曲线仰卧位预防压力性损伤发生的Meta分析

陈 静,刘海微,胡 蓉

中南大学湘雅医院,湖南 410008

压力性损伤是对皮肤和下层组织的局部损伤,通常是在骨质突出部位,由于压力或压力与剪切力的结合而造成[1]。医院获得性压力损伤是一种常见的可预防疾病,发生率为4.7%～31.0%[2]。常见风险因素包括高龄、行动不便、精神状况改变、大小便失禁、因骨折住院、手术干预、食欲下降、肠内或肠外营养等[3]。压力性损伤是可以预防的,研究表明有很多干预措施,但是有不同的效果,干预措施有减压、专用床垫、骨突起敷料、监测设备、营养支持和使用皮肤保湿剂等[4]。改变体位是有效的干预措施。研究表明头高足底位(床头与地面夹角为10°),再将病人背部抬高20°(反向特伦特洛夫位),可防止骶尾部压力性损伤[5]。不同体位的着力点不同,降低病人的身体和支撑表面之间的界面压力是一种有效的临床干预措施,仰卧位时着力点主要是骶尾、足跟、枕部等,而曲线仰卧位是将传统直线型改为曲线型,使小腿肌肉部位的界面压力增高,而尾骶部、足跟部压力的界面压力峰值降低的体位。研究表明弯曲仰卧位增加了与支撑表面的整体接触面积,改善了舒适度,并增强了压力再分配[6]。目前有很多研究表明曲线仰卧位的效果,但是存在各着力点压力不一致,李岩等[7]研究表明实施直线型仰卧位后肩胛部和枕后部压力峰值无统计学意义,而张洁[8]研究表明枕部压强低于对照组,肩胛部压强不明显,而小腿压力高于对照组。故本研究拟探讨曲线仰卧位预防病人压力性损伤效果的Meta分析,为压力性损伤的预防提供建议。

1 资料与方法

1.1 检索策略

计算机检索中国生物医学文献数据库(CBM)、维普数据库(VIP)、万方数据库、中国知网(CNKI)、EMbase、PubMed、Web of Science、the Cochrance Library等关于曲线仰卧位对病人压力性损伤预防效果干预的随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)。检索时限为建库至2022年12月16日。中文检索采用主题词进行检索:曲线AND仰卧AND(压疮OR压力性损伤)。英文检索式为:curvilinear AND position AND pressure。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

1)研究类型:公开发表的RCT,语言为中文和英文。2)研究对象:年龄≥18岁,在医院住院或手术的病人。3)干预措施:试验组实施曲线仰卧位干预,对照组实施常规体位,干预时间无限。4)评价指标:压力性损伤或各压力性损伤分期发生率;压迫部位影响(骶尾、枕部、足部、小腿或肩胛等,单位为mmHg);Braden压力性损伤风险量表(包括感知能力、活动能力、移动能力、潮湿程度、营养摄取能力及摩擦力/剪切力)评分效果。

1.2.2 排除标准

1)重复发表的文献;2)计算有错误的文献;3)文中有数据缺失的文献;4)无法获得全文。

1.3 文献筛选和资料提取

由2名受过系统培训学习的研究者独立检索上述数据库,根据纳入和排除标准对文献标题和摘要进行独立初筛,若符合纳入标准,进一步阅读全文,如遇分歧,则通过讨论或研究小组集体讨论解决。2名研究者采用Cochrane证据提取工具,独立进行数据提取,包括作者、发表年份、地区、干预时间、病人类型、参与者年龄、样本量、干预措施、结果评价指标。

1.4 文献质量评价

由2名研究人员依据澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心的评价工具提供的偏倚风险评估工具[9]独立对纳入文献进行质量评价,RCT研究评价内容包括13个条目,每条标准均采用“是、否、不清楚、不适用”进行评价。文献质量分为 A、B、C共3个等级,A级为完全满足标准;B级为部分满足标准;C级为完全不满足标准。评价结果有分歧时,通过讨论得到解决。

1.5 统计学分析

采用RevMan 5.3统计软件进行Meta分析,首先通过χ2检验判断各研究间是否存在异质性,若P>0.1且I2<50%,则认为各研究间具有同质性,采用固定效应模型进行分析;若P<0.1且I2≥50%,采用亚组分析尽可能找出异质性的来源,如仍无法消除异质性,采用随机效应模型。数值型变量资料或连续性变量资料采用加权均方差(weight mean difference,WMD)为效果分析统计量,并计算95%置信区间(CI)。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索获得相关文献460篇,排除重复文献后,阅读标题和摘要初筛获得文献44篇,进一步阅读全文,最终纳入文献14篇[10-23]。文献检索及筛选流程见图 1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征及方法学质量评价

