超声影像技术在慢性静脉疾病中的应用进展△

武天娇，李 燕，赵艳琴，赵雅培

1 河北医科大学第二医院超声科，河北 石家庄 050000

2 河北医科大学第二医院血管外科，河北 石家庄 050000

下肢慢性静脉疾病（chronic venous disease，CVD）主要有患肢不适感（沉重感、疲劳、酸胀、疼痛、瘙痒、针刺及烧灼感等）、静脉曲张、水肿、皮肤营养障碍性病变、静脉溃疡等临床表现。2018年，Yetkin等[1]首次阐述了静脉曲张的新特征是瘀斑，即下肢皮肤出现＞3 mm的出血性病变。下肢静脉轻微的症状或体征（皮肤毛细血管扩张等）通常受健康意识、耐受程度的影响而不能引起人们的高度关注，最终迁延难愈而形成溃疡，给患者及家庭带来困扰，影响患者生活质量，加重经济负担。超声影像技术的发展使人们对CVD的诊疗有了更深入的认识。

1 下肢CVD 的临床评估

1.1 下肢静脉网的解剖

下肢静脉网的解剖是下肢CVD临床评估、诊断过程中不可忽视的环节，也是超声科医师的基本理论基础。依据解剖位置与深筋膜、浅筋膜的关系，下肢静脉可分为三级静脉网[2]：（1）一级静脉网，位于深筋膜内，属于深静脉系统，主要包括股总静脉（common femoral vein，CFV）、股浅静脉（femoral vein，FV）、腘静脉（popliteal vein，POPV）等。常见的解剖变异亚型包括双FV、双POPV，其发生率分别约为26%、5%[3]。（2）二级静脉网，位于深筋膜与浅筋膜之间，主要包括起自足背静脉网、位于隐静脉腔的大隐静脉（great saphenous vein，GSV）、小隐静脉（small saphenous vein，SSV）及其主要属支，常见的解剖变异亚型为双GSV，发生率约为8%，在中国，SSV 走行变异的主要表现在其于小腿的走行与后正中线位置关系的差异[3-4]。其次包括吻合深静脉、浅静脉的穿静脉[5]：①Dodd 穿静脉，临床上，它是大腿段最重要的穿静脉，位于远段内侧，连接GSV与FV；②Cockett穿静脉，它位于脚掌上面的固定区域，形成下、中、上3组穿静脉，连接GSV 与胫后静脉远段；③Boyd 穿静脉，它位于膝关节内下方，距膝关节约10 cm 处。（3）三级静脉网，与二级静脉网相连通及隐静脉浅筋膜外的分支浅静脉。

1.2 下肢静脉临床表现-病因学-解剖学-病理生理学（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）临床分类

美国静脉论坛2020版发布的CEAP分类系统包括7个临床分类，增加了C4c，还在C2和C6中引入了“r”用于表示复发类型[6]。C0为无可见或可触及的静脉疾病体征；C1为毛细血管扩张或网状静脉曲张；C2为静脉曲张，其中C2r表示复发性静脉曲张；C3为水肿；C4为继发于CVD的皮肤和皮下组织改变，分别为C4a（色素沉着或湿疹）、C4b（脂质硬皮病或白色萎缩症）、C4c（环状静脉扩张）；C5为愈合的静脉性溃疡；C6为活动性静脉性溃疡，其中C6r表示复发性活动性静脉溃疡[6]。

1.3 改良版静脉临床严重程度评分（venous clinical severity score，VCSS）

改良版VCSS包含10个项目，分别是疼痛、浅静脉曲张、下肢水肿、色素沉着、静脉性炎症、硬结、溃疡数量、溃疡直径、溃疡持续时间、加压疗法，每个项目的评分范围为0～3分，总分范围为0～30分，通过总评分评估疾病的严重程度，总评分越高表示疾病越严重[7]。改良版VCSS能够量化分析下肢CVD的严重程度和进展情况，弥补了CEAP 临床分类的劣势。

2 下肢CVD 的超声影像技术研究热点

血管增强（vascular enhancement，VE）技术应用2D和能量多普勒去除血流信号，减少因部分容积效应而产生的伪像，不仅提高了血管腔及血管壁的清晰度，完成了精准测量血管质的飞越，其联合全景超声成像技术还可直观展现感兴趣血管的整体图像，更完整、清晰地显示和记录感兴趣区域的特征[8-9]。

向量血流成像技术（vector flow imaging technique，V Flow）是一种新颖的技术，不受限于声束与血管长轴角度，生成二维矢量图形，通过叠加矢量箭头来追踪流动血液的速度 和方向[10-11]。Bechsgaard 等[11]的研究 表明V Flow 在CVD患者CFV血流动力学评估方面的准确性更高。

