Mini-CEX在临床护士培训考核中应用效果的Meta分析

李文哲,于凤菊,赵 龙,谭 尧,梁传芹

1.山东第一医科大学(山东省医学科学院),山东 250000;2.日照市中医医院

在临床技能培训中提高护士临床能力最重要和最具挑战性的问题之一是如何对护士进行评估[1]。迷你临床演练评估(mini-clinical evaluation exercise,Mini-CEX)是培训技能评估的方法之一,由美国内科医学会(American Board of Internal Medicine,ABIM)发展并推荐的一种评价住院医师临床能力的测评工具[2],是一种能够评估学生临床技能并同时对其表现进行反馈的测试。Mini-CEX是一种较为成熟的直接观察评估方法,模糊了考核和指导的界限,属于一对一教学,指导教师在考试中直接观察评分并进行书面记录,提供及时的反馈和指导。2004年,我国台湾学者陈伟德引入Mini-CEX,并开始在医院应用推广[3]。2011年,杨帅等[4]将Mini-CEX引入护理中,并将其改为护理面谈、身体检查、护理问题确认、操作技能等7个条目,同时认为Mini-CEX具有良好的信度和效度。2014年,徐胜珍等[5]将Mini-CEX应用于护士出科操作考核中,证明Mini-CEX兼具教学与评量的作用,能够有效评价护士的临床能力。随着Mini-CEX在国内临床护士培训中应用的越来越广泛,有必要对其产生的效果和作用进行探讨。故本研究使用Meta分析对护士培训中应用Mini-CEX方法与传统培训方法进行比较,以此探究Mini-CEX在临床护士培训考核中的作用和价值。

1 资料与方法

1.1 文献检索

计算机检索有关Mini-CEX随机对照试验(randomized controlled trials,RCT)的中、外文文献,检索时限为建库至2022年5月,以英文关键词“mini-clinical evaluation exercise”“Mini-CEX”“nurse training”在Web of Science、PubMed、the Cochrane Library数据库中检索,中文检索词为“迷你临床演练并含护士培训”“护士规范化培训”“护士考核或护理培训”在中国知网、维普和万方数据库中检索。另外通过必要的手工检索作为补充参考。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

1)研究设计:在护士培训中应用Mini-CEX的RCT;2)研究对象:参加医院规范化培训或技术培训的护士;3)干预措施:对照组为常规方式考核,试验组为Mini-CEX方式考核;4)结局指标:受培训护士的理论成绩、操作成绩、考核合格情况、护士核心能力、培训满意度及健康教育。

1.2.2 排除标准

1)非RCT的文献;2)重复的文献、综述、会议摘要;3)无法获取全文的文献。

1.3 资料提取

由2名研究人员通过阅读文献标题、摘要及关键词等按照纳入和排除标准分别进行文献初筛,初筛完成后进行交叉核对,排除明显不符合标准的文献和非RCT的文献;然后获取纳入文献的全文仔细阅读进行2次筛选,提取内容包括第一作者、发表年份及样本量等相关资料。如遇分歧经由第3位研究人员参与商议解决。

1.4 文献质量评价

由2名研究人员使用Cochrane 5.1.0的方法学质量评价标准对所纳入的每篇文献质量进行评价,其内容包括随机序列产生、分配隐藏、盲法、结果数据的完整性、选择性报告、其他偏倚来源等。其评价标准分为3个等级:完全符合以上标准为A级(低度偏倚);部分符合以上标准为B级(中度偏倚);完全不符合以上标准为C级(高度偏倚)。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.4软件进行数据分析。二分类变量采用优势比(OR)及其95%置信区间(CI)进行统计描述;连续型变量采用均方差(MD)或标准化均方差(SMD)及其95%CI进行统计描述;异质性检验采用χ2检验,若P>0.1,I2<50%,表示各研究间统计学异质性较小,选择固定效应模型;若P≤0.1,I2≥50%,表示各研究间统计学异质性较大,核对录入数据,采用亚组分析或Meta回归分析异质性来源,需对数据进行合并时采用随机效应模型;若P<0.1且无法判断异质性的来源则采用描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过检索获得相关文献共184篇,经过查重和阅读剔除文献172篇,最终纳入文献12篇[1,6-16],其中外文文献4篇,中文文献8篇。共纳入研究对象1 045人,其中,试验组521人,对照组524人。本研究纳入的12篇文献中,其中2篇文献质量等级较高(A级);有10篇文献质量等级中等(B级)。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征及方法学质量评价(见表1、表2)

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入文献质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 理论成绩

