缺血性脑卒中居家康复效果评价指标的循证分析

马佳佳,施 雁*,刘贤亮,牛淑珍,王 莉 ,居海岭,吴松起,李 睿,夏文婧

1.同济大学附属第十人民医院,上海200072;2.井冈山大学护理学院

缺血性脑卒中(ischemic stroke)是由于脑供血动脉狭窄或闭塞导致的脑组织缺血坏死[1],具有高致死率、高致残率、高复发率等特点,是脑卒中防治的重点关注人群[2]。我国缺血性脑卒中的发病率每年以8.3%的速度攀升,属于缺血性脑卒中高患病率地区[3-4]。缺血性脑卒中病人大多病情复杂,在疾病稳定期会出现不同程度的功能障碍以及后遗症,仅靠住院期间的治疗难以满足病人多方面的照护要求[5-7]。而居家康复作为配合我国医疗改革实施的一项重要工作,可使病人在院内治疗和院外照护实现一体化以保证疾病康复的持续性,对帮助缺血性脑卒中病人最大限度地回归社会具有重大意义[8-10]。当前不同医疗机构的缺血性脑卒中居家康复方案包括服务团队组成、服务方式、服务时间等多个方面不尽相同[11-13],客观的缺血性脑卒中居家康复效果评价指标可帮助医务人员及时评判居家康复服务方案的有效性并进行相应调整及优化,达到改善病人预后的最终目标。现有缺血性脑卒中居家康复效果评价相关文献或实践中的评价指标缺乏系统梳理,国内外鲜见缺血性脑卒中居家康复效果评价体系的系统研究。基于此,本研究旨在根据循证分析的理念和方法对缺血性脑卒中居家康复效果评价指标进行评价和总结,分析近年来相关指标的应用情况,为缺血性脑卒中居家康复效果评价体系的构建提供参考。

1 资料与方法

1.1 提出研究问题

根据Cochrane的PICO模型提出研究问题,即特定的人群(population,P):缺血性脑卒中病人;干预或暴露因素(intervention,I):评价指标、评价体系;对照组或另一种可用于比较的干预措施 (control/comparator,C):本研究不涉及;结局(outcome,O):居家康复效果。

1.2 检索方法

计算机检索the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、CINAHL、EMbase、MedLine、EBSCO、Scopus和PsycINFO 9个英文数据库及中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库4个中文数据库,检索时限为建库至2021年8月1日。收集缺血性脑卒中居家康复效果评价的相关研究,同时对纳入文献中的参考文献进行追溯补充相关文献。本研究采用主题词与自由词相结合的方式进行文献检索,中文检索词包括:缺血性脑卒中/脑梗死/脑梗塞;居家康复/家庭康复/社区康复/远程康复/居家照护/社区照护;效果/成效/结果/结局;指标/评价指标。英文检索词包括:“ischemic stroke/cerebral ischemic stroke/ischemic cerebral infarction/cerebral infarction/brain infarction” “home-based rehabilitation/home-based care/community rehabilitation/family rehabilitation/telerehabilitation rehabilitation” “effect/efficiency/ result/outcome” “evaluation indicators/evaluation index”。

1.3 文献纳入与排除标准

纳入标准:1)研究对象为处于疾病稳定期的缺血性脑卒中居家康复病人;2)研究内容为缺血性脑卒中居家康复效果评价的研究;3)研究使用的评价指标在文献中能够准确体现。排除标准:1)信息不全面或质量评价等级较低(C级)的文献;2)无法获取全文的文献;3)非中英文文献;4)个案报道或会议论文;5)仅介绍单一指标或指标介绍不全的文献。指标整理分类原则:合并意义相同、名称相似或相近的指标,选择最能体现指标意义、最具科学性和规范性的指标名称进行命名并叠加引用频次;若指标反映的是缺血性脑卒中居家康复效果的某一方面指标,则将其进行分类整理。提取评价指标的评价方法、评价工具或计算公式等内容。