超微血管成像（superb microvascular imaging，SMI）技术消除了杂波产生的运动伪影，不用造影剂即可高分辨率地实时显示并保留低速血流信号，弥补彩色多普勒超声（color Doppler ultrasonography，CDUS）难以将真实存在的血流信号与低速运动伪影进行鉴别的劣势[12-13]。文献指出，以往研究多将关注点集中在下肢较粗的浅静脉（直径＞2.0 mm）瓣膜功能方面[12]。Vincent等[14]的研究发现，下肢CVD不仅是较粗的浅静脉管壁异常和瓣膜功能障碍的结果，还与皮肤微静脉循环改变有关，微静脉也可存在反流，也是CVD皮肤病变进展的一个重要影响因素。Govind等[12]的研究发现，在对下肢CVD患者进行的超声检查中，使用SMI技术可探测到CDUS未探及的皮肤微静脉反流，提示SMI技术可能会成为评估下肢CVD患者皮肤病变情况的重要辅助技术。

超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）成像技术通过在常规超声的基础上应用造影模式团注造影剂，增大血液与气体的声阻抗差，增强微泡背向散射，从而准确获取血管信息[15]。与顺行静脉造影成像技术相比，CEUS判断深静脉、穿静脉瓣膜功能的符合率分别达到了96.6%、93.3%，差异均无统计学意义，可用于诊断瓣膜功能不全[16]。

3 超声影像技术在髂静脉压迫综合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）中的应用

3.1 IVCS 概述

IVCS是下肢CVD发生、发展的重要原因之一，多见于左侧，一般是指右髂总动脉与第五腰椎共同压迫左髂总静脉，由于持续性的机械压迫及动脉搏动，造成静脉腔内粘连、内膜增生、纤维化引起管腔狭窄、闭塞，从而导致左下肢静脉回流障碍的症候群[17]。女性IVCS发生率的升高可能与女性腰骶部脊柱的生理曲度较男性更加明显有关。下肢CVD形成的机制之一为IVCS导致下肢静脉高压，2%～5%的CVD患者存在IVCS，狭窄率是IVCS 发生的独立危险因素[18]。Fabio等[19]的研究发现，髂静脉狭窄程度与CEAP临床分类为C3～C6类的CVD患者的症状严重程度呈正相关。赵雅培等[20]的研究指出CDUS 联合VE技术诊断IVCS的灵敏度超过了93%。

3.2 CDUS 联合VE 技术在IVCS 诊断中的应用

IVCS的病程演变及相应超声图像改变情况如下[20-21]：（1）第一阶段，静脉受周围组织压迫而未发生实质性损伤。2D联合VE技术可显示受累髂静脉因受其前方动脉的搏动性刺激、压迫以及后方腰椎或骶骨岬的压迫而致管腔狭窄；彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）、脉冲波（pulsed wave，PW）多普勒超声成像可显示管腔狭窄处的血流束不规则变细，狭窄出口处呈五彩镶嵌，血流频谱流速升高且受呼吸影响的波动小而表现平直。研究发现，CFV反流时间≥2.5 s 与髂静脉狭窄程度≥50%有高度相关性[22]。左髂总静脉直径每减少1 mm，左下肢深静脉血栓发生率增加1.68倍[23]。（2）第二阶段，髂总静脉结构受损。2D联合VE技术可显示静脉壁局部增厚，管腔内不均匀回声（可为粘连带样物）；CDFI、PW 不仅可以显示管腔狭窄处的情况，还可显示受波及属支的情况，如髂内静脉可显示反向血流。（3）第三阶段，髂静脉、股静脉血栓形成。2D联合VE技术可探及髂静脉及CFV局部管径增宽，管腔内见不均匀低、中等回声，致使管腔出现不同程度的狭窄甚至闭塞，发生慢性闭塞时，其走行区可呈不均匀低回声；CDFI 和PW显示条带状、断续带状及星点状血流信号，甚至无明显血流信号，血流频谱不受呼吸、Valsalva 动作的影响，甚至不能探及血流频谱，还可见盆腔侧支静脉或腰升静脉代偿回流，远端管腔可存在增宽的情况。