文献[10-23]共纳入2 338例病人,纳入文献的基本特征见表1。根据JBI循证卫生保健中心对RCT的质量评价标准对纳入文献进行严格的质量评价,纳入研究的方法学质量评价见表2。

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究的方法学质量评价

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 压力性损伤发生率

有13篇文献[10-15,17-23]报道了压力性损伤发生率,通过Meta分析表明合并结果无明显异质性(I2=0,P=0.99),故采用固定效应模型。合并结果显示曲线仰卧位对压力性损伤发生率影响差异有统计学意义[OR=0.14,95%CI(0.09,0.23),P<0.000 01],见图2。有10篇文献[10-12,14-15,17-18,20-22]报道了压力性损伤分期发生率,进行Meta分析表明合并结果无明显异质性(I2=0,P=1.00),故采用固定效应模型。合并结果显示曲线仰卧位对Ⅰ期压力性损伤发生率影响差异有统计学意义[OR=0.18,95%CI(0.10,0.33),P<0.000 01]。合并结果显示曲线仰卧位对Ⅱ期压力性损伤发生率影响差异有统计学意义[OR=0.23,95%CI(0.09,0.60),P=0.003]。合并结果显示曲线仰卧位对Ⅲ期压力性损伤发生率影响差异有统计学意义[OR=0.23,95%CI(0.06,0.92),P=0.04]。合并结果显示曲线仰卧位对Ⅳ期压力性损伤发生率影响差异无统计学意义[OR=0.33,95%CI(0.01,8.21),P=0.50],见图3。

图2 两组压力性损伤发生率比较的Meta分析森林图

图3 曲线仰卧位对病人压力性损伤分期发生率影响的Meta分析森林图

2.3.2 压迫部位压力

有7篇文献[10-12,15-16,20,22]报道了压力性损伤压迫部位的影响,由2篇文献[10,22]压迫部位的结果用图表示,无法合并数据,故只纳入了5篇文献[11-12,15-16,20]。通过Meta分析表明合并结果异质性较大,故采用随机效应模型。合并结果显示曲线仰卧位可降低骶尾部压迫部位压力,差异有统计学意义[WMD=-2.89,95%CI(-3.83,-1.96),P<0.000 01]。合并结果显示曲线仰卧位可降低枕部压迫部位压力,差异有统计学意义[WMD=-2.13,95%CI(-3.78,-0.49),P=0.01]。合并结果显示曲线仰卧位可增加小腿部压迫部位压力,差异有统计学意义[WMD=3.44,95%CI(0.95,5.93),P=0.007]。合并结果显示曲线仰卧位可降低肩胛部压迫部位压力,差异无统计学意义[WMD=-0.17,95%CI(-1.10,0.76),P=0.72]。合并结果显示曲线仰卧位可降低足跟部压迫部位压力,差异有统计学意义[WMD=-11.02,95%CI(-16.42,-5.63),P<0.000 1]。见图4。对小腿部进行敏感度分析,发现去除文献[20]后I2=0,P<0.000 01,异质性显著降低,分析该文献纳入研究对象为肝脏外科、胆胰外科、神经外科和口腔科手术病人,而相关其他文献纳入研究对象为骨科病人,因此,纳入的研究对象不同可能是存在异质性的原因。

图4 曲线仰卧位对病人压迫压力部位影响的Meta分析森林图

2.3.3 Braden 压力性损伤风险量表评分

有3篇文献[12,21,23]报道了Braden压力性损伤风险量表各分量表的评分效果,通过Meta分析表明合并结果异质性较大,故采用随机效应模型。合并结果显示两组感知能力评分差异无统计学意义[WMD=0.28,95%CI(-0.20,0.77),P=0.25];合并结果显示两组潮湿程度评分差异有统计学意义[WMD=0.39,95%CI(0.21,0.56),P<0.000 1];合并结果显示两组活动能力评分差异有统计学意义[WMD=0.45,95%CI(0.04,0.86),P=0.03];合并结果显示两组移动能力评分影响差异有统计学意义[WMD=0.55,95%CI(0.42,0.67),P<0.000 01];合并结果显示两组营养摄取能力评分差异有统计学意义[WMD=0.44,95%CI(0.09,0.79),P=0.01];合并结果显示两组摩擦/剪切力评分差异有统计学意义[WMD=0.53,95%CI(0.40,0.66),P<0.000 01],见图5。进行敏感度分析,去除文献后[12],发现营养摄取能力、摩擦/剪切力评分异质性低于50%,分析发现该文献研究时间为2年,而其他文献研究时间低于2年,因此,干预时间的不同可能是引起异质性的原因。