1.4 资料获取与文献质量评价

由2名经过循证培训的研究人员根据检索策略、文献纳入与排除标准、指标整理分类原则独立进行文献的检索、筛选和资料的提取并交叉核对,如意见不一致则咨询第3名研究人员协助判断。本研究使用EndNote软件对检索获得的所有文献进行管理,研究人员阅读文题和摘要完成文献的初步筛选后,再通过阅读全文进行二次复筛最终决定是否纳入该文献。按预先设计的表格提取资料,资料提取内容主要包括题名、作者信息、文献的发表年份、国家或地区、研究类型、文献证据等级及质量、文献涉及的评价指标。对纳入文献中所涉及指标进行整理和分类,提取引用频次>1次的指标[14]。本研究采用约翰霍普金斯模型[15-16]中的证据等级和质量方针实施纳入文献的循证评价。该模型将证据优势分为5个等级:其中Ⅰ～Ⅲ级为研究型证据,Ⅳ、Ⅴ级为非研究型证据;文献质量分为A级、B级、C级 3个等级:样本量大小足以进行研究设计、足够的控制、明确的结论、基于全面的文献检索形成意见一致的高质量文献为A级;样本大小足以进行研究设计、合理一致的结果和较明确的结论、较全面的文献综述为B级;证据很少、结果不一致、样本量不足、无法得出结论的文献为C级。在正式评价之前对2名证据评价员进行培训,确保评价员对评价工具和评价程序的理解达到一致,以增加评价结果的可靠性。

1.5 统计学方法

利用EndNote X9软件进行文献的获取和筛选,利用Excel 2019工具包对检索所获得的文献进行数据整理分析,将文献中涉及的评价指标进行分类、汇总、计算引用频次。

2 结果

2.1 文献检索流程与结果

根据制定的检索式及检索策略初步获取文献1 421篇,经EndNote文献管理软件查重后获得976篇;通过阅读文题和摘要初筛纳入文献976篇;进一步阅读全文后根据文献的纳入、排除标准最终纳入49篇文献,文献发表于2002—2021年,其中英文文献41篇,中文文献8篇。文献检索及筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本情况

在纳入的49篇文献中,发表时间为2019年和2020年文献最多,各为7篇(14.3%),其次为2017年和2018年,各为6篇(12.2%);49篇文献来自14个国家/地区,其中中国13篇(26.5%),美国10篇(20.4%),加拿大7篇(14.3%),英国5篇(10.2%),伊朗3篇(6.1%),巴西和泰国各2篇(4.1%),新西兰、挪威、法国、印度、丹麦、西班牙、澳大利亚各1篇(2.0%)。49篇文献质量评价结果:ⅠA级1篇(2.0%),ⅠB级18篇(36.7%),ⅡA级1篇(2.0%),ⅡB级17篇(34.7%),ⅢA级2篇(4.1%),ⅢB级5篇(10.2%),ⅣA级5篇(10.2%)。

2.3 缺血性脑卒中居家康复效果评价指标

对纳入研究所涉及的缺血性脑卒中居家康复效果评价指标进行分类和整理,最终纳入的49篇文献共提取6个类别、78个评价指标,其中生理功能评价指标48个(61.5%),心理功能评价指标7个(9.0%),社会功能评价指标5个(6.4%),病人疾病应对水平评价指标6个(7.7%),社会支持水平评价指标5个(6.4%),医疗资源利用情况评价指标7个(9.0%)。其中同一指标有2种及以上名称的17个(21.8%);同一指标有2种及以上的评价标准、测量方法、评价工具或计算公式的15个(19.2%);应用频次≥10次的指标11个(14.1%),应用只有1次的指标22个(28.2%);应用频次居前5位的评价指标分别为日常生活能力、肢体运动功能、认知功能、抑郁发生情况、病人自我效能。应用频次≥3次的49项缺血性脑卒中居家康复效果评价指标见表1。

表1 缺血性脑卒中居家康复效果评价指标应用情况(n=49)