4 CDUS 在下肢静脉瓣膜功能不全中的应用

CDUS凭借无创定量评估及精确定位静脉病变取代了传统的体格检查。

4.1 体位准备及诱导方法

美国超声医学研究所推荐检查静脉反流时患者采取反映生理状态下肢静脉情况的直立位，受检者被检下肢处于稍外旋、膝关节稍屈曲的不负重状态，配合使用手扶栏杆可保证患者检查时的安全性，并有利于保存体力[24]。年龄较大、症状较重的患者可取20°或40°的头高足低仰卧位，此体位要求配备可调节角度的检查床[25]。在进行小腿静脉瓣膜功能的评估时，患者面向检查者坐于检查床，双足置于平台，双下肢放松，屈膝的角度稍大于90°。

Valsalva动作适用于隐-股静脉瓣、近心端股静脉瓣膜功能的检查，通常以嘱患者深吸气后屏住气，随后以中等气力进行呼气动作的方式进行，受患者主观能动性的影响较大。Guo等[26]的研究使用改良Valsalva动作嘱患者对连通水银压力计的管道吹气至压力计的压力达40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）且保持10 s的时间，借助压力计改善了患者对传统Valsalva动作认知的不足，但该方法在CVD中用于诱发反流的价值有待进一步研究证实。人工挤压-放松远端肢体法适用于对大腿和小腿静脉瓣膜功能的评估，患者取直立位或坐位，检查者徒手挤压被检处远端肢体后放松，受检查者挤压力度、挤压时间、放松时间的影响，不能避免本来存在的反流无法诱发的情况发生。

4.2 深静脉、浅静脉瓣膜功能不全的超声表现及诊断标准

深静脉、浅静脉瓣膜功能不全分为原发性和继发性两类。原发性深静脉瓣膜功能不全的2D表现为深静脉管腔扩张；管壁光滑，无明显增厚；管腔内无回声；瓣膜纤细，对合欠佳。继发性深静脉瓣膜功能不全的2D表现为管壁可有增厚或不光滑，附着不均匀低回声；管腔内或有不均匀低至中高回声；管腔窦部可见低回声附着，瓣膜可增厚、粗糙、对合不良，致使静脉管腔明显扩张，失去竹节样改变。GSV、SSV的2D表现与深静脉瓣膜功能不全相近，主干及部分属支可迂曲扩张，GSV直径＞7.0 mm、SSV直径＞5.0 mm。CDFI和PW可探及双色血流和反流频谱，反流时间需超过1.0 s[27]。

4.3 穿静脉瓣膜功能不全的超声表现及诊断标准

穿静脉瓣膜功能不全（incompetent perforator vein，IPV）的2D表现为管状无回声结构斜向或竖直走行穿越深筋膜、浅筋膜，连接深静脉、浅静脉，并可伴有迂曲、扩张；CDFI和PW可见双色血流及反流频谱。当血管内径＞4.0 mm时则判定为IPV，而单以反流时间＞0.35 s 也可判定IPV[28-29]。马芳等[30]的研究发现，CDUS可有效诊断IPV，患者采取头高足低仰卧位，对穿静脉采取挤压法进行探查，若穿静脉反流时间＞1 s，即可诊断为IPV。随着超声影像技术的发展及相关临床指标的完善，二者联合应用效果的研究具有深远的意义，尤其在治疗C4～C6类CVD患者时，临床可将重点放在处理内径超过3.3 mm的IPV方面[31]。

5 其他影像技术

X线静脉造影（X-ray venography，XRV）是诊断静脉疾病的“金标准”，可大致评估静脉管腔情况及反流严重程度[32]，包括顺行静脉造影和逆行静脉造影。XRV的局限性如下：不能显示静脉管腔外的结构，以至于难以明确压迫原因，存在低估髂静脉狭窄程度的可能性；属于有创操作，会产生辐射；因存在禁忌证而致适用人群受限；存在对比剂外渗等危害人体的潜在风险[32]。

血管内超声（intravascular unltrasound，IVUS）为髂静脉病变提供最精确的数据指导，与XRV相比，其能够更准确地评估IVCS的狭窄率，明确指导支架辅以手术治疗，保证了手术安全性和通畅率[17,33]。体位可能对IVUS 检查存在一定的影响，Krzanowski 等[34]的研究发现，体位改变会明显影响IVUS对左侧髂总静脉横截面积的测量，采取仰卧位通过IVUS检查评估左侧髂总静脉的横截面积可能会导致无法充分制定治疗决策。IVUS检查属于有创检查，费用较高，要求配备相应水平的医师及设备，临床应用受到限制。

综上所述，超声医师应充分掌握CDUS、VE、V Flow、SMI等超声影像技术，同时结合患者恰当的体位及使用恰当的诱导方法，必将提供给临床有临床价值的下肢慢性静脉疾病相关参数，必要时还可结合其他影像学方法以达到精确诊断的目的。