝关节骨折脱位,闭合复位和石膏固定的保守治疗可以产生良好的效果。

对于闭合性踝关节骨折脱位,首先予以闭合复位,纠正脱位畸形以避免二次伤害,然后用踝关节支具或石膏固定制动,最后根据影像学检查及软组织肿胀来决定手术时间。但 Bosworth骨折一般不易手法复位,属于难复性踝关节骨折脱位。本例患者虽然术前通过手法复位复查X光显示脱位已纠正,但极不稳定,容易再次脱出或骨折移位。造成Bosworth骨折脱位不易复位的原因主要有两点:(1)踝关节周围软组织嵌入;(2)踝关节骨折块的阻挡。假如对Bosworth损伤不够重视,未及时采取恰当治疗措施,到了后期踝关节肿胀进一步加重,极易出现骨筋膜室综合征或者创伤性关节炎等严重后果。很多相关文献报道对于该损失应该及早急诊手术治疗,尽管患肢损伤严重,但假如能够早期识别并且及时积极治疗,术后功能仍恢复较好[11]。如本例患者骨折脱位且周围软组织损伤严重,但术后2个月复查时踝关节屈伸、内外翻活动与健侧相对无明显差别,功能恢复较满意,无明显疼痛症状。

Bosworth 骨折脱位是由旋转暴力导致的一种少见损伤,诊断困难,一般情况下保守治疗难度较大,常需要切开复位手术治疗。加深对该疾病的认识,掌握其临床特征及相关影像学特点,有助于早期明确诊断并且把握最佳手术时机,以获得最佳治疗效果,避免骨筋膜室综合征、关节僵硬等严重并发症的发生。