3 讨论

3.1 缺血性脑卒中居家康复效果评价范围有待拓展

在文献循证分析的过程中发现,6个类别的评价指标种类所占的比重差异较大,引用频率低于5%的指标所占比例接近30%,这反映了有关缺血性脑卒中居家康复效果评价指标的差异性较大,且很大一部分比例的指标不常用。本研究结果发现,目前医务人员在缺血性脑卒中居家康复效果评价比较注重病人的生理功能,而对病人的心理功能、社会功能、病人自身的疾病应对水平、社会支持水平和医疗资源利用情况方面的指标,无论在指标个数上还是使用频率上都比较少。近年来,医疗卫生管理部门对病人整体康复效果的评价指标,特别是对病人的社会功能、家庭功能、医疗资源利用情况等方面的相关指标越来越重视[17],基于此,不应该将缺血性脑卒中病人的整体居家康复效果局限在病人的生理功能上,应以整体康复的观念对病人进行评价,并将社会支持、医疗资源利用情况等纳入考评范围内,在评价缺血性脑卒中居家康复效果时应拓展评价的角度和范围,加强除生理功能外的其他方面的评价指标,尽可能对缺血性脑卒中病人的居家康复效果进行全面评价,为有效选择缺血性脑卒中居家康复方案提供依据。

3.2 缺血性脑卒中居家康复效果评价指标有待规范

通过进一步阅读文献发现,文献中对部分评价指标判断标准不一致,如肢体运动功能、精神状态、情绪状态、社会活动参与度等有2种及以上的评价标准、测量方法、评价工具或计算公式的评价指标的占比接近20%。这说明缺血性脑卒中居家康复效果评价指标在统计术语使用上的不规范性,比如肢体运动功能,也有称为肢体活动能力、上下肢功能障碍改善情况、躯体移动功能、独立运动功能等;关节活动能力,有称活动灵敏度、功能活动限制情况、肢体活动度等;体力,也称体力活动水平、活动强度、日常体力活动等。另外,在指标选择上应当尽可能遵守科学客观的原则,但本研究发现,有些已经在临床实践中应用的评价指标判断标准比较主观,如居家环境改善情况、脑卒中危险因素控制情况、病人自我效能等。因此,有必要对评价指标进行严格筛选,并对评价指标的名称及其评价标准进行规范。

3.3 构建一套科学、合理、可行的缺血性脑卒中居家康复效果评价体系

前期研究结果显示,目前效果评价在居家康复服务项目的整体实施中相对薄弱,国内对缺血性脑卒中居家康复效果评价体系的研究几乎是空白,在“医院-社区-家庭”联动的背景下构建缺血性脑卒中居家康复效果评价指标体系刻不容缓[18-19]。目前,多数研究在探讨缺血性脑卒中病人居家康复效果的改善程度时仅以病人为效果评价对象,仅能反映缺血性脑卒中居家病人的部分康复效果,评价内容不全面。分析缺血性脑卒中居家康复的服务和管理重点,构建规范、统一的效果评价指标体系,才能科学、客观、全面地评价各种居家康复服务项目,并有的放矢地针对存在的问题进行改进,从而促进缺血性脑卒中居家康复服务项目的良性、有序发展。随着循证科学方法和卫生评估技术的发展,可在缺血性脑卒中居家康复效果评价研究的前期进行循证分析,确定评价指标,结合德尔菲法对指标进行权重的计算,后期对评价指标体系进行实证研究,从而建立一套科学可推广、具有较强可操作性的缺血性脑卒中居家康复效果评价体系。

4 小结

本研究对近20年有关缺血性脑卒中居家康复效果评价的文献进行循证分析,共提取了6个类别共78项评价指标,为后期缺血性脑卒中居家康复效果评价指标池及指标体系的构建提供了一定的数据支持。本研究发现,目前应用于缺血性脑卒中居家康复效果评价的指标存在评价范围相对狭窄、指标应用不规范等问题,评价指标有待进一步整合。同时,本研究具有一定的局限性:鉴于本研究是采用循证分析的理念探讨缺血性脑卒中居家康复效果评价指标体系的构建,目前国内暂无可供借鉴的系统评价,导致比较性较差;除此之外,本研究还存在中英文文献数量相差较多、指标对比性相对较弱等局限性,后续有待随着研究的更新,纳入更多的文献对缺血性脑卒中居家康复效果评价指标加以补充和完善。