5项研究[9-11,15-16]以理论成绩为结局指标,经异质性检验,I2=97%,P<0.000 01,逐一排除文献,进行敏感性分析,结果仍有明显的异质性,故采用随机效应模型进行Meta分析。结果表明,试验组理论成绩高于对照组,差异有统计学意义[MD=5.74,95%CI(1.82,9.66),P=0.004]。见图2。

图2 两组理论成绩比较的Meta分析森林图

2.3.2 操作成绩

8项研究[1,6-7,9-11,15-16]以操作成绩为结局指标,其中外文文献3篇,中文文献5篇,经异质性检验,I2=99%,P<0.000 01,逐一排除文献进行敏感性分析,结果仍有明显的异质性,故采用随机效应模型进行Meta分析。结果表明,试验组操作成绩高于对照组,差异有统计学意义[MD=11.40,95%CI(7.69,15.11),P<0.000 01]。见图3。

图3 两组操作成绩比较的Meta分析森林图

2.3.3 满意度

2项研究[8,11]以满意度为结局指标,其中中英文文献各1篇,经异质性检验,I2=0,P=0.97,异质性可接受,故采用固定效应模型进行Meta分析。结果表明,试验组满意度高于对照组,差异有统计学意义[MD=2.01,95%CI(1.08,2.93),P<0.000 1]。

2.3.4 技能考核合格率

2项研究[12,14]以技能考核合格率为结局指标,经异质性检验,I2=7%,P=0.30,异质性可接受,故采用固定效应模型进行Meta分析。结果表明,试验组技能考核合格率优于对照组,差异有统计学意义[MD=0.11,95%CI(0.05,0.18),P=0.000 7]。

2.3.5 核心能力

有2项研究[13-14]以核心能力为结局指标,经异质性检验,I2=48%,P=0.16,异质性可接受,故采用固定效应模型进行Meta分析。结果表明,试验组核心能力高于对照组,差异有统计学意义[MD=9.55,95%CI(4.07,15.02),P=0.000 06]。

2.3.6 健康教育能力

5项研究[6-7,10,13-14]以健康教育为结局指标,经异质性检验,I2=98%,P<0.000 01,逐一排除文献进行敏感性分析,结果仍有明显的异质性,故采用随机效应模型进行Meta分析。结果表明,试验组健康教育能力高于对照组,差异有统计学意义[MD=7.38,95%CI(2.89,11.86),P=0.001]。见图4。

图4 两组健康教育能力比较的Meta分析森林图

2.3.7 敏感性分析

1)结局指标“理论成绩”方面,异质性检验显示各研究间异质性较大(I2=97%)。首先移除设置了培训模块的应樱等[10]的研究后,发现I2=97%;其次移除采用了自制量表的何静等[9]的研究后发现,I2=98%;最后将干预时间最短的李师师等[15]的研究移除后发现I2=89%,且Meta分析结果显示两组讨论成绩差异有统计学意义[MD=2.98,95%CI(2.35,3.62),P<0.000 01];所纳入研究在研究对象、干预措施方面无明显差异,提示其异质性来源可能由于测评量表评分标准的差异。2)结局指标“操作成绩”方面,异质性检验显示各研究间异质性非常大I2=99%。尝试移除运用了阶段性评价的Jasemi等[7]研究后发现I2=98%;然后移除运用专人培训教师的何静等[9]研究后发现I2=99%;仔细阅读文献后发现纳入研究在研究设计方面未有明显差异,该异质性可能源于研究中Mini-CEX培训方式的细节不同。总体上,Meta分析结果在剔除文献前后合并效应量未发生明显变化,Meta分析结果稳健。

3 讨论

3.1 Mini-CEX考核方式能够有效提高护士培训考核成绩

Meta分析结果显示,与对照组相比,试验组能够有效提升护士的理论成绩和操作成绩、技能考核合格率。Jasemi等[7]研究结果表明实施Mini-CEX考核方式有助于提高护士的临床技能,进而提升护士基础护理的质量;Furqan等[17]研究显示通过使用Mini-CEX考核方式可以提高护理学生的临床能力;这与本研究结果相一致。这可能是由于Mini-CEX能够通过模拟真实的环境,考核可以直接在病房或门诊进行,对提高护士的临床技能会更加有效。另外,Mini-CEX考核方式具有实时反馈和客观激励的性质,以便在反馈后护士能更好地了解优势和劣势,从而加强自身的学习,提高考核成绩。在护士规范化培训中引入Mini-CEX,弥补了传统考核未能对护士行为进行直接观察的缺陷[18]。因此,对于理论知识和临床实践之间存在较大差距的课程与技能操作,建议使用Mini-CEX进行考核。目前Mini-CEX评估较为广泛地应用于临床医师的技能培训与考察,但是经过大量研究可以得知Mini-CEX对护理专业学生及临床护士同样具有可适用性。