图5 曲线仰卧位对Braden评分影响的Meta分析森林图

2.3.4 发表偏倚

对压力性损伤发生率绘制漏斗图,发现各研究均在漏斗图内,但是不对称,可能存在发表偏倚,见图6。

图6 压力性损伤发生率发表偏倚分析漏斗图

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量

本研究共纳入14篇文章[10-23],经过质量评价后总体质量中等,全部为B级。有7篇提及采用随机数字表进行分组[12-13,15,17-18,21-22],按照抽签法分组有1篇[11],硬币法进行分组1篇[16],有1篇根据不同时间入院进行分组[14],有2篇按照入院顺序进行分组[19,23],有2篇只提及随机[10,20]。只有1篇提及失访率[22],有一篇研究[22]提及由一名不参与招募或干预的独立研究人员进行实施分组,有一篇[22]提及由于手术体位方法的原因,未对受试者设盲,可能存在测量偏倚,希望相关研究在测量者盲法上交代明确。本研究通过漏斗图分析发现所有研究都在漏斗图内,但是存在左右不对称的情况,可能存在发表偏倚。

3.2 曲线仰卧体位的优势

本研究表明曲线仰卧位存在一定优势,不仅适用于手术室,也适合于普通病房等,能够降低压力性损伤发生率,降低受压点压力和改善压力性损伤风险评估结果。曲线仰卧位将压力点转移至小腿部,而小腿部肌肉丰富,能够很好地应对压力的作用。曲线仰卧位可设置为床背板调高15°～30°,床头低角高15°～20°,腿部垫凝胶垫等降低10°～20°,手臂外展应≤90°,使远端关节高于近端关节[11-12,14,16-18,21];也可将手术台的头、背、座板升高约10°,腿板降低约10°[10,21];也可将手术床整体呈头低足高位,抬高床头,颈部放软枕等[23];也可将床与水平面成9°,床头背面升高8°,颈部放软枕,肩关节伸直90°或以下,将头向后抬高9°等[13],最主要的是保持人体正常生理弯曲,调整床各节段的角度,增大受力面积,减少局部压强。

调整曲线仰卧位后进行客观和主观评估,观察病人血压、心率的变化,排除无法耐受该体位的情况,及时沟通和反馈,提高舒适度。如果是在手术室应在麻醉前摆放,以不影响手术操作为前提。应用约束带时应松紧度合适。研究表明脚跟不垫软垫会增加骶骨压力损伤的风险[24],而曲线仰卧位通过调节床各关节的角度,减少了垫子的使用,降低了医院的使用成本。测量受压部位仪器包括压力感应垫,每个感应点能够感受到各个受压接触面的压力值,建议使用相关设备监测压力情况,并及时进行干预。还可改善床的构造,侯喜红[25]设计多功能护理床改变了仰卧姿势,实现不同的人体压力分布,能够计算出人体易发压力性损伤的各部位的最大压力、平均压力、接触面积、最大压力梯度和平均压梯度,可使臀髋部、头部和肩胛部的压力分布也更加均匀。老年病人各器官处于退化阶段,其感知能力减退,再加上慢性病合并症的增加等,会增加压力性损伤的风险,这类人群是重点人群之一。本研究表明曲线仰卧位时仍存在压力性损伤病例,建议仰卧位时也可使用气垫床,研究表明气垫床的压力范围在20.23～29.40 mmHg时,人体骶尾部所受的压力最低[26]。可实施综合护理措施降低压力性损伤风险。研究表明成立压力性损伤预警管理小组,由护士长、质控小组成员、责任护士组成,并制定科室压力性损伤监控流程,严格进行交接班,根据病人情况制定营养计划,严密监测易受压部位皮肤温度、颜色等,还要保持床单干燥,及时更换衣物、床单、被罩等[27]。

3.3 不足与展望

首先,本研究只检索了中英文数据库。其次,本研究纳入研究对象为住院、手术或术后病人,且科室不一致(骨科、耳鼻喉科或口腔科等),未对纳入研究对象进行分层分析,希望今后研究者对同一类病人进行分析。本研究只探讨曲线仰卧位对成年病人的影响,而患儿的相关研究很少。由于纳入文献有限,评价指标无法进行合并,希望今后研究者探索更多指标。

4 小结

本研究通过对曲线仰卧位对病人压力性损伤影响的Meta分析发现,可降低总体压力性损伤发生率,且降低Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期压力性损伤发生率,但是无法确定Ⅳ期压力性损伤发生率的效果;能有效降低骶尾部压力、枕部压力和足跟部压力,增加小腿部压力,但是无法确定对肩胛部压力的影响。根据Braden压力性损伤风险量表评分效果分析发现曲线仰卧位可提高潮湿程度评分、活动能力评分、移动能力评分、营养摄取能力评分、摩擦/剪切力评分,但是无法确定感知能力评分的影响。敏感度分析发现纳入研究对象和干预时间不同异质性存在差异,但纳入研究有效,还需进行大样本研究。