3.2 Mini-CEX考核方式能有效提高护士培训满意度

Mini-CEX考核方式能有效提高护士培训满意度,这与Motefakker等[1]的研究结果相符合。在我国,对临床护士培训考核效果的考核方式多数采取理论考试和护理技能操作考核,最常用的理论考试侧重于对知识体系的把握,忽视了对理论知识的理解程度和理论实践相结合的重要性;技能操作考核则侧重于考察临床操作技能的熟练度,仍无法评价护士在不同场景下应对及处置各种护理问题的综合能力。朱素琴[19]研究结果表明护士对Mini-CEX考核方式的满意度及技能考核合格率明显高于对照组;这可能是由于Mini-CEX考核方式能够根据考核教师的回馈建议,包括值得表扬的优点和需要再进行改进的缺点,最后共同形成改进方法。Mini-CEX考核方式在实施过程中实现了培训教师与护士的有效互动和沟通,最终达到提升护士自身综合素质及护理能力,提升了护士对培训考核的满意度,从而促进优质护理服务的开展。

3.3 Mini-CEX考核方式能提高护士核心能力

Mini-CEX考核方式的特色在于注重学员表现的核心技能,护士考核核心能力包括评判性思维和科研、临床护理、领导能力、人际关系伦理和法律实践、专业发展、教育咨询等7个方面。齐向秀等[13]研究显示,以Mini-CEX为考核方式的护士核心能力明显高于传统方式培训。由此提示以Mini-CEX为培训模式是可行性强且符合实际需求的,有利于提高规范化培训效果,提升护士临床实践能力。饶璐[20]研究结果表明Mini-CEX能提升护士的人文关怀意识,增强护士的同情心。Milner等[21]的研究显示通过护士来扮演病人、测评者角色的方式进行培训,并应用Mini-CEX对培训效果进行评量,提高了护士的沟通能力及团结合作能力;袁碧等[22]研究表明在自考本科毕业生临床护理技能考核中应用Mini-CEX,揭示了毕业生薄弱环节,促进了考生护理技能的自我提升。由此可见,Mini-CEX考核方式能够在护士实际操作中用直接观察的方式对护士进行考核,可以增强临床护士在工作中面对和预测临床事件的能力,并提高护士对特殊和意外情况的应对和处置能力。

3.4 Mini-CEX考核方式能够提高护士临床宣教能力

Mini-CEX有助于提升当代护士的职业素养并提高其护理质量从而能够为病人提供更加优质的护理服务。这种考核方式有助于改善护士与病人的互动,以提供更好的护理服务,并在考核临床技能的同时改善了护士与评估者的互动。Mini-CEX侧重于考核护士分析、解决问题的能力,不仅是注重临床知识掌握和实践操作能力,同样注重护士的沟通和人文关怀能力。临床护士在接受考核的过程中,通过小型模拟演练能够训练自身与病人的沟通交流能力,从而显著提高临床护士健康教育水平。另外,Mini-CEX不受时间和考核场所的限制,可以广泛应用于各临床科室,像急诊科、重症监护室及普通科室等;可以考核在不同场景下临床护士的应对和处置能力。柴翠萍等[23]研究结果表明,Mini-CEX能多次观察、评价护士的知识、技能、态度,从而能更准确地考核其临床综合能力,有利于全面了解其医患沟通技巧等医学人文综合素质,是一种灵活、有效的实训和考核方法。

3.5 研究的局限性及启示

本研究系统评价也存在局限:1)Meta分析是一种回顾性研究,属于文献二次分析方法,其研究结果会受到原始文献的影响;2)Mini-CEX考核方式对考核者的素质和专业要求比较高,在纳入研究的文献中未提及考核者水平。启示:1)目前在临床护士中运用Mini-CEX的研究多为单中心、小样本,今后应开展大样本、多中心的RCT来验证Mini-CEX对临床护士的干预效果,为临床应用提供可靠依据;2)有关Mini-CEX大部分研究的干预时间和随访时间都较短,今后研究可适当延长干预时间,以更好地评价Mini-CEX对临床护士培训考核的长期影响。

4 小结

Mini-CEX并非要取代现有的考核方法,而是要提供一个方便、有弹性且花费少又兼具有较高信度、效度的考核方式。Mini-CEX能有效提高护士培训各项考核成绩,同时增强护士内在核心竞争力。这说明未来对于临床护士的培养不应仅仅是机械的理论和操作技能的考核,而应采取情景模拟等多元化的考核和评价方式,注重考评结合,实现教学